Vzduchová embolie
Synonyma
Žilní vzduchová embolie, Arteriální vzduchová embolie
Příbuzný stav
Vaskulární vzduchová embolie
Popis problému
Definice
Vzduchová embolie je vniknutí vzduchu do žilního nebo arteriálního oběhu. Může být komplikací žilní nebo arteriální katetrizace, komplikací chirurgického zákroku nebo sekundárním úrazem.
Klinické příznaky
Hypoxie
Tachykardie
Hypotenze
Změna duševního stavu
Srdeční zástava
Prevence:
Řízení v naléhavých případech
Poskytněte 100% doplňkový kyslík.
Zvažte polohování pacienta do levého laterálního dekubitu a mírně Trendelenburgovy polohy, abyste se pokusili přesunout vzduch směrem k hrotu pravé komory a umožnili jeho rozptýlení v čase.
Jsou-li přítomny neurologické příznaky, zvažte po konzultaci s hyperbarickým specialistou převoz pacienta do zařízení s možností hyperbarického kyslíku.
Je-li již zaveden centrální katétr, můžete zvážit pokus o aspiraci vzduchu z pravé síně.
Diagnostika
Právě klinický scénář:
Klinické příznaky, včetně dušnosti, kašle, hypotenze, kardiovaskulárního kolapsu, změny mentálního stavu, záchvatu nebo fokálního neurologického deficitu, se rozvíjejí rychle nebo bezprostředně po chirurgickém nebo cévním výkonu.
Transtorakální echokardiogram: může zobrazit vzduch; odhalit napětí v pravém srdci, diagnostikovat patentní foramen ovale (které pacienty vystavuje zvýšenému riziku mozkové vzduchové embolie)
V OR: prekordiální dopplerovský ultrazvuk
Nekontrastní CT hrudníku může odhalit PTX nebo podkožní emfyzém.
Vzácně může být na RTG hrudníku vidět vzduch v centrálních cévách, pokud je objem vzduchu dostatečně velký a centrálně umístěný.
EKG (nespecifické): ST elevace, tachyarytmie
CT hlavy: Při neurologickém deficitu
Přítomnost akutní hypoxie, tachykardie a/nebo hypotenze v příslušném klinickém scénáři je pro vzduchovou embolii znepokojující. K tomu může dojít při zavádění nebo odstraňování centrálního žilního katétru, zejména když pacient inspiruje. Riziku mohou pacienta vystavit i jiné chirurgické zákroky, při nichž je více cév vystaveno působení vzduchu. Může se vyskytnout také při neurochirurgických operacích (zejména pokud je pacient umístěn ve vzpřímené poloze) a operace se provádí dostatečně vysoko nad srdcem, takže centrální žilní tlak není dostatečně vysoký, aby zabránil vniknutí vzduchu do cévního řečiště. Císařský řez bývá také zákrokem s vyšším rizikem. A konečně u laparoskopických zákroků, které zahrnují vpravení vzduchu do tělní dutiny, také hrozí riziko vzniku vzduchové embolie.
Specifická léčba
Podávejte 100% doplňkový kyslík.
Polohujte pacienta tak, abyste zabránili obstrukci pravé komory (levý laterální dekubitus a Trendelenburg).
Je-li pacient stabilní pro převoz a jsou přítomny neurologické projevy, zvažte léčbu hyperbarickým kyslíkem.
Podpořte hemodynamiku. Pokud je pacient v šoku souvisejícím se vzduchovou embolií, je to pravděpodobně v důsledku selhání pravého srdce. Podle toho by měly být zvoleny kompresory (dobutamin atd.). Pokud dojde k zástavě srdce, může KPR usnadnit přesun obstrukční vzduchové bubliny.
Při arteriální vzduchové embolii během srdeční katetrizace je hlavní obavou, že vzduchová bublina bude putovat koronární tepnou, uvízne a způsobí distální ischemii. Léčbou volby v těchto případech je průběžné proplachování koronární tepny fyziologickým roztokem a snaha vyplavit vzduchovou bublinu. Srdeční ischemie a komorová fibrilace mohou být vzácnými komplikacemi, pokud nejsou urgentně léčeny.
Sledování onemocnění, následné sledování a likvidace
V naprosté většině případů žilní vzduchová embolie spontánně odezní. Dočasná podpůrná opatření, jako je doplňkový kyslík a polohování pacienta, umožňují, aby se vzduch rozptýlil a nezpůsobil trvalé poškození.
Arteriální vzduchová embolie může způsobit ischemii myokardu, cévní mozkovou příhodu nebo distální ischemii končetin a/nebo orgánů v závislosti na tom, která céva je postižena. V těchto vzácných případech je třeba stanovit dlouhodobé sledování podle postižené strany.
Vzduchová embolie, která má hemodynamický význam, se vyskytuje vzácně. Pokud příznaky tachykardie, hypotenze a hypoxie neodezní během několika minut až hodiny nebo pokud není jednoznačný průkaz vzduchu na echo nebo radiologickém zobrazení, mělo by být provedeno další vyšetření s cílem pátrat po jiných příčinách hemodynamické nestability.
Pacienti by měli být pečlivě sledováni, ale neexistuje shoda v tom, jak dlouho by měl být pacient po příhodě sledován, jakmile příznaky odezní. Hyperbarickou léčbu lze několikrát opakovat a ukončit ji až poté, co není pozorováno další klinické zlepšení.
Patofyziologie
Vzduchová embolie může způsobit obstrukci malých nebo velkých cév a rozsah poškození souvisí s množstvím vzduchu a s tím, jak rychle se vzduch do cévy dostane. Může dojít k ohrožení života, pokud je vzduchová bublina dostatečně velká na to, aby zablokovala průtok krve na pravé straně srdce. Často se však může jednat o subklinickou příhodu bez významného poškození, protože plíce jsou schopny vzduchovou bublinu odfiltrovat. Pokud je přítomno patentní foramen ovale, může to vést k vniknutí žilní embolie do arteriálního oběhu s potenciálem přerušit průtok krve mozkem, což může mít za následek příznaky podobné CVA.
Kromě obstrukce cév může vzduchová embolie způsobit poškození endoteliálních buněk, které tvoří stěny cév. Toto poškození může mít za následek uvolnění cytokinů, které zvyšují kapilární děravost jak systémově, tak v plicích. První může vyústit v SIRS a druhé v plicní edém.
Epidemiologie
Vzniká zejména u pacientů podstupujících lékařské nebo chirurgické zákroky, zejména v sedě (neurochirurgické) nebo tam, kde je cévní systém vystaven vzduchu nebo se s ním manipuluje nebo vyžaduje insuflaci vzduchu (laparoskopické zákroky). Zvýšený výskyt je rovněž hlášen u porodů císařským řezem a operací krku a kyčlí. Mnohem méně často je hlášena u zákroků, jako je perkutánní biopsie hrudníku, ERCP, kardiochirurgie nebo u lumbálních punkcí.
Prognóza
Prognóza u vzduchové embolie do značné míry závisí na rychlosti a objemu vzduchu vneseného do oběhu a na základních komorbiditách pacienta. Celková mortalita se pohybuje v rozmezí 50-80 %.
Zvláštní upozornění pro ošetřovatelské a příbuzné zdravotnické pracovníky.
N/A
Jaké jsou důkazy?
Mirski, M.A.. „Diagnostika a léčba cévní vzduchové embolie“. Anesthesiology. vol. 106. 2007. s. 164-77.
Vann, R.D.. „Decompression sickness“ (Dekompresní nemoc). Lancet. sv. 377. 2010. s. 153-64.
Kapoor, T.. „Vzduchová embolie jako příčina syndromu systémové zánětlivé odpovědi: A case report“. Critical Care. vol. 7. 2003. pp. R98-100.
Wu, C.C.. „Komplikace perkutánní jehlové biopsie hrudníku pod CT kontrolou: Prevence a léčba“. AJR. vol. 196. 2011. str. W678-82.
Gibson, A.J., Davis, F.M.. „Hyperbarický kyslík v léčbě cévních mozkových příhod po kardiochirurgických výkonech – série případů a přehled literatury“. Anesth Intensive Care. vol. 38. 2010. s. 175-84.
