Asteatotisk eksem (Eczema Craquelé)

Er du sikker på diagnosen?

Hvad skal man være opmærksom på i anamnesen

Når en patient kradser på den xerotiske hud, kan kradsningen give røde plamager med lange, overfladiske revner, der ligner knækket porcelæn (eczema craquelé) , kendt som asteatotisk eksem (Figur 1, Figur 2). Hvis asteatotisk eksem ikke behandles og fortsætter med at forværres, bliver “sprækkede porcelænsspalter” til dybere og bredere sprækker, der ofte dræner og kan have purulent dræn, hvis de er kroniske nok. Når patienten præsenterer sig i dette stadium, kan hovedklagen være smerte i stedet for kløe. Kløe eller brug af calaminlotion kan forværre betændelsen og føre til infektion med purulens og skorper.

Figur 1.

Multipel etiologiske faktorer kan sameksistere med asteatotisk eksem. De omfatter xerose, ernæringsmæssige mangler af zink og essentielle fedtsyrer, Ichthyosis, thyroideasygdom, neurologiske lidelser, lægemidler i forbindelse med antiandrogenbehandling og diuretisk behandling samt andre maligniteter såsom forskellige karcinomer. Disse tilstande bør overvåges nøje ved valg af passende behandling.

Forventede resultater af diagnostiske undersøgelser

Spongiose og en varierende mængde inflammatorisk dermal infiltrat svarende til det ved mildt, subakut eksem ses i histologiske fund. Xerose har tendens til at være på en hvidlig skala, mens asteatotisk eksem fremstår som et revnet flodleje eller en porcelænsvase.

Diagnosebekræftelse

Diagnosen er hovedsageligt klinisk, ofte forbundet med xerose og behandles med fugtighedscremer og topiske kortikosteroider. Ichthyosis vulgaris ligner i udseende asteatotisk eksem, men med symmetrisk skældannelse af huden og læsioner på benene (hyppigere på skinnebenet), der ligner fine fiskeskæl. Det er også vigtigt at overveje eventuelle andre tilstande i patientens historie, der enten kan efterligne eller forværre problemet, såsom hypothyreose eller underliggende stasisdermatitis.

Hvem er i risiko for at udvikle denne sygdom?

De fleste ældre patienter, der har xerose eller pruritus, kan udvikle asteatotisk eksem. Patienter, der bor i områder med lav luftfugtighed i vintermånederne, er mere tilbøjelige til at udvikle sygdommen end patienter, der bor i områder med varmt og fugtigt klima. Mænd over 60 år har en tendens til at udvikle asteatotisk eksem hyppigere end kvinder. Den kan også forekomme hos yngre personer, men sjældnere.

Hvad er årsagen til sygdommen?

Etiologi

Forskning på Sheffield University har vist, at sæbe og rengøringsmidler er almindelige irriterende stoffer, der kan disponere for nedbrydning af hudbarriererne og dermed give allergener mulighed for at trænge ind. Derfor er brugen af hypoallergene, uparfumerede, skånsomme hudprodukter og blødgørende behandling gavnlig ved eksematøse tilstande ledsaget af hudnedbrydning.

Systemiske implikationer og komplikationer

Den vigtigste komplikation ved asteatotisk dermatitis vil være sekundær infektion, der resulterer i cellulitis. Da flere ætiologiske faktorer kan sameksistere med asteatotisk eksem, kan disse naturligvis have systemiske implikationer. De omfatter xerose, ernæringsmæssige mangler af zink og essentielle fedtsyrer, Ichthyose, skjoldbruskkirtelsygdomme, neurologiske lidelser, lægemidler i forbindelse med antiandrogenbehandling og diuretisk behandling og andre maligniteter som f.eks. forskellige karcinomer.

Behandlingsmuligheder

Generelle foranstaltninger

Fugtighedscremer

Våd- og smøremetode

Topiske steroider

Optimal terapeutisk tilgang til denne sygdom

I de tidlige inflammatoriske stadier, kan asteatotisk eksem behandles med topiske steroid-salver på mellemniveau, f.eks. triamcinolon 0.1% salve.

Mere alvorlige stadier af asteatotisk eksem skal muligvis i første omgang behandles med våde kompresser i 1-2 dage og antibiotika, især dem, der konverterer stafylokok- eller streptokokinfektioner (f.eks. Cefuroxime axetil 500 mg to gange om dagen i 10 dage).

Kultur og følsomhed er værdifulde, især i tilfælde, der græder og ikke har reageret på standardantibiotikabehandling Hvis læsionerne ikke græder eller er skorpedannende, kan der anvendes en kombination af blødgørende midler og topiske steroider. Schulz et al. gennemførte en randomiseret, dobbeltblindet, vehicle-kontrolleret undersøgelse og viste, at pimecrolimus creme 1% var effektiv til behandling af asteatotisk eksem.

NUMMULAR EKSEM, ASTEATOTISK EKSEM OG XEROTISK

EKSEM

Svamp- og smørebehandling

Disse dermatologiske tilstande er almindelige inflammatoriske hudtilstande, der forårsager en kompromitteret hudbarriere og kan være forbundet med pruritus, fissurering eller skældannelse. I en undersøgelse af Gutman, et al. reagerer disse tilstande godt på en “Soak and Smear”-behandling.

Soaking fjerner skorpe og skjolder og hydrerer det beskadigede stratum corneum, hvilket fremmer afskalning. Ved at smøre indfanger man fugten i stratus corneum og afgiver den aktuelle medicin i salven. Smøring efter brusebad, kortere bade eller badning i klorerede pools eller boblebade giver ikke de samme forbedringer og kan føre til irritation. Ved at anvende Soak and Smear-teknikken kan man ofte undgå systemisk medicinering.

Behandlingen består af en 20-minutters blødgøring i almindeligt vand efterfulgt af indsmøring af kortikosteroid-salve af middelhøj til høj styrke, f.eks. triamcinolon 0,1 % salve, på den våde hud. Behandlingen foretages ved sengetid. En creme af samme styrke påføres også om morgenen på de berørte områder. Patienten opdrages også til at undgå vask af huden med sæbe og til at bruge fugtighedscreme efter enhver vask.

Denne behandling foretages i op til 2 uger. I mere alvorlige tilfælde kan patienten derefter kun bruge salven om natten i yderligere 2 uger. Når patienten er afklaret, kan han overgå til soak and smear-behandling med kun hvid vaseline. Til sidst kan patienten gå over til kun at bruge fugtighedslotion efter brusebad og før sengetid som vedligeholdelse.

I undersøgelsen blev blødgørings- og smørbehandling ofte udført med succes med det samme aktuelle kortikosteroid, som tidligere havde fejlet hos patienten, når det blot blev anvendt topisk, selv med okklusion, men uden forudgående blødgøring. Hvis kortikosteroidet blev fortsat i en måned eller længere, sås purpura på traumastederne, som regel i de øvre ekstremiteter. Derfor er det vigtigt at instruere patienten i at foretage overgangen til vaseline og derefter til fugtighedscremer.

Patientuddannelse

Ved anvendelse af soak and smear-behandlingen indebærer en del af vedligeholdelsesbehandlingen også at oplyse patienterne om behovet for at reducere brugen af sæbe og øge brugen af fugtighedscremer. Disse patienter kan få udbrud af eksemet, men når de først er blevet oplyst om årsagen og behandlingen, kan de gentage soak and smear behandlingen og finde lindring.

Ceramider og hudens funktion

Som rapporteret af Coderch et al. er ceramider den vigtigste lipid, der findes i stratus corneum, og de er nødvendige for at opretholde epidermis’ vandgennemtrængelighed og barrierefunktioner. Coderch og hans team fandt, at de fleste dermatologiske tilstande med nedsat barrierefunktion har ceramidmangel og -forandringer. Derfor kan hudlotioner med ceramider og ceramidprækursorer forbedre hudens barrierefunktion og hjælpe med at behandle hudtilstande med nedsat barrierefunktion.

Det er blevet rapporteret, at topisk pimecrolimus er mindre effektivt end moderate og potente kortikosteroider og 0,1 % tacrolimus. I en anden lille undersøgelse blev der ikke fundet beviser for fordele ved antimikrobielle interventioner til patienter med atopisk eksem, og det blev erkendt, at der er behov for yderligere større undersøgelser for at danne afgørende langtidsresultater.

Mange almindeligt anvendte fugtighedscremer til huden korrigerer ikke stratus corneum ceramidmanglen, der forårsager den forringede hudbarriere i inflammatoriske dermatoser. Da glukokortikoider og andre immunosuppressive midler har en risiko for toksicitet, giver et ceramid-dominerende blødgøringsmiddel til reparation af barrieren en sikker behandling af atopisk dermatitis og andre inflammatoriske dermatoser, der er karakteriseret ved nedsat hudbarriere. Fugtighedscremer som Cerave har vist sig at forbedre hudbarrierefunktionen.

Tør hud er ofte forbundet med en nedsat hudbarriere, som det ses ved xerose og asteatotisk eksem. Petrolatum og ceramider har en barriereforbedrende virkning uden de lugte, som nogle mennesker kan finde ubehagelige. 5% urea gør huden mindre modtagelig over for nedbrydning og skader fra natriumlaurbærsulfat. Behandlinger, der forbedrer hudbarrieren, lindrer og kan endda forebygge episoder af mange dermatologiske tilstande.

Staphylococus aureus findes ofte i læsionerne hos patienter med eksemlignende hudtilstande. Man har fundet, at tidlig aktuel behandling af

moderate til svære eksematøse hudtilstande gavnede en kombination af mupirocin plus et aktuelt kortikosteroid og reducerede koloniseringen af S aureus. En kombination af antibiotika og kortikosteroid og kortikosteroid alene gav begge en god terapeutisk effekt ved eksem og atopisk dermatitis, og begge reducerede kolonisering med S aureus. Tidlig kombineret topisk behandling er gavnlig for patienter med moderat til svær eksem og atopisk dermatitis, og det er unødvendigt at anvende antibiotika i senere sygdomsstadier eller ved mildt eksem.

Som nye hudplejelotioner og rensemidler indeholder ceramider. Der blev foretaget en sammenlignende undersøgelse af brugen af fluocinonid 0,05% creme plus ceramidholdige flydende rensemidler og fugtighedscremer i forhold til fluocinonid 0,05% creme plus bar sæbe i behandlingen af mildt til moderat eksem. Undersøgelsen viste, at den højpotente kortikosteroidcreme, når den anvendes sammen med ceramidholdige hudplejeprodukter, forbedrede behandlingsresultatet ved mildt til moderat eksem sammenlignet med brugen af kortikosteroidcremen sammen med bar sæbe. Derfor kan ceramidholdige hudplejeprodukter hjælpe, når de anvendes i behandlingsregimet for mildt til moderat eksem.

I en undersøgelse af voksne patienter med atopisk dermatitis fandt Nakagawa desuden, at de mest udbredte bivirkninger til tacrolimus 0,1 % salve var lokale irritationer på applikationsstedet, som generelt forsvandt med fortsat behandling. Resultaterne tyder på, at 0,1 % tacrolimus-salve er en effektiv og sikker ikke-steroidal behandling til voksne patienter med atopisk dermatitis.

Patientbehandling

Patienterne bør rådes til at tage generelle forholdsregler ud over behandlingen. Disse omfatter korte bade med nedsat vandtemperatur, reduktion af sæbeforbruget på de berørte områder, undgå skrappe rengøringsmidler med høj pH-værdi, undgå skrubning og påføring af petrolatumbaserede blødgøringsmidler efter badning samt brug af luftbefugtere. Prognosen er generelt god, men hvis de forårsagende faktorer ikke behandles, kan der opstå kronisk eksem. Hvis der er tendens til sekundær infektion, kan blegemiddelbade være af værdi.

Ualmindelige kliniske scenarier, der skal overvejes i patientbehandlingen

Ved anvendelse af Soak and Smear Treatment indebærer en del af vedligeholdelsesbehandlingen at oplyse patienterne om behovet for at reducere brugen af sæbe og øge brugen af fugtighedscremer. Disse patienter kan få udbrud af eksem, men når de er blevet oplyst om årsagen og behandlingen, kan de gentage soak and smear behandlingen og finde lindring.

Hvad er evidensen?

Coderch, L, López, O, de la Maza, A, Parra, JL. “Ceramider og hudens funktion”. Am J Clin Dermatol. vol. 4. 2003. pp. 107-29. (Forfatterne belyser ceramider som den vigtigste lipid, der findes i stratus corneum, og uddyber deres evne til at opretholde epidermis’ vandgennemtrængelighed og barrierefunktioner. Coderch og hans team fandt, at de fleste dermatologiske tilstande med nedsat barrierefunktion har ceramidmangel og -forandringer.)

Gutman, AB, Kligman, AM, Sciacca, J, James, WD. “Soak and Smear: a standard technique revisited”. Arch. Dermatol. vol. 141. 2005. pp. 1556-59. (Denne undersøgelse beskrev en enkel, billig, effektiv aktuel behandling med et ledsagende oplysningsark til patienten. Hydrering i 20 minutter før sengetid efterfulgt af påføring af salve på våd hud og ændring af rensevaner viste sig at være en effektiv metode til pleje af flere almindelige hudtilstande.)

Nakagawa, H. “Comparison of the efficacy and safety of 0.1% tacrolimus ointment with topical corticosteroids in adult patients with atopic dermatitis: review of randomised, double-blind clinical studies conducted in Japan”. Clin Drug Investig. vol. 26. 2006. pp. 235-46. (Denne undersøgelse sammenlignede virkningen og sikkerheden af 0,1 % tacrolimus-salve med topiske kortikosteroider hos atopiske patienter. Nakagawa foreslår, at 0,1 % tacrolimus-salve er en effektiv og sikker ikke-steroid alternativ behandling til voksne patienter med atopisk dermatitis.)

Schulz, P, Bunselmeyer B., Bräutigam,,, M, Luger, T. “Pimecrolimus cream 1% is effective in asteatotic eczema: results of a randomized, double-blind, vehicle-controlled study in 40 patients”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 90-4. (Schulz et al. gennemførte et randomiseret, dobbeltblindet, vehicle-kontrolleret studie og viste, at pimecrolimus creme 1% var effektiv til behandling af asteatotisk eksem.)