DISKUSE
Tato retrospektivní studie ukázala variabilní vzorce objednávání a výtěžnost tří typů testů na legionellu během 46měsíčního období studie. Test UAG, který byl objednáván dvakrát častěji než PCR a kultivace, měl nejvyšší míru pozitivity (2,7 %) a nejnižší náklady na diagnostiku jednoho případu (úhrada Medicare 16,32 USD × 14 539 testů/336 jedinečných pozitivních případů = 706,18 USD). To byla mnohem vyšší míra pozitivity testu UAG, než jaká byla uvedena v kanadské studii z let 1998 až 2000, kde činila 0,6 %, přičemž náklady (pouze na materiál a spotřební materiál) na diagnostiku jednoho případu pomocí testu UAG byly přibližně 5 770 USD (30 USD × 1 154 testů/6 jedinečných pozitivních případů) (13).
Uváděná citlivost testu UAG na legionářskou nemoc způsobenou Lp1 je 70 až 90 % (8, 14). Citlivost testu UAG v této studii byla vyšší (96 %), ale skutečná klinická účinnost závisí na kontextu testování. Byla zaznamenána různá citlivost testu UAG pro infekce spojené s cestováním, komunitní a nozokomiální infekce (93,7 %, 86,5 % a 44,2 %) (15). V našem souboru komunitních pneumonií byl test UAG pozitivní u všech prokázaných, pravděpodobných a možných legionelových infekcí s výjimkou jednoho případu. L. pneumophila v tomto případě mohla být jiná séroskupina než 1, protože kultivace a PCR byly pozitivní a uváděná citlivost testu UAG pro jiné séroskupiny než Lp1 je nízká (méně než 50 %) (1, 15).
Přestože je test UAG vhodný a specifický, doporučuje se kultivace k zajištění detekce jiných séroskupin než Lp1 a jiných druhů než L. pneumophila (2), jakož i duálních infekcí legionelami (16). V současné studii nebyla užitečnost tohoto přístupu potvrzena, protože ze 7 243 provedených kultur nebyly izolovány žádné jiné druhy než L. pneumophila. Je obtížné určit, zda se jednalo o izoláty legionel, které byly kultivačně vynechány z důvodu technických problémů, nebo zda v této kohortě pacientů jednoduše chyběly jiné druhy než pneumofily způsobující onemocnění. Legionella feeleii byla získána z bronchoalveolární laváže pacienta po transplantaci kostní dřeně s plicními infiltráty 1 rok po tomto studijním období, ale infekční lékař pečující o pacienta dospěl k závěru, že izolát není klinicky významný. Od roku 1984 bylo zaznamenáno 14 zpráv o L. feeleii jako etiologickém agens pneumonie (17).
Kultivace prokázala nejnižší citlivost ze všech tří metod porovnávaných v naší studii a nepřispěla žádnými jedinečnými výsledky, které by již neposkytly testy UAG nebo PCR (tj. 14 z 15 pozitivních výsledků kultivace mělo nařízené PCR a/nebo UAG, které byly rovněž pozitivní). Na základě úhrady Medicare ve výši 9,02 USD činily náklady na získání každé pozitivní kultivace 4 355 USD. Citlivost kultivace v této studii (50 % až 61 %) se blíží středu rozmezí 20 % až 80 %, které uvádějí jiní (18).
Mezi nevýhody kultivace patří technická náročnost s požadavkem na selektivní agary a předběžnou úpravu (teplo nebo kyselina) a pomalá doba zpracování. Je nutné pečlivé zkoumání destiček pomocí pitevního mikroskopu. Selektivní BCYE mohou inhibovat výtěžnost Legionella micdadei nebo jiných druhů v důsledku antimikrobiálních látek v médiu, zatímco neselektivní BCYE mohou být prorostlé bakteriemi, které mohou Legionellu zastínit (1). Inokulace respiračních vzorků do neselektivního BCYE až po 5minutovém ošetření kyselinou mohla v této studii snížit výtěžnost legionel. Alternativní přístupy ke kultivaci zahrnují inokulaci selektivních a neselektivních BCYE médií, plátování vzorků před a po ošetření kyselinou, provedení ošetření kyselinou pouze v případě, že selektivní a neselektivní BCYE desky jsou po noční inkubaci prorostlé jinými bakteriemi než Legionella, a trávení kyselinou po kratší dobu (např. 4 min) (1).
Detekce Legionelly pomocí PCR poskytuje rychlejší dobu obratu a vyšší citlivost než kultivace, ale s nejvyššími náklady. Při úhradě ze systému Medicare ve výši 47,76 USD činily náklady na pozitivní případ 12 540 USD (338 571/27 USD). V současné době nejsou ve Spojených státech k dispozici žádné testy PCR na legionellu schválené FDA. Test mip PCR použitý v této studii byl v dříve publikovaném hodnocení provedeném na našem pracovišti 100% citlivý a 100% specifický pro L. pneumophila, včetně izolátů neseroskupiny 1 (12). Stejnou 100% citlivost uvádějí dvě studie (19, 20) se specificitou 93 % a 100 % pro PCR na Legionella spp. prováděnou na vzorcích bronchoalveolární laváže. Bylo však pozorováno, že kultivace má lepší výsledky než PCR na tkáni (20). Retrospektivní studie provedená v Nizozemsku uvádí 92% senzitivitu a 98% specificitu pro PCR zaměřenou na gen mip (21).
V současné studii byla zjištěna dobrá korelace mezi testem UAG a PCR. Bylo zaznamenáno sedm případů pravděpodobné nebo možné infekce legionelou, kdy byl test UAG pozitivní, zatímco kultivace a/nebo PCR byly negativní. Tento rozpor mezi výsledky může být způsoben rozdílem v typech vzorků, protože nedostatečný vzorek z dýchacích cest by vedl k negativním výsledkům kultivace a PCR. Bohužel u dvou případů s pozitivním výsledkem PCR a negativním výsledkem kultivace nebyly k dispozici záznamy o pacientovi (antigen nebyl proveden).
Při zvážení všech 32 případů, u nichž byly k dispozici klinické údaje, vedlo diagnostické testování legionelly v 72 % případů ke změně léčby z víceúčelových širokospektrých antibiotik na jednoúčelovou, což snížilo možné nežádoucí účinky, snížilo náklady a minimalizovalo selekci organismů rezistentních vůči antibiotikům. Ačkoli test UAG může zůstat pozitivní až rok po léčbě, existují zprávy o tom, že PCR je brzy po zahájení léčby negativní (22, 23), což je užitečné, pokud je význam pozitivního výsledku antigenu nejasný (viz druhý pacient v tabulce S1 v doplňkovém materiálu).
Ačkoli bylo během 46měsíčního období studie objednáno velké množství testů, pouze u malé části pacientů byly provedeny dvě nebo více testovacích metod, u nichž byl alespoň jeden výsledek testu pozitivní. Bylo 304 pozitivních výsledků testů UAG, u kterých nebyla provedena kultivace a PCR, a proto nebylo provedeno srovnání mezi jednotlivými testy. Převaha testů UAG odráží současné praktické pokyny Americké společnosti pro infekční nemoci (IDSA) pro komunitní pneumonie, které doporučují testování antigenů jako primární diagnostický test u pacientů s rizikovými faktory pro legionellu (8). Dodržování pokynů IDSA pro následnou kultivaci pozitivních testů UAG však bylo v této studii nízké.
Dalším omezením této studie bylo, že většina vzorků pocházela od pacientů z Ohia a všechny vzorky byly ze Spojených států. Teoreticky by kultivace mohla vykazovat větší užitečnost v jiných geografických oblastech, kde je prevalence Lp1 nižší. Nicméně na Novém Zélandu, kde L. longbeachae představuje 85 % Legionella spp. způsobujících pneumonii, pouze 46 % vzorků pozitivních pomocí testu NAAT/probe optimalizovaného pro L. longbeachae poskytlo izoláty pomocí kultivace (24).
Naše závěry ilustrují obtížnost hodnocení užitečnosti diagnostických testů pro onemocnění s nízkou prevalencí. Test UAG byl nejčastěji používaným testem s nejvyšší citlivostí a nejnižšími náklady, ale jeho výkonnost lze dále zlepšit pokrytím více séroskupin a druhů legionel (25). Ačkoli se kultivace doporučuje pro detekci kmenů, které by byly přehlédnuty Lp1-specifickým antigenem a L. pneumophila PCR, je technicky náročná s nízkou citlivostí. PCR byla citlivější než kultivace, ale byla pětkrát nákladnější. K nahrazení kultivace jsou zapotřebí NAAT s povolením FDA zaměřené na všechny Legionella spp. (samostatně nebo jako součást multiplexních testů na jiné respirační patogeny). Současný trend rostoucí konsolidace laboratoří se zpožděním při zpracování vzorků může ještě více ztížit záchyt legionel pomocí kultivace. Ačkoli epidemiologická šetření jsou rozšířena o získávání klinických a environmentálních izolátů pro typizaci kmene, celogenomové sekvenování může v blízké budoucnosti nahradit techniky založené na kultivaci
.
