Aborter senere i graviditeten

Nøglepunkter

• Aborter ved eller efter 21 uger er ualmindelige og udgør 1 % af alle aborter i USA. Typisk koster disse procedurer et godt stykke over 1.000 dollars, eksklusive udgifter til rejse og tabt arbejdsfortjeneste. De kræver normalt behandling over flere dage og udføres kun af en delmængde af alle abortudbydere.
• Rejsagerne til, at personer søger abort senere i graviditeten, omfatter medicinske bekymringer som f.eks. fosteranomalier eller fare for moderens liv, samt barrierer for behandling, der forårsager forsinkelser i forbindelse med at få en abort.
• Roe v. Wade gjorde begrebet levedygtighed afgørende for reguleringen af abort, især når det drejer sig om aborter senere i graviditeten. Levedygtighed er ikke fastsat på et bestemt tidspunkt i graviditeten, men derimod spiller flere faktorer ind i bestemmelsen af levedygtighed, herunder gestationsalder, fosterets vægt og køn samt tilgængelige medicinske indgreb.
• Mange stater har vedtaget en række love, der begrænser adgangen til aborter senere i graviditeten, enten ved at sætte grænser for svangerskabsalder for abort og/eller ved at forbyde klinikere at udføre visse procedurer.

Indledning

Afbrydelser, der finder sted ved eller efter 21 ugers svangerskabsalder, er sjældne. De er ofte vanskelige at opnå, da de typisk er dyre, tidskrævende og kun udføres af en lille delmængde af abortudbydere. Alligevel får disse aborter uforholdsmæssigt meget opmærksomhed i nyhederne, politikken og lovgivningen, og diskussioner om dette emne er ofte fyldt med misinformation; f.eks. er intense offentlige diskussioner blevet udløst, efter at flere politikere har fremsat teorier om aborter, der finder sted “et øjeblik før fødslen” eller endda “efter fødslen”. I virkeligheden forekommer disse scenarier ikke, og de er heller ikke lovlige i USA. Diskussionen om dette emne er yderligere forplumret på grund af de udtryk, der nogle gange bruges til at beskrive aborter senere i graviditeten – herunder “late-term”, “post-viability”, “partial birth”, “dismemberment” og “born-alive” aborter – på trods af at mange medicinske fagfolk kritiserer og modsætter sig brugen af disse udtryk. Dette faktablad forklarer, hvorfor personer kan søge om abort senere i graviditeten, hvor ofte disse procedurer forekommer, hvordan begreberne levedygtighed og smerte hos fosteret spiller ind i dette emne, og de forskellige love, der regulerer adgangen til aborter senere i graviditeten.

Hvad er en såkaldt “sen” abort?

“Sen” abort henviser typisk til aborter, der er foretaget ved eller efter 21 uger, men det er ikke et anerkendt medicinsk begreb, og der er heller ikke enighed om, hvilke gestationsaldre det henviser til. Medlemmer af det medicinske samfund har kritiseret udtrykket “sen abort”, da det antyder, at aborter finder sted, efter at en graviditet har nået “termin” (37 uger) eller “sen termin” (>41 uger), hvilket er forkert. Faktisk har American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) skrevet, at “late-term abortion” ikke har nogen medicinsk betydning og ikke bør anvendes i kliniske eller juridiske sammenhænge. Som sådan vil vi henvise til aborter, der finder sted ved ≥21 ugers svangerskab, som aborter senere i graviditeten, men det skal bemærkes, at 21 uger er en stort set arbitrær grænse baseret på den måde, hvorpå CDC indsamler data om aborter. Aborter på dette tidspunkt i graviditeten omtales undertiden også af det medicinske samfund som “senere aborter”.

Hvad er levedygtighed? Hvorfor har det betydning for aborter senere i graviditeten?

Aborter senere i graviditeten har været meget omdiskuteret, bl.a. fordi nogle mennesker mener, at denne fase af graviditeten ligger tæt på tidspunktet omkring levedygtighed. I 1973 legaliserede Roe v. Wade abort i USA, og gjorde dermed “levedygtighed” til den afgrænsende faktor i abortdebatten; før levedygtighed har en person ret til at få foretaget en abort, mens staten efter levedygtighed kan begrænse adgangen til abort af hensyn til beskyttelsen af muligheden for menneskeliv, undtagen i tilfælde, hvor den gravides helbred eller liv er i fare for at blive bragt i fare.

Højesteret gjorde det klart i Roe v. Wade, at domstolene ikke er i stand til at vurdere, hvornår livet begynder, og hvornår levedygtighed er nået, og skrev: “Vi behøver ikke at løse det vanskelige spørgsmål om, hvornår livet begynder. Når de, der er uddannet inden for de respektive discipliner medicin, filosofi og teologi, ikke er i stand til at nå til enighed, er retsvæsenet på dette tidspunkt i udviklingen af menneskets viden ikke i stand til at spekulere i svaret.” (Roe v. Wade) Da levedygtighed er afhængig af sagen og kun er en mulighed eller sandsynlighed for overlevelse, snarere end en garanti for overlevelse, overlod afgørelsen i Roe v. Wade retten til abort efter levedygtighed til de enkelte stater at bestemme.

I en efterfølgende sag ved Højesteret om abort definerede domstolen levedygtighed således:

“Levedygtighed er nået, når der efter den behandlende læges vurdering på baggrund af de særlige omstændigheder i den foreliggende sag er en rimelig sandsynlighed for fosterets vedvarende overlevelse uden for livmoderen, med eller uden kunstig støtte. Da dette punkt kan være forskelligt fra graviditet til graviditet, må hverken lovgiveren eller domstolene proklamere et af de elementer, der indgår i konstateringen af levedygtighed – hvad enten det er uger af svangerskab eller fostervægt eller en anden enkelt faktor – som afgørende for, hvornår staten har en tvingende interesse i fosterets liv eller sundhed.” Colautti v. Franklin (1979)

Viabilitet afhænger af mange faktorer, herunder svangerskabsalder, fostrets vægt og køn samt tilgængelige medicinske indgreb. Selv om levedygtighed ikke henviser til en specifik gestationsalder, antages den ofte at ligge ved 24 ugers svangerskab, og “periviabilitet” henviser til tiden omkring levedygtighed (20 til 26 ugers svangerskab). For periviable fødsler kan det hospital, hvor spædbarnet fødes, i høj grad påvirke levedygtigheden, og patientens forsikringsdækning kan diktere, hvor de kan søge pleje. Spædbørn, der fødes i ressourcestærke omgivelser, har større sandsynlighed for at overleve end spædbørn, der fødes i ressourcesvage omgivelser. Dette skyldes til dels adgangen til neonatologer og læger med speciale i fødselsmedicin, men også hospitalsspecifikke politikker; i en undersøgelse af 24 akademiske hospitaler varierede aktiv behandling af spædbørn født i 22 uger fra 0 % til 100 % afhængigt af hospitalet, hvilket viser, at de kriterier, der anvendes til at afgøre levedygtighed på et hospital, måske ikke er de samme på et andet. Hvis tiden tillader det, og hvis den gravide er klinisk stabil, kan den gravide overføres til et sted, der er bedre udstyret til neonatal genoplivning før fødslen, men dette er ikke altid muligt. Endvidere varierer forsikringsdækning og godtgørelse for overførsler i plejen fra stat til stat og forsikringsplan.

På tidspunktet for Roe v. Wade skrev Højesteret, at levedygtighed “normalt placeres ved omkring syv måneder (28 uger), men kan forekomme tidligere, selv ved 24 uger.” Med de medicinske fremskridt kan ekstremt for tidligt fødte børn nu overleve ved lavere gestationsalder, end man tidligere troede var muligt, især på hospitaler med neonatale intensivafdelinger (NICU’er) på niveau IV. Det spørgsmål, vi støder på, er følgende: vil aborter også blive forbudt ved lavere gestationsaldre, når det nu er muligt at opnå levedygtighed ved lavere gestationsaldre? Mange går ind for at lade denne beslutning være op til patienten og dennes behandler, da levedygtighed afhænger af den enkelte graviditet. Andre, herunder nogle politikere, ønsker at begrænse abort i en tidlig svangerskabsalder, dvs. længe før muligheden for levedygtighed. I de efterfølgende afsnit skitserer vi politikker, der regulerer levering af aborter senere i graviditeten, herunder begrænsninger af svangerskabsalderen.

Hvor almindeligt er aborter senere i graviditeten?

Afbrydelser, der finder sted ved eller efter 21 ugers graviditet, er sjældne. Ifølge CDC’s Abortion Surveillance Data sker langt størstedelen af aborterne (91 %) i eller før 13. svangerskabsuge, mens 7,7 % sker fra 14. til 20. svangerskabsuge, og kun 1,2 % af aborterne foretages i eller efter 21. svangerskabsuge (figur 1). Dette svarer til ca. 5 200 aborter om året, der finder sted ved eller efter 21 uger, men dette er dog et underestimat, da kun 33 rapporteringsområder indberetter aborter til CDC efter svangerskabsalder. Procentdelen af aborter, der finder sted i eller før 13. svangerskabsuge, har været stabil i de sidste par årtier og ligger på 91-92 %, men inden for denne tidsramme finder flere aborter sted tidligere i graviditeten, nemlig i eller før 8. uge. Dette skyldes sandsynligvis til dels den større tilgængelighed af medicinske aborter i løbet af de sidste to årtier.

Figur 1: Langt størstedelen af aborterne finder sted tidligt i graviditeten

CDC uddyber ikke fordelingen efter svangerskabsalder for aborter, der finder sted efter 21 uger, men det er sandsynligt, at langt størstedelen finder sted kort efter 21 uger snarere end senere i graviditeten. Der findes kun meget begrænsede data om dette spørgsmål, men en undersøgelse fra 1992 anslog, at 0,02 % af alle aborter fandt sted efter 26 ugers svangerskab (320 til 600 tilfælde om året). Dette kan overvurdere de nuværende tal, da abortraten i øjeblikket er på et historisk lavt niveau, og restriktionerne for aborter senere i graviditeten er steget.

Hvorfor får folk foretaget abort senere i graviditeten?

Non-medicinske årsager: Der er en række forskellige grunde til, at folk søger om abort senere i graviditeten. Som en del af Turnaway-undersøgelsen fra University of California San Francisco blev over 440 kvinder fra 2008-2010 spurgt om, hvorfor de i givet fald oplevede forsinkelser i forbindelse med abortbehandling (figur 2). Næsten halvdelen af de personer, der fik foretaget en abort efter 20 uger, havde ikke mistanke om, at de var gravide før senere i graviditeten, og andre hindringer for behandling omfattede manglende information om, hvor man kan få adgang til en abort, transportvanskeligheder, manglende forsikringsdækning og manglende evne til at betale for proceduren. Dette er ikke overraskende, da aborter kan være dyre for mange; i en undersøgelse fra 2011-2012 var medianprisen for en kirurgisk abort efter 10 uger 495 USD og steg til 1350 USD efter 20 uger (intervallet 750-5000 USD) eksklusive rejseomkostninger og tabt arbejdsfortjeneste. Alligevel har Federal Reserve Board fundet ud af, at 40 % af de voksne i USA ikke har nok opsparing til at betale en akut udgift på 400 dollars, hvilket betyder, at mange personer kan være nødt til at udskyde en abort, indtil de kan skaffe de nødvendige midler.

Figur 2: Mange faktorer bidrager til forsinkelser i forbindelse med at få abortbehandling

Dertil kommer, at af alle de abortudbydende faciliteter i USA, kun 34 % tilbyder abort efter 20 uger og kun 16 % efter 24 uger, hvilket betyder, at personer kan være nødt til at rejse langt for at finde en tilgængelig, uddannet udbyder. Aborter på dette tidspunkt kræver også typisk to dage at gennemføre med hospitalsbehandling i modsætning til ambulant behandling eller behandling i hjemmet, som er mulig tidligere i graviditeten.1 I årene siden disse data blev indsamlet, er der blevet indført snesevis af abortrestriktioner i hele landet, herunder obligatoriske ventetider; det er derfor muligt, at personer, der søger abort i dag, kan opleve endnu større forsinkelser i behandlingen, end disse data afspejler.

Føtale misdannelser: Personer søger også abort senere i graviditeten af medicinske årsager. Med de medicinske fremskridt kan mange genetiske fosteranomalier påvises tidligt i graviditeten; f.eks. kan man ved hjælp af chorionic villus sampling diagnosticere Downs syndrom eller cystisk fibrose så tidligt som i 10. svangerskabsuge. Strukturelle fosteranomalier opdages derimod ofte langt senere i graviditeten. Som en del af rutinemæssig behandling foretages der en scanning af fosterets anatomi omkring 20 uger, som omfatter ultralydsbilleder af alle de organer, der er under udvikling. Mange strukturelle anomalier opdages på dette tidspunkt, som ikke ville have været synlige tidligere. En del af disse er dødelige fosteranomalier, hvilket betyder, at fosteret næsten med sikkerhed vil dø før eller kort efter fødslen, hvilket betyder, at fosteret kan være ulevedygtigt.2 I disse tilfælde ønsker mange personer at afbryde deres graviditet i stedet for at bære graviditeten, indtil fosteret eller den nyfødte dør. Meget ofte er disse graviditeter ønsket, hvilket gør denne beslutning overordentlig vanskelig for forældrene. Der findes ikke tilstrækkelige data til at vide, hvor mange aborter senere i graviditeten der forekommer på grund af fosteranomalier, men en undersøgelse fra Washington University Hospital viste, at næsten alle kvinder, hvis fostre havde dødelige fosteranomalier, valgte at afbryde deres graviditet.

En undersøgelse af læger inden for maternal fetal medicine (MFM) – specialister, der behandler graviditeter med fosteranomalier – viste, at de fleste var enige i, at det bør være tilladt at afbryde graviditeten på grund af en dødelig fosteranomali under alle omstændigheder (76 %). Flertallet (75 %) diskuterer abort som en behandlingsmulighed kort tid efter diagnosticering af en dødelig fosteranomali, men der er kun begrænsede muligheder for at afbryde graviditeter i disse situationer. Kun 40 % af MFM’erne arbejdede på sundhedscentre, der tilbyder abort efter 24 uger for dødelige fosteranomalier. Yderligere 12 % kendte til tilgængelige tjenester <50 miles væk.

Sundhedsrisiko for den gravide person: Livstruende tilstande kan også udvikle sig senere i graviditeten. Disse omfatter tilstande som tidlig alvorlig præeklampsi, nyligt diagnosticeret kræft, der kræver hurtig behandling, og intrauterin infektion (chorioamnionitis) ofte i forbindelse med for tidlig bristning af fosterhinden (PPROM). Hvis disse tilstande opstår, før fosteret er levedygtigt, kan den gravide søge at afbryde graviditeten for at bevare sit eget helbred. Hvis disse tilstande opstår, efter at fosteret anses for levedygtigt, beskytter Roe v. Wade stadig retten for disse personer til at få foretaget en abort i tilfælde af sundheds- eller livsfare, men det kan som tidligere nævnt være vanskeligt at finde en udbyder af denne tjeneste. Typisk gøres der alt for at redde både den gravides og fosterets liv, og man forsøger at foretage en fødsel frem for abort.

Hvordan regulerer stater aborter senere i graviditeten?

Et par stater har forsøgt at udvide adgangen til aborter senere i graviditeten. New York Reproductive Health Act, der blev vedtaget i januar 2019, udvider beskyttelsen af abortudbydere og gravide, der får foretaget abort efter 24 uger i tilfælde af sundheds- eller livsfare eller dødelige fosteranomalier. Virginia foreslog ligeledes at lempe restriktionerne for aborter senere i graviditeten ved at reducere antallet af læger, der skal godkende en abort efter 28 ugers graviditet, fra tre til én, og ved at udvide undtagelserne for mødre til at omfatte mere generelle trusler mod mental og fysisk sundhed. Dette lovforslag blev ikke vedtaget, men udløste en national diskussion om regulering af aborter senere i graviditeten.

Mange stater har rettet deres indsats i den modsatte retning og har tilstræbt at øge restriktionerne for aborter senere i graviditeten. Staterne gør det oftest ved (1) at sætte grænser for svangerskabsalder for abort og/eller (2) at begrænse de metoder, som udbydere kan bruge til at udføre aborter senere i graviditeten. I diskussionen af disse love er det vigtigt at bemærke, at de fleste politikere ikke er klinikere, og derfor er mange af de udtryk, der anvendes til at diskutere aborter senere i graviditeten, designet til at kommunikere et politisk budskab og ikke et præcist medicinsk koncept. I bilaget nævner vi flere termer, der er skrevet ind i politik og lovgivning, så læserne kan være bekendt med deres betydning, men det er ikke medicinske termer.

Afbrydelsesforbud efter gestationsalder

43 stater forbyder aborter efter et bestemt tidspunkt i graviditeten, og næsten halvdelen af staterne forbyder abort ved “levedygtighed” eller når levedygtighed ofte antages at være mulig, nemlig ved 24 uger. Andre stater søger tidligere grænser for svangerskabsalder for abort. F.eks. foreslås det i de såkaldte “hjerteslag”-forbud at forbyde abort efter påviselig tilstedeværelse af hjerteaktivitet så tidligt som i 6 ugers svangerskab, dvs. måneder før levedygtighed. Indtil videre er alle sådanne “hjerteslag”-forbud samt andre forbud, der søger at forbyde aborter før 20 uger, ikke trådt i kraft på grund af igangværende eller afsluttede retssager. Nogle stater har imidlertid indført abortforbud fra 20-22 ugers svangerskabsalder med henvisning til smerte hos fosteret.

Smerte hos fosteret

Mange stater begrænser aborter ved 22 ugers svangerskabsalder eller 20 uger efter befrugtning med den begrundelse, at fosteret har evnen til at føle smerte på dette tidspunkt i udviklingen, hvilket er i strid med medicinsk dokumentation. En systematisk gennemgang af litteraturen om smerte hos fostre viste, at smerteoplevelse er usandsynlig før 29. eller 30. svangerskabsuge. ACOG har fundet “ingen legitime videnskabelige data eller oplysninger”, der støtter påstanden om, at fostre føler smerte i 20 uger efter befrugtning, og Royal College of Obstetricians and Gynecologists har også konkluderet, at fosters smerte ikke er mulig før 24 uger på grund af den umodne hjerneudvikling og de neurale netværk.

Trods de medicinske beviser har de politiske beslutningstagere indført svangerskabsgrænser med den begrundelse, at et foster kan føle smerte på tidligere stadier i graviditeten. Mississippi forbyder abort efter 20 ugers svangerskab, mens abort efter 22 ugers svangerskab er forbudt i 17 andre stater (AL, AR, GA, IN, IA, KS, KY, LA, NE, ND, OH, OK, SC, SD, TX, WV, WI). Desuden tilbyder 13 stater mundtlig eller skriftlig rådgivning om fostersmerter som en del af rådgivningen før abort (AK, AR, GA, IN, KS, LA, MN, MO, MO, OK, SD, TX, UT, WI) (figur 3). Nogle stater kræver, at denne information gives til dem, der søger om abort senere i graviditeten, mens det i andre stater kræves, at denne rådgivning gives på ethvert tidspunkt i graviditeten. I Utah blev der indført, men ikke vedtaget, lovgivning, som ville have krævet, at udbydere skulle give “fosterbedøvelse” under aborter senere i graviditeten. Der findes imidlertid ingen standardpraksis for, hvordan man giver fosterbedøvelse under aborter, og der findes heller ikke tilstrækkelige sikkerhedsdata om, hvordan dette ville påvirke gravide personer.

Figur 3: Begrebet smerte hos fosteret spiller en rolle i mange abortregler

Forbud mod abortmetoder, der anvendes senere i graviditeten

Næsten alle aborter, der udføres ved ≥21 uger, udføres ved en dilatations- og evakueringsprocedure (D&E) (93-95 % ifølge CDC-data). Dette indebærer udvidelse af livmoderhalsen og evakuering af graviditetsvævet ved hjælp af en tang, med eller uden sugning. D&E kan udføres sikkert op til mindst 28 ugers gestationsalder, og sammenlignet med deres alternativ, nemlig fremkaldelse af fødsler, har det vist sig at være hurtigere og resultere i færre komplikationer; desuden foretrækker mange kvinder kirurgisk behandling, da de vil blive bedøvet og ikke behøver at gennemgå fødsel og levering af fosteret.

Flere stater har forsøgt at forbyde D&E-procedurer, hvilket ville begrænse udbydernes mulighed for at udføre aborter senere i graviditeten betydeligt. I øjeblikket har Mississippi og West Virginia indført forbud mod D&E, mens forbuddene er midlertidigt forbudt i seks stater, og over 25 stater har forsøgt at vedtage en sådan lovgivning. 20 stater forbyder dilatation og ekstraktion (D&Xs), en sjældent anvendt abortprocedure, som politikerne også kalder intakt D&E eller “delvis fødselsabort” (bilag). I alt 21 stater har indført forbud mod abortmetoder, der anvendes senere i graviditeten (figur 4).

Figur 4: Mange stater forbyder visse abortmetoder, der anvendes senere i graviditeten

Ud over de grænser for gestationsalder og metodeforbud, der anvendes til aborter senere i graviditeten, er det vigtigt at huske, at disse aborter også er underlagt de samme regler, der gælder for aborter tidligere i graviditeten, herunder obligatoriske ventetider og krav til læger og hospitaler.

Forfatterne vil gerne takke Jennifer Karlin, MD, PhD (University of California, San Francisco) for hendes gennemgang af et tidligere udkast af dette faktablad.

Bilag