Abstrakt
Otravu thaliem je v klinické praxi velmi obtížné diagnostikovat, protože se jedná o velmi vzácné onemocnění a jeho klinické projevy jsou velmi komplikované. V této studii jsme se zabývali případem 53letého muže, který byl hospitalizován pro přetrvávající bodavé bolesti v oblasti břicha a dolních končetin po dobu 20 dnů. Fyzikální vyšetření odhalilo difuzní alopecii vlasové části hlavy. Konečná diagnóza otravy thaliem byla potvrzena na základě vysokých hladin thalia v krvi a moči. Pacientka byla vyléčena perorálním podáním pruské modři v kombinaci s hemoperfuzí a kontinuální veno-venózní hemofiltrací.
1. Úvod
Bezbarvé thallium bez zápachu a chuti je často uváděno jako nefér a nelegálně používané, a to pro svou pomalou přítomnost a schopnost vyvolat širokou škálu příznaků. Časné příznaky otravy obvykle začínají bolestí bez zjevných příčin, která může být snadno zaměněna za jiné nemoci a stavy . S otravou thaliem se na pohotovostních odděleních setkáváme jen zřídka. K nadměrné expozici thalliu může dojít mnoha způsoby, například při údržbě a čištění potrubí a kouřovodů v hutích a při předávkování drogami, jako je kokain a heroin. Byly zaznamenány i kriminální a neúmyslné případy otravy thaliem, z nichž některé vedly k úmrtí . V letech 1995 až 2005 zaznamenala Americká asociace center pro kontrolu otrav 830 případů expozice lidí thaliem a v letech 1995 až 2009 bylo zahrnuto jedno úmrtí. Vzhledem k nízké četnosti výskytu a nespecifickým klinickým projevům otravy thaliem v diagnostické praxi lékaři toto onemocnění téměř nezohledňovali . V této studii byl 53letý muž s otravou thaliem několikrát chybně diagnostikován, než byl úspěšně vyléčen. V následujících 6 měsících sledování nebyla přítomna žádná opakovaná otrava ani žádné následky. V neposlední řadě tento případ demonstruje celý proces vypadávání vlasů po otravě thaliem.
2. Kazuistika
Třiapadesátiletý muž byl lokálně hospitalizován pro přetrvávající bolesti v oblasti břicha a dolních končetin po dobu téměř 20 dnů. Na naši kliniku byl odeslán z důvodu akutního a závažného vypadávání vlasů, které se objevovalo po dobu 10 dnů. Podle vlastní anamnézy byl v minulosti zdravý a neužíval žádné léky. Popřel také možnost náhodné otravy. Fyzikální vyšetření odhalilo difuzní alopecii vlasové části hlavy (obr. 1). Jeho jaterní funkce byly poškozené (ALT 154,8u/l a AST 49,2 u/l), ale hladiny rtuti v moči, arsenu ve vlasech a olova v krvi byly v normě. O týden později došlo k úplné ztrátě vlasů na hlavě (obrázek 2). Postupně nás napadla diagnóza otravy thaliem, kterou nakonec potvrdily zvýšené hladiny iontů thalia v moči (4677,0 μg/l, normální rozmezí 5 μg/l) a krvi (312,1 μg/l, normální rozmezí 0 μg/l). Proto bylo provedeno deset cyklů hemoperfuze a hemodialýzy, z nichž každý trval 5 až 6 hodin denně. Při provádění hemoperfuze a hemodialýzy se hladiny thalia v krvi a moči snižovaly. Po hemoperfuzi a hemodialýze došlo ke zlepšení neurologických projevů a parametrů jaterních funkcí. Současně mu byla podávána pruská modř 2,64 g (0,33 g 8), Q6h, forsírovaná diuréza a 20 mmol chloridu draselného dvakrát denně a intravenózně B komplex. Bolesti pomalu ustupovaly a růst vlasů začal o 10 dní později a byl dokončen během 6měsíčního sledování (obr. 3). Příčina otravy zůstává i přes vyšetřování vedené policejními orgány neznámá.
3. Diskuse
Thallium je stříbrný bílý těžký kov, který poprvé objevil William Crookes . V minulosti se thallium používalo jako léčebný prostředek k léčbě syfilidy, kapavky, tuberkulózy a pásového oparu a používalo se také jako depilační prostředek proti nadměrnému ochlupení. Úmrtnost při akutní otravě thaliem je asi 6 až 15 %. Hlavní příčinou smrti je respirační selhání. Mezitím má asi 33 % až 50 % pacientů, kteří přežili, následky, jako jsou onemocnění nervového systému a poruchy zraku .
Hlavní toxikologický účinek thalia je následující: (1) může interferovat s řadou enzymů, jejichž aktivace závisí na funkci draslíku. Například pyruvátkinázu, enzym, který může ovlivnit metabolismus glukózy. Kromě toho se předpokládá, že thallium má desetkrát vyšší afinitu k sodno-draselné ATPáze ve srovnání s draslíkem, čímž přerušuje její vazebnou aktivitu . (2) Zdá se, že thallium se také váže na sulfhydrylové skupiny nacházející se na mitochondriální membráně, a tím narušuje její normální funkce. To ilustruje akutní vypadávání vlasů, které mohlo být způsobeno schopností thalia vázat se na cysteinové sulfhydrylové skupiny nacházející se ve vlasech. Kromě toho se thallium váže na glutathion, což inhibuje jeho aktivaci a neschopnost metabolizovat těžké kovy, což způsobuje jejich nadměrnou akumulaci v těle . (3) Thallium by mohlo změnit vlastnosti buněčné membrány liposomu, což ovlivňuje související enzymovou aktivitu a přenášení materiálu . Mezi hlavní klinické projevy otravy thaliem patří gastrointestinální reakce a mnohočetná periferní neuropatie. Vyznačuje se také vypadáváním vlasů , k němuž obvykle dochází během 2 až 3 týdnů po otravě . V průběhu šestiměsíčního sledování se v našem případě projevil celý proces změny vlasů po otravě thaliem. Rychlá diagnostika otravy thaliem je obtížná. Například u pacienta v naší studii bylo možné správně diagnostikovat otravu až měsíc po otravě. Dosud diagnostika otravy thaliem závisí především na anamnéze kontaktní otravy pacienta a na laboratorních výsledcích thalia v krvi nebo moči. Vzhledem k tomu, že oběti mají obvykle velmi omezené povědomí o konzumaci nebo expozici otravné látce, jsou pro diagnózu nezbytné charakteristické příznaky otravy thaliem . Stejně jako v této studii dosud netušíme, jakým způsobem byl pacient otráven. Nakonec jsme stanovili diagnózu akutní otravy thaliem s odkazem na hladinu thalia v krvi (>100ug/L) a moči (>200ug/L) .
V minulosti stále nebylo známo specifické antidotum proti otravě thaliem, což se změnilo v roce 2003 a americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil pruskou modř jako slibný kandidát na antidotum. V současné době se doporučuje, aby se při léčbě pruskou modří podávalo perorálně 250 mg/(kg – d) 4krát denně. Léčivo by mělo být rozpuštěno v 15% nebo 20% manitolu (50 ml). Ačkoli pruská modř i aktivní uhlí absorbují thallium, zdá se, že pruská modř má absorpční převahu. Kromě toho, protože má mnohem lepší bezpečnostní profil než ostatní navrhované terapie, měla by být pruská modř považována za prioritní lék při zvládání akutní otravy thaliem . Současně může pacient užívat perorálně síran hořečnatý na podporu vylučování thalia . Ke zvýšení renální clearance thalia byla dříve doporučována forsírovaná diuréza se zátěží draslíkem . Vzhledem k malé velikosti molekuly a nízké vazebné afinitě k bílkovinám se předpokládá, že thallium je dialyzovatelné. Proto by se při masivní toxicitě měla včas provést hemoperfuze a hemodialýza . V naší studii došlo u pacienta po deseti cyklech hemoperfuze a hemodialýzy k výraznému klinickému zlepšení neurologických projevů a parametrů jaterních funkcí, což bylo v souladu s výsledky zjištěnými ve výzkumech Misry a Lu. To naznačuje, že jak hemoperfuze, tak hemodialýza mohou hrát účinnou roli při eliminaci thalia.
V posledních letech byl v Číně hlášen rostoucí počet případů otravy thaliem; jedním z důležitých důvodů může být, že dohled nad prodejem, používáním a nakládáním se solí obsahující thalium nevzbudil u naší vlády velkou pozornost. Po analýze studií v Číně jsme zjistili, že zdroje thalia ve značném počtu případů otravy thaliem pocházely z online nákupů sloučeniny thalia. Proto jsme se domnívali, že je naléhavé, aby vláda omezila výskyt thalia na trhu a předešla tak trestné činnosti spojené s thaliem.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo k žádnému konfliktu zájmů.
.
