Hvad er EDI 835-transaktionssættet?
Det elektroniske transaktionssæt og format for EDI 835-transaktioner for betaling og advisering for sundhedsydelser er blevet specificeret af HIPAA 5010-standarderne for elektronisk udveksling af oplysninger om betaling og ydelser i forbindelse med sundhedsydelser. Sundhedsforsikringsordninger bruger EDI 835 til at foretage betalinger til sundhedsudbydere og/eller give forklaringer på ydelser (EOB’er).
Når en EDI 837 Healthcare Claim indsendes af en udbyder af sundhedsydelser, bruger sundhedsforsikringen 835 til at specificere betalingen for den pågældende fordring. Hvilke udgifter der blev betalt, afvist eller justeret; tilstedeværelsen af en selvrisiko, medforsikring, egenbetaling osv.; bundling eller opdeling af krav eller poster; hvordan betalingen blev foretaget (f.eks. clearinghouse). Sundhedsudbydere bruger 835 til at spore, hvilke betalinger der blev modtaget for de ydelser, de har leveret og faktureret.
OBS: Der kan foretages flere 835-transaktioner som svar på en 837. Omvendt kan der gives ét 835-svar på flere 837-sendelser. Det er derfor bedst ikke at forvente, at en enkelt 835-samtale passer en-til-en med en enkelt 837-samtale som en selvfølge.
Den EDI 835 W1 transaktionssæt kan bruges til at foretage en betaling, sende en EOB-remittance advice (Explanation of Benefits), eller foretage en betaling og sende en EOB-remittance advice. Disse transaktioner kan foretages fra et sygeforsikringsselskab til en sundhedsudbyder enten direkte eller via en finansiel institution. Remitteringsfiler bruges af praksis, faciliteter og faktureringsfirmaer til automatisk at bogføre betalinger af erstatningskrav i deres systemer.
Læs om den hurtige integration af EDI-transaktioner i vores X12 EDI Case Studies.
