Det XX mandlige syndrom blev først beskrevet i 1964 af De la Chapelle, som kaldte det “kønsinversion hos kvinder”. Denne forfatter rapporterede om patienter med mandlig fænotype og psykoseksuel identifikation, hos hvem gonaden var af testikeltypen, og som ikke havde mikroskopiske eller grove tegn på ovarievæv og karyotype 46,XX.1
Frekvensen af dette syndrom er meget lav (1/20.000 levende nyfødte). Det kaldes XX-mandssyndromet og klassificeres i øjeblikket inden for kønsdifferentieringsanormaliteter, en gruppe af tilstande, hvor der forekommer en defekt i den normale fosterudvikling af genetisk køn, gonadekøn og/eller ydre genitalier.2
Det XX-mandssyndrom består af en diskordans mellem en mandlig fænotype og en kvindelig karyotype. Under kønsdifferentieringen, der finder sted mellem den femte og syvende uge af den embryonale udvikling, er anti-müllerisk hormon (AMH) tilstrækkeligt hos disse patienter til at hæmme udviklingen af mülleriske strukturer, med fuldstændig differentiering af wolffiske derivater og tilstrækkelig maskulinisering af de ydre kønsorganer. Spermatogenesen er stærkt mangelfuld eller fraværende, og patienterne er derfor infertile. Leydigcellerne har imidlertid en variabel udvikling og producerer tilstrækkelige androgener til at sikre en markant postpubertær virilisering.3
De fleste patienter har normal mandlig fænotype, men hypospadi, kryptorchidisme og tvetydige genitalier er blevet rapporteret i 10-15% af tilfældene. Diagnosen stilles i pubertetsalderen, når de mest almindelige kliniske og laboratorieskilte forekommer: gynækomasti, hypogonadisme, kortere penislængde og infertilitet på grund af oligospermi eller azoospermi. Højden er normalt normal, og det samme gælder den psykomotoriske udvikling og intellektuelle kapacitet.4
Med hensyn til håndtering efter diagnosen foretages regelmæssig overvågning, tættere på i puberteten, og der tilbydes reparationskirurgi og psykologisk støtte.
Vi rapporterer om et en måned gammelt spædbarn, som blev henvist for balanisk hypospadias, en overtallig førstefinger og agenesi af andenfingeren i begge hænder. Fysisk undersøgelse var ellers normal. Som var genitalundersøgelse, der afslørede et veludviklet scrotum indeholdende testikler 2mL i volumen og en 2,9 cm lang penis (P50 for alder) af normal tykkelse og med erektil kapacitet. Barnet havde ingen bemærkelsesværdig familie- eller personlig historie. På grund af de beskrevne fysiske abnormiteter blev der anmodet om en karyotype, som blev rapporteret at være 46, XX, uden påvisning af SRY-genet ved FISH (46, XX; SRY(-)). De udførte hormontest omfattede AMH, testosteronprækursorer (5-DHT; 17-OH progesteron; 17-OH pregnenolon), LH og FSH; basal serumniveauerne var normale for mænd. Ultralydsundersøgelse og abdominal- og bækken-MRI var også normale for en mand. Der blev diagnosticeret unormal kønsdifferentiering bestående af et XX-han-syndrom uden SRY-detektion. Genetisk undersøgelse bør uddybes på dette tidspunkt.
Det XX mandlige syndrom er en meget ualmindelig tilstand (1-9 tilfælde pr. 1.000.000 mænd), der er vanskelig at diagnosticere før puberteten eller i voksenalderen på grund af knaphed eller fravær af fysiske manifestationer. Det kan mistænkes hos en nyfødt med perineal hypospadias og kryptorchidisme. Vores tilfælde blev diagnosticeret ved en tilfældighed, da der blev anmodet om karyotypebestemmelse på grund af abnormiteter set i begge fingre plus hypospadias.
Klinisk mistanke er baseret på fysisk undersøgelse og understøttes af hormonprøver. Diagnosen med sikkerhed er genetisk, baseret på fundet af karyotype 46, XX.
Ved kønsdifferentiering bestemmer det genetiske køn det gonadiske køn fra den sjette graviditetsmåned. Den udifferentierede gonadekirtel tenderer spontant til kvindekøn. Maskuliniseringen starter ved virkningen af testikeludviklingsfaktoren (TDF), der er kodet af SRY-genet, hvilket vil føre til differentiering af den seminiferøse streng, der indeholder præ-Sertoli-celler (der udskiller AMH) og spermatogoner. AMH medfører, at de mülleriske kanaler forsvinder (med deraf følgende fravær af æggeledere, livmoder og vagina), mens androgener, der udskilles af Leydigcellerne, er bestemmende for differentieringen af de wolffiske kanaler til bitestikler, deferente kanaler og sædblærer. Nedsat testosteronproduktion i testiklerne i tilfælde med hypogonadisme forårsager hos nogle patienter abnormiteter i de ydre kønsorganer.
AMH-produktionen fra Sertoli-cellerne i testiklerne forbliver høj i spædbarnsalderen, men falder til lave niveauer i puberteten og i voksenlivet. I de senere år er AMH-måling blevet udbredt til at vurdere tilstedeværelsen og funktionen af testiklerne hos drenge med hermafroditiske tilstande eller tvetydige kønsorganer5 .
Det kønsbestemmende Y-gen (SRY), der er afgørende for den mandlige kønsdifferentiering, er placeret i den korte arm af kromosom Y. I de fleste tilfælde af XX-hanensyndrom sker der en translokation i meiosen mellem kromosom X og Y, og SRY-genet er placeret på kromosom X. Dette gen er imidlertid ikke identificeret i andre tilfælde, hvor der er blevet foreslået flere hypoteser til at forklare den mandlige kønsdifferentiering. Dette er blevet tilskrevet mutationer i nogle af de mere end 50 gener, der ud over kønskromosomer er involveret i kønsdifferentieringen, eller Klinefelters syndrom (47, XXY) med efterfølgende tab af kromosom Y, når viriliseringen allerede er begyndt.6
Genet SOX9 er en transkriptionsfaktor, der er afgørende for den seksuelle og skeletmæssige udvikling, og dets forringelse kan forårsage fra knogleforandringer alene til en kombination af kønsdifferentiering og skeletmæssige abnormiteter. Der er rapporteret om omlægninger i SOX9-regionen, herunder duplikation i Xq 26-regionen eller balancerede translokationer t(17:20) (q24.3:q11.2) og t(7:17) (p13:q24), som er blevet forbundet med kønsvending og skeletforandringer.7,8 SOX3-genet har de samme funktioner som SRY-genet. Mutationer, der forårsager ændringer eller overekspression af dette gen, kan inducere mandlig kønsdifferentiering hos personer med 46, XX kromosomal begavelse.9
Behandlingen af XX-mandssyndromet består af reparationskirurgi for gynækomasti, hypospadi og kryptorchisme ved testikelafstamning og orchiopexi og endda testikelproteser. Prænatal diagnose af disse abnormiteter er stadig mere almindelig.10
