Concussion diagnose og behandling af sygepleje CE-kursus

Syllabus

Målsætninger

I slutningen af dette modul vil den lærende være i stand til at:

• Definere begrebet hjernerystelse (“traumatisk hjerneskade”) og hvordan man diagnosticerer en hjernerystelse
• Opnå de almindelige tegn og symptomer på en hjernerystelse og identificere røde flag, der kræver øjeblikkelig og presserende evaluering
• Klassificere alvorligheden af en hjernerystelse baseret på standardkriterier
• Vise forståelse af standardhåndtering af hjernerystelse
• Forstå de overvejelser, der er involveret i tilbagevenden-til-skole/arbejde/spil
• Beskriv hjernerystelsesforebyggelsesstrategier og identificer højrisikopopulationer
• Kend tegn på postcommotionelt syndrom og kronisk traumatisk encephalopati

Indledning

I henhold til Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2019), er hjernerystelse blevet et fremtrædende emne inden for medicin og anerkendes i stigende grad som et vigtigt folkesundhedsproblem, der bidrager til betydelig sygelighed, permanent invaliditet og dødelighed. Øget mediedækning omkring de langsigtede virkninger af sportsrelaterede hovedskader hos professionelle atleter har vakt interesse blandt sundhedspersonale, trænere, forældre, atleter og har øget bevidstheden i den brede offentlighed (Chadehumbe, 2016; Corrigan, Harrison-Felix, & Haarbauer-Krupa, 2019). Mens størstedelen af patienterne vender tilbage til baseline og oplever en fuld genopretning efter en hjernerystelse, vil en delmængde udholde vedvarende symptomer og virkninger (Martin, 2017). Personer, der pådrager sig gentagne hjernerystelsesskader, har en øget risiko for at opleve langvarige funktionsnedsættelser og underskud (Kamins & Giza, 2016). Neuropsykiatrisk testning på lang sigt af atleter, der har pådraget sig hyppige hjernerystelser, har vist, at flere hjernerystelser over et helt liv kan føre til uhelbredelig kognitiv svækkelse, og passende behandling er afgørende for at forbedre resultaterne på lang sigt (Choe, 2016).

Hvad er en hjernerystelse?

En hjernerystelse, også kendt som en mild traumatisk hjerneskade (mTBI), er en “forstyrrelse af hjernens funktion og/eller struktur som følge af påvirkning af en ydre fysisk kraft, der giver tegn og symptomer på hjernens dysfunktion i den akutte skadeperiode” (Corrigan, et al., 2019, s 3). I det væsentlige er det en kraft uden for kroppen, der ryster hovedet og inducerer skade på hjernen (Martin, 2017). hjerneskaden kan opstå direkte fra det kraftige stumpe eller gennemtrængende traume mod hovedet eller fra accelerations-/decelerationskræfter, der inducerer en klinisk sekvens af symptomer (Corrigan et al.,2019). Begrebet hjernerystelse er ikke veldefineret blandt medicinske samfund og organisationer, og beskrivelserne er ofte inkonsistente, da der endnu ikke er opnået konsensus (Bodin, Yeates, & Klamar, 2012). Disse uoverensstemmelser fører til forvirring blandt patienter, familiemedlemmer og sundhedspersonale med hensyn til betydningen af diagnosen. På baggrund af en praksisændrende forskningsundersøgelse fra 2010 fandt DeMatteo og kolleger, at når en patient indlægges på hospitalet, kommunikerer udtrykket “hjernerystelse” utilsigtet til det medicinske team, at der faktisk ikke er sket en “hjerneskade” (DeMatteo et al., 2010). Som følge heraf anbefaler de nuværende retningslinjer, at sundhedspersonale anvender udtrykkene mTBI eller TBI i stedet for hjernerystelse, da det angiver skadens alvor (Bodin et al., 2012). I forbindelse med dette uddannelsesmodul vil udtrykket hjernerystelse blive brugt i flæng med udtrykket mTBI. Det er vigtigt at erkende, at ikke alle stød, slag eller kraftige traumer mod hovedet resulterer i en mTBI, og at ikke alle personer, der udsættes for en mTBI, vil have tilknyttede kognitive og fysiske underskud (Corrigan et al., 2019). Indvirkningen af en mTBI på hjernefunktionen kan præsentere sig unikt, og skaden kan forekomme i varierende grad baseret på skadens omfang; derfor er det afgørende at forstå mekanismen bag skaden og tegn, der skal overvåges (Corrigan et al., 2019). Der er ikke to hjernerystelser, der har et identisk sygdomsforløb eller resultat (Martin, 2017), og placeringen af slaget har ingen defineret prognose eller resultat, selv om beviser understøtter, at traumer mod toppen af hovedet medfører en øget risiko for tab af bevidsthed (Kamins & Giza, 2016).

Statistik

CDC (2019) rapporterer om 2,87 millioner TBI-relaterede besøg på skadestuer, hospitalsindlæggelser og dødsfald i 2014; mange personer, der pådrager sig en TBI, søger dog ikke behandling på et hospital og er derfor ikke repræsenteret inden for dette tal. Ifølge Traumatic Brain Injury Model Systems (TBIMS) er den mest almindelige skademekanisme for mTBI blandt alle aldersgrupper fald (TBIMS, 2019). Andre ætiologier omfatter at blive ramt af eller mod en genstand, sammenstød med motorkøretøjer, voldelige overfald, militære opgaver (f.eks. eksplosioner) eller som følge af udøvelse af kontaktsport (Corrigan et al., 2019, s. 4). Selv om størstedelen af TBI’er er milde, og næsten 80-90 % af tilfældene går over inden for 3 uger, er korrekt evaluering, håndtering og behandling afgørende (TBIMS, 2019).

Patofysiologi

En mTBI opstår, når der opstår en mekanisk kraft eller et traume mod hovedet, nakken eller kroppen, hvilket resulterer i en rotationsacceleration af hjernen inden for kraniet(Martin, 2017). Hjernen bevæger sig hurtigt frem og tilbage inde i kraniet, hvilket fører til en kaskade af begivenheder i hjernen, såsom kemiske ændringer, neuronal depolarisering, metaboliske forstyrrelser på celleniveau og nedsat blodgennemstrømning (Choe, 2016). Udstrækning, beskadigelse og/eller død af hjerneceller i forbindelse med skaden fremkalder efterfølgende et klinisk syndrom, der er karakteriseret ved øjeblikkelig og/eller forbigående ændring af hjernefunktionen (American Association of Neurological Surgeons , 2019).

Traumatiske hjerneskader klassificeres med hensyn til den primære hændelse (primær hjerneskade) og disse sekundære hændelse (sekundær hjerneskade). Den primære hændelse henviser til den skade, der skyldes den pludselige påvirkning, som f.eks. den umiddelbare blå mærkning, kraniebrud og/eller rivning af hjernevævet (Shimoda, Yokobori, & Bullock, 2019). Den sekundære hændelse omfatter den skade, der udvikler sig senere som følge af kroppens og hjernens biologiske reaktioner efter den primære skade (Shimoda et al., 2019). Dette kan omfatte hævelse i hjernen, der forårsager pres på hjernevævet og fører til mere skade som følge heraf. Morbiditet fra en sekundær hændelse kan være mere alvorlig end skaden fra den primære hændelse (Romeu-Mejia, Giza, & Goldman, 2019; Shimoda et al., 2019).

PRIMÆRE HÆNDELSER (DEN INITIALE TRAUMA)

• Flåning af hjerneceller (axonal shearing)-Når en ydre kraft rammer hovedet, kan hjernen banke frem og tilbage inde i det ufleksible kranium. Da hjernen er blød og bøjelig, og hjernecellerne er skrøbelige, kan cellerne strækkes til et punkt, hvor de rives af, hvilket kaldes axonal shearing. Når dette sker, dør de beskadigede hjerneceller (Shimoda et al., 2019)
• Kontusion – Når hjernen støder mod indersiden af det hårde kranium, kan små blodkar blive revet over, hvilket resulterer i en eller flere kontusioner (blå mærker og blødning). Dette kan medføre invaliditet og død af hjerneceller (Romeu-Mejia et al., 2019; Shimoda et al., 2019)
• Kraniebrud- Når kranieknogler er knækket eller brækket, kan de trykke på hjernen og/eller trænge ind i hjernen med knoglebrudstykker. I tilfælde af et åbent kraniebrud, hvor det ydre miljø kommer i kontakt med kraniehulen, er der en tilknyttet risiko for blødning og infektion (Corrigan et al., 2019).
• Coup-contracoup-skade- Hjerneskader kan opstå ved nedslagspunktet (coup), såvel som det direkte modsatte (contracoup) (Shimoda et al., 2019). Dette er en konsekvens af hjernens frem- og tilbagebevægelse (acceleration/deceleration) inde i kraniet ved kraftig påvirkning (Kamins & Giza, 2016).

SEKUNDÆRE HÆNDELSER (KROPPEN & HJERNENS REAKTION PÅ TRAUMET)

• Hjernehævelse (ødem)-Efter en skade hæver hjernen op ligesom enhver anden traumatisk skade, der opstår i hele kroppen. Men fordi hjernen er placeret inden for en stiv skal (kraniet), er der ingen mulighed for kraniet til at udvide sig og rumme det øgede vævsvolumen som følge af de hævede hjerneceller (Bodin et al., 2012). Hævelse inde i kraniet er farlig og kan forårsage skade ved at afbryde strømmen af blod og ilt til hjernevævet (Choe, 2016). Alvorlig hævelse kan føre til øget intrakranielt tryk (ICP), hvilket kan lægge pres på hjernestammen og dermed føre til døden (Kamins & Giza, 2016).
• Hæmatom- Hvis de beskadigede blodkar er store, kan de udvikle sig til et hæmatom (en samling af blod uden for blodkarrene) inde i kraniet (Kamins & Giza, 2016). Et hæmatom kan øge trykket på hjernen, og det kan være nødvendigt med en operation for at dræne blodet ud af kraniet (Choe, 2016).
• Chok- Ved mere alvorlige hjerneskader kan der være et tilknyttet blodtab til hjernen forårsaget af de skadede celler og væv, og kroppens chokreaktion kan sætte ind (Romeu-Mejia et al., 2019). Chok er kroppens forsvarsmekanisme mod et pludseligt og livstruende fald i blodtrykket, hvor kroppen reagerer ved at fremkalde en vasokonstriktion (Shimoda et al., 2019). Vasokonstriktion er en indsnævring af blodkarrene i ekstremiteterne for at bevare blodgennemstrømningen til de vitale organer, såsom hjertet og hjernen (Choe, 2016).

Sårbare og udsatte befolkningsgrupper

Alle kan udholde en mTBI, men nogle personer er i højere risiko end den generelle befolkning (CDC, 2019). Omkring dobbelt så mange mænd som kvinder får en TBI, og risikoen er størst blandt yngre personer op til 19 år og ældre personer over 65 år (Corrigan et al., 2019). Nationale data viser, at afroamerikanere har den højeste dødelighed som følge af TBI (TBIMS, 2019), og personer, der har haft en TBI før, har desuden større risiko for at få en ny og for at få langvarige komplikationer og postcommotionelt syndrom (Martin, 2017). Blandtbørn og unge sker skader forårsaget af en TBI på et kritisk tidspunkt i hjernens udvikling, hvilket gør denne befolkningsgruppe mere sårbar over for langtidsfølger (Martin, 2017) I modsætning til den populære myte om, at børn er mere modstandsdygtige, er deres hjerner det ikke (Chadehumbe 2016; Corrigan et al, 2019).

Symptomer

Tegnene og symptomerne på mTBI kan forekomme umiddelbart efter skaden med en hurtigt indsættende midlertidig forringelse af den neurologiske funktion, der forsvinder spontant, eller symptomerne kan udvikle sig efter flere minutter eller timer efter traumet (Kamins & Giza, 2016). Symptomerne kan vare i dage, uger eller måneder. I sjældne tilfælde kan symptomerne vare ved i årevis (AANS, 2019; Chadehumbe, 2016). Forvirring er det kendetegnende symptom, ogder er 3 hovedtræk ved forvirring: (a) manglende evne til at opretholde en sammenhængende tankestrøm, (b) forstyrrelse af bevidsthed med øget distraherbarhed og (c) manglende evne til at udføre en sekvens af målrettede bevægelser (Choe, 2016; Shimoda et al., 2019).

En mTBI kan eller kan ikke involvere tab af bevidsthed (LOC), men ikke i de fleste tilfælde (Shimoda et al., 2019). Generelt falder symptomerne på mTBI i fire forskellige kategorier: fysiske (somatiske), søvn, kognitive og følelsesmæssige symptomer. Der bør anvendes en valideret hjernerystelsesskala til at vurdere symptomerne (Bramley et al., 2016). Se tabel 1.1 for en liste over de mest almindelige symptomer på mTBI organiseret efter kategori.

Diagnosticering og evaluering

Diagnosticering er overvejende afhængig af hændelsens art, tilstedeværelsen af specifikke symptomer og færdigheden hos den kliniker, der evaluerer patienten (AANS, 2019). En diagnose af mTBI bør overvejes, når der konstateres en eller flere abnormiteter i hjernefunktionen, efter at der er sket en identificeret traumatisk hovedskade (Kamins & Giza, 2016). Da en mTBI primært afspejler en forbigående forstyrrelse i hjernens funktion, er den typisk ikke forbundet med strukturelle skader, der påvises ved rutinemæssige neuroimagingundersøgelser (Martin, 2017). Derfor vil diagnostiske tests normalt ikke vise nogen ændringer, og sundhedspersoner rådes til ikke rutinemæssigt at udføre computertomografi (CT), magnetisk resonans (MRI) eller røntgenbilleder af kraniet ved screening eller diagnosticering af TBI på grund af unødvendig strålingseksponering (AANS, 2019). Det er dog kritisk at identificere og udelukke patienter i risiko for intrakranielle skader (ICI), som kan have behov for billeddannelse af hovedet (Stein, Feather, & Napolitano, 2017). Se tabel 1.2 for en liste over advarselstegn, der kræver øjeblikkelig og akut evaluering.

Mens traumer mod hovedet, halsen eller kroppen er et primært kendetegn for mTBI, er der flere fælles træk, der anvendes klinisk til at definere arten af en hovedskade (Corrigan et al., 2019). Den endegyldige definition af “hjernerystelse” versus “mTBI” er fortsat variabel i litteraturen. De førende organisationer, der beskæftiger sig med forskning i hjerneskader, såsom The American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM), American Academy of Pediatrics (AAP) og Verdenssundhedsorganisationerne (WHO) fremhæver dog universelt fire primære diagnostiske kriterier: bevidsthedsniveau, posttraumatisk amnesi, mental status og neurologiske tegn (Bodin et al., 2012). Se tabel 1.3.

En grundig anamneseoptagelse for patienter, der præsenterer sig med mistanke om traume mod hovedet, er afgørende (Corrigan et al., 2019). Vigtige oplysninger, der skal indhentes, omfatter følgende:

• Aarten af hovedtraumaet,
• Historie om tidligere hovedtraumer,
• Prior eller nuværende militære opgaver og traumer,
• Aktuel medicinering,
• Alkohol- og stofbrugsmønstre,
• Historie om tidligere medicinske anamneser, herunder eventuelle komorbide tilstande (AANS, 2019).

Det er kritisk at foretage en indledende vurdering af alle hovedtraumapatienter for skader på halshvirvelsøjlen og hovedbunds-/skallefrakturer. Der bør foretages en undersøgelse af hoved og hals, hvor der skal kigges efter tegn på basal kraniefraktur som f.eks:

• Lækage af rygmarvsvæske (klar væske) fra næse eller ører,
• Blod bag trommehinden,
• Brudt omkring øjnene eller bag ørerne,
• Svaghed i ansigtet,
• Tab af hørelse eller lugt,
• Tab af synet eller dobbeltsyn,

Disse tegn ved fysisk undersøgelse kan være tegn på mere alvorlige intrakranielle skader og kan berettige yderligere diagnostisk billeddiagnostik (såsom CT-scanning eller MR-scanning af hjernen) (Martin, 2017).Der bør foretages en omfattende neurologisk undersøgelse, herunder:

• Kranie nerver,
• Reflekser,
• Koordination, gang, balance,
• Sensorisk undersøgelse,
• Motorisk undersøgelse,
• Visuel felttest,

Hvis der er bekymring, bør der foretages en øjenundersøgelse af en optometrist eller øjenlæge for at påvise dysfunktion i det centrale og perifere syn forårsaget af medicinske tilstande og andre neurologiske underskud. Synsfeltdefekter kan skyldes skader på synsbanerne, herunder nethindeskader, optisk neuropati og strukturelle hjerneskader eller -patologier (Chadehumbe, 2016). Neuropsykologisk testning er ikke nødvendig for alle patienter, men kan være nyttig til at vejlede behandlingen af patienter med kognitive underskud. Der kan anvendes en række forskellige tilgange til dette, f.eks. computerbaseret, papir eller hybrid. Enhver test, der udføres, bør udføres af en uddannet psykometriker, og al fortolkning af resultaterne bør udføres af en certificeret neuropsykolog. (Chadehumbe, 2016; Martin, 2017). Elektroencefalogram (EEG) er en elektrofysiologisk overvågningstest, der anvendes til at identificere eventuelle problemer i forbindelse med elektrisk aktivitet i hjernen. Et EEG bør udføres, hvis der er vidne til eller mistanke om anfald (Martin, 2017).

Klassifikation af traumatisk hjerneskade

Sværhedsgraden af en mTBI klassificeres langs et klinisk og patologisk kontinuum, der spænder fra mild til alvorlig, med symptomer, der varierer fra hovedpine eller kortvarig ændring i mental tilstand til længere perioder med bevidstløshed, koma eller død (Stein et al., 2017). Sværhedsgraden af symptomerne, når skaden først opstår, forudsiger ikke nødvendigvis omfanget af fremtidige symptomer (Martin, 2017). Det er ikke muligt at forudsige præcist på skadestidspunktet, hvilke patienter der hurtigt vil komme sig, og hvilke der vil få vedvarende symptomer og underskud (Martin, 2017). Som følge heraf er der blevet udviklet retningslinjer og skalaer til at klassificere TBI-sværhedsgraden, og læger er uddannet til at bruge validerede symptomskalaer til at bestemme skadens sværhedsgrad. Disse værktøjer er kritiske aspekter, der hjælper med at vejlede den medicinske beslutningstagning, gør det muligt at spore ændringer efter behandling og forbedre patientens resultat (Martin, 2017).

Den CDC (2019) tilbyder en liste over aldersrelevante validerede neuropsykologiske værktøjer til vurdering af symptomernes sværhedsgrad. Glasgow Coma Scale (GCS) er et af de mest udbredte mål til at bestemme skadens alvorlighed. Nogle andre almindeligt anvendte og validerede værktøjer omfatter:

• Post-Concussion Symptom Scale,
• Health and Behavior Inventory,
• Post-Concussion Symptom Inventory,
• Acute Concussion Evaluation (CDC, 2019).

Det amerikanske Department of Veteran Affairs (VA) og Department of Defense (DoD) (2016) udarbejdede en evidensbaseret klinisk praksisretningslinje for klassificering og håndtering af hjernerystelser-mild traumatisk hjerneskade. Retningslinjen, der er baseret på omfattende forskning og opdateres hvert andet år for at sikre nøjagtighed, indeholder en liste over symptomkriterier, der anvendes til at klassificere hjernerystelsens sværhedsgrad, som er skitseret nedenfor. Se tabel 1.4 for detaljeret klassificering af TBI-sværhedsgraden.

• Mild TBI (grad 1): Defineres som enten intet bevidsthedstab eller et bevidsthedstab, der varer mindre end 30 minutter. Der kan være posttraumatisk amnesi (PTA), som er tab af hukommelse omkring traumet, kan vare op til 1 dag (24 timer). En ændret mental tilstand som f.eks. en følelse af at være forvirret, desorienteret eller forbigående forvirring kan vare op til 24 timer. Det anslås, at op til 75 % af TBI’erne i første omgang vurderes som lette. Glasgow Coma Scale (GCS) på 13-15.
• Moderat TBI (grad 2).Defineres som bevidsthedstab, der varer mellem 30 minutter og et par timer, op til 24 timer, efterfulgt af et par dage eller uger med mental forvirring. Omkring 10-25 % af TBI’erne klassificeres som moderate. PTA kan være tydelig mellem 1 og 7 dage. GCS-score varierer fra 9-12.
• Alvorlig TBI (grad 3). Defineres som tab af bevidsthed i mere end 24 timer, enten umiddelbart efter skaden eller efter en periode med indledende klarhed. Mindre end 10 % af alle TBI’er vurderes som alvorlige. Personer, der forbliver bevidstløse i meget lang tid, kan beskrives som værende i koma eller permanent vegetativ tilstand. GCS < 9.

Behandling

Det kendetegnende for mTBI-behandling fokuserer på at forebygge sekundære krænkelser, kaldet sekundær forebyggelse, og på at genkende advarselstegn tidligt (se tabel 1.2). Derfor bør uddannelse være den centrale komponent i alle hjernerystelsesinterventioner (AANS, 2019). Den vigtigste behandling til den indledende håndtering af de akutte symptomer som følge af en mTBI er fuldstændig kognitiv og fysisk hvile, da symptomerne generelt forværres, når det metaboliske traume i hjernen på celleniveau udfordres af stressende aktivitet (Kamins & Giza, 2016).

Patienter bør rådes til at tage det roligt i de første par dage efter en skade og begrænse fysiske og kognitive aktiviteter for at undgå forværring af symptomerne (Kamins & Giza, 2016). Der findes ingen endelig og kvantificerbar tidslinje for fysisk og kognitiv hvile efter en mTBI på grund af den store variabilitet i de indledende og fremtidige symptomer. Selv om en hvileperiode bør forvaltes på baggrund af den enkelte patient, og der endnu ikke er opnået konsensus, viser data, at det er gavnligt for patienten at have en indledende hvileperiode på mindst 24-48 timer (Kamins & Giza, 2016). At hvile hjernen omfatter at holde fri fra sport samt at reducere visuel stimulering ved at undgå elektronik, computere, videospil og lyse skærme (Martin, 2017). Patienterne bør rådes til at undgå aktiviteter, der udsætter dem for risiko for en ny skade på hovedet og hjernen (Martin, 2017).

For hovedpine og andre somatiske symptomer kan der anvendes medicin såsom acetaminophen, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, amitriptylin eller gabapentin (Martin, 2017). Det anbefales dog kraftigt, at patienterne undgår medicin, der sænker anfaldstærsklen (dvs. bupropion, traditionelle antipsykotiske lægemidler), eller dem, der kan forårsage forvirring (dvs. lithium, benzodiazepiner) (Corrigan et al., 2019; Martin, 2017). Patienter med en historie med TBI kan være mere følsomme over for bivirkninger fra medicin, så det er afgørende, at disse patienter overvåges nøje for toksicitet og interaktioner mellem lægemidler. Endvidere anbefales det at begrænse mængderne af medicin med høj risiko for selvmord, da selvmordsraten er højere i denne population (Corrigan et al., 2019; Stein et al., 2017).

Søvn er vigtig for en hjernerystelse, da det giver hjernen mulighed for at helbrede (AANS, 2019). Ved symptomer på søvndysregulering bør søvnhygiejnerådgivning og screening for angst, depression eller posttraumatisk stressforstyrrelse overvejes (AANS, 2019). Medicinering som melatonin og trazadon kan give fordele (Stein et al., 2017). Kognitive forstyrrelser og funktionsnedsættelser skal overvåges med forsigtighed, og det er ofte nødvendigt med skole- og/eller arbejdstilpasninger på grund af kognitiv træthed og koncentrationsunderskud (Tjong et al., 2017). Følelsesmæssige symptomer bør overvåges med ekstrem forsigtighed, og patienterne bør screenes for risiko for selvskade (AANS, 2019). Der kan anvendes angstdæmpende og antidepressiv medicin i denne genopretningsperiode for at lindre nogle af disse følelsesmæssige symptomer (Martin, 2017).

Prognose og genopretning

Epidemiologiske data erhvervet fra CDC (2019) og TBIMS (2019) vedrørende prognose og genopretning af personer efter mTBI, rapporterer, at de fleste vil opleve en fuld genopretning inden for 3 uger efter skaden. Der er dog nogle personer, der udholder vedvarende symptomer.

• Omkring 30 % af patienterne oplever symptomer en måned efter skaden.
• Omkring 10 % af patienterne oplever symptomer tre måneder efter skaden.
• Omkring 5 % af patienterne oplever symptomer et år efter skaden (CDC, 2019).

Når symptomerne er forsvundet, bør patienterne først derefter genindføres i deres daglige aktiviteter (AANS, 2019). Tilbagevenden til arbejde (eller skole) anbefales generelt som en symptomstyret og gradueret proces, der er unik for den enkelte patient, omfanget af underskud, tidligere hjernerystelser og genopretning af symptomer (Tiong et al., 2017). I løbet af genopretningsperioden er det vigtigt at undgå overanstrengelse og undgå fornyet skade, så patienterne bør rådgives om at genoptage deres fulde mængde daglige aktiviteter over tid, som en gradvis overgang for at bevare funktionen og undgå overstimulering (AANS, 2019). Pludselig tilbagevenden til normale aktiviteter, såsom arbejde, skole eller sport, kan fremkalde kognitiv træthed, overvælde hjernen og føre til et tilbageslag i helingen med tilbagevendende symptomer (Kamins & Gizo, 2016) Før de vender tilbage til sport, skal atleter, der kommer sig efter en hjernerystelse, være symptomfri i hvile og efter fysisk og mental anstrengelse (Stein et al., 2017).

Længden af den tid, som patienten bør afholde sig fra anstrengende aktivitet, er baseret på graden af hjernerystelsen, historien om tidligere hjernerystelser og symptomernes sværhedsgrad. Patienter med en historie af tidligere hjernerystelser har længere restriktioner (Stein et al., 2017). Genoprettelsen kan være langsommere blandt ældre voksne, yngre børn og unge. Personer, der tidligere har haft en TBI, har større risiko for nedsat helbredelse, postkonkussionssyndrom og langsigtede underskud (Kapadia, Scheid, Fine, & Zoffness, 2019) Yderligere faktorer, der potentielt kan forsinke helbredelsestiden, omfatter: forudgående neurologiske eller psykiatriske helbredstilstande, indlæringsvanskeligheder eller vanskeligheder, familiemæssige, sociale, psykosociale stressorer og alkohol eller andre CNS-dæmpende stoffer, som kan forsinke helbredelsen og udsætte patienterne for risiko for yderligere skade (CDC, 2019).

Post-Concussion Syndrome (PCS)

Post-Concussion Syndrome (PCS) henviser til en samling af symptomer efter en hjernerystelse, der fortsætter i en længere periode på trods af en passende hvileperiode (Kapadia et al., 2019). Disse symptomer ligner alle symptomerne på en hjernerystelse, men i stedet for at blive bedre med tid og hvile, fortsætter eller forværres de og er refraktære over for interventioner (Kamins & Giza, 2016). PCS er en kompleks patofysiologisk proces, og der er i øjeblikket ikke enighed om den varighed af symptomer, der er nødvendig for at stille diagnosen. I Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) defineres tilstanden som hjernerystelsessymptomer mere end 3 måneder (Kapadia et al., 2019). PCS forekommer oftest hos patienter med en historie med flere hjernerystelser, og behandlingen er oftest et spørgsmål om at hvile og give hjernens naturlige genopretningsproces tid til at helbrede de skader, der er forårsaget af en hjernerystelse (Tiong et al., 2017). I betragtning af diagnosens kompleksitet bør personer med mistanke om PCS dog henvises til en specialist inden for området traumatiske hjerneskader og hjernerystelser. Der findes ikke en enkelt behandling, der er effektiv i alle tilfælde, men klinikere kan ordinere farmakologiske eller andre aktive terapier for at hjælpe med at lindre specifikke symptomer (AANS, 2019).

Forebyggelse

Forebyggelse af hjernerystelser fokuserer primært på generel sikkerhed, såsom at bære korrekt monterede hjelme, korrekt installation af bil- og barnestole, sædvanligvis at bære sikkerhedssele, bære beskyttelsesudstyr under kontaktsport og deltage i sikre sportskulturer (CDC, 2019). Derudover skal man undgå risikabel adfærd, der er potentielt farlig, såsom at deltage i voldelig adfærd eller køre bil under påvirkning af alkohol eller stoffer (Bramley, Hong, Zacko, Royer, Silvis, 2016).

Chronic Traumatic Encephalopathy

Chronic traumatic encephalopathy (CTE) er en progressiv degenerativ hjernesygdom, der er forbundet med gentagne hovedtraumer, der oftest findes hos militærveteraner eller professionelle atleter (Chadehumbe, 2016). I CTE danner et protein kaldet Tau klumper, der langsomt spredes i hjernen, dræber hjerneceller og forårsager, at hjernefunktionen gradvist forringes over tid (Tharmaratnam et al., 2018).I øjeblikket kan CTE kun bekræftes post mortem, men er blevet et emne af interesse baseret på mediedækningen omkring professionelle atleter, mental sundhed og selvmord (Chadehumbe, 2016). Tidlige symptomer kan kun påvirke en patients humør og adfærd, men symptomerne er progressive og øges over tid. Nogle almindelige ændringer, der ses, omfatter impulskontrolproblemer, aggression, depression og paranoia. Efterhånden som sygdommen udvikler sig, kan nogle patienter opleve problemer med tænkning og hukommelse, herunder hukommelsestab, forvirring, forringet dømmekraft og til sidst progressiv demens (Tharmaratnam et al, 2018).

Supplerende ressourcer

CDC har udarbejdet 19 sæt anbefalinger, der er rettet mod sygeplejersker og udbydere, der praktiserer i primærpleje, stationære, ambulante og akutte miljøer gennem HEADS UP-programmet.CDC tilbyder også skræddersyet undervisningsmateriale til sundhedspersonale, forældre, trænere, skoleledere m.v. (CDC, 2019). For yderligere oplysninger henvises til CDC’s websted, og søg efter “HEADS UP”-programmet.

American Association of Neurological Surgeons (AANS). (2019). Concussion. Hentet fra

https://www.aans.org/en/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Concussion

Bodin, D., Yeates, K.O., & Klamar, K. (2012). Kapitel 2: Definition og klassificering af

Concussion. I J. N. Apps, & K. D. Walter (Eds.). Pediatric and Adolescent Concussion: Diagnosis, Management, and Outcomes (8thed., pp. 9-19). New York, NY: Springer Publishing Company

Bramley, H., Hong, J., Zacko, C., Royer, C., & Silvis, M. (2016). Mild traumatisk hjerneskade

og postkonksionelt syndrom: Behandling og relaterede følgesygdomme for vedvarende symptomatisk sygdom. Sports Medicine and Arthroscopy Review, 24(3), 123-129. doi: 10.1097/JSA. 0000000000000111

Carney, N., Ghajar, J., Jagoda, A., Bedrick, S., Davis-O’Reilly, C., du Coudray, H., …Riggio, S.

(2014). Retningslinjer for hjernerystelse Trin 1: Systematisk gennemgang af prævalente indikatorer. Neurosurgery, 75,S3-S15. doi: 10.1227. NEU.00000000000000000433

Chadehumbe, M. A. (2016). Neurologisk behandling i forbindelse med hjernerystelse og postcommotionel encephalopati.

Current Problems in Pediatric & Adolescent Health Care, 46(2), 52-57. doi: 10.1016/j.cppeds.2015.11.004

Choe, M.C. (2016). Patofysiologien ved hjernerystelse. Current Pain and Headache Reports,

20(6), 42. doi: 10.1007/s11916-016-0573-9

Corrigan, J. D., Harrison-Felix, C., & Haarbauer-Krupa, J. (2019). Epidemiologi af traumatisk

hjernebeskadigelse. In J. M. Silver, T. W. McAlliser, & D. B. Arciniegas (Eds.), Textbook of Traumatic Brain Injury (3rded., pp. 3-24). Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.

DeMatteo, C. A., Hanna, S. E., Mahoney, W. J., Hollenberg, R. D., Scott, L. A., … Xu, L.

(2010). “Mit barn har ikke en hjerneskade, han har kun en hjernerystelse”. Pediatrics, 125(2), 327-334. doi: 10.1542/peds.2008-2720.

Kamins, J., & Giza, C. C. (2016). Hjernerystelse-mild traumatisk hjerneskade: Genoprettelig skade

med potentiale for alvorlige følgevirkninger. Neurosurgery Clinics of North America, 27(4), 441-452. doi: 10.1016/j.nec.2016.05.005

Kapadia, M., Scheid, A., Fine, E., & Zoffness, R. (2019). Review of the management of pediatric

post-concussion syndrome (Gennemgang af håndteringen af pædiatrisk

post-concussion syndrom): En multidisciplinær, individualiseret tilgang. Current Rev Musculoskeletal Med, 12(1),57-66. doi: 10.1007/s12178-019-09533-x.

Martin, J. (2017). Kapitel 22: Hovedskader. I C. K. Stone & R. L. Humphries (Eds.).,

KURSIVE diagnoser & Behandling: Emergency Medicine (8thed.). New York, NY: McGraw-Hill Education, Inc.

Romeu-Mejia, R., Giza, C. C., & Goldman, J. T. (2019). Concussion pathophysiology and injury

biomechanics. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 12(2), 105-116. doi: 10.1007/s12178-019-09536-8

Shimoda, K., Yokobori, S., & Bullock, R. (2019). History, Overview and Human Anatomical

Pathology of Traumatic Brain Injury (Historie, oversigt og human anatomisk

Patologi af traumatisk hjerneskade). In K. Wang (Ed.). Neurotrauma, A Comprehensive Textbook on Traumatic Brain Injury and Spinal Cord Injury (pp. 3-11). New York, NY: Oxford University Press.

Stein, D.M., Feather, C.B., & Napolitano, L. M. (2017). Traumatic brain injury advances.

Critical Care Clinics, 33(1), 1-13. doi: 10.1016/j.ccc.2016.08.008.

Tharmaratnam, T., Iskandar, M. A., Tabobondung, T. C., Tobbia, I., Gopee-Ramanan, P., …

Tabobondung, T. A. (2018). Kronisk traumatisk encephalopati hos professionelle amerikanske fodboldspillere: Hvor er vi nu? Frontiers Neurology, 9(445), 1-9. doi: 10.338989/fneur.2018.00445

Tjong, V., Baker, H., Cogan, C., Montoya, M., Lindley, T., & Terry, M. (2017). Hjernerystelser hos

NCAA varsity football atleter: En kvalitativ undersøgelse af spillerens opfattelse og tilbagevenden til sporten. J Am Acad Orthopedic Surgery, 1(8), 70-76. doi: 10.5435/JAAOSGlobal-D-17-00070

U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), Centers for Disease Control and

Prevention (CDC). (2019, marts). Traumatisk hjerneskade & Hjernerystelse. Hentet fra https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/index.html

U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS), Traumatic Brain Injury Model

Systems (TBIMS). (2019, marts). Traumatic Brain Injury Model Systems National Database – Infoblad. Hentet fra https://www.tbindsc.org/Default.aspx

U.S. Department of Veterans Affairs (VA) og Department of Defense (DoD) (2016, februar).

VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury (VA/DoD) (2016, februar).

VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury (VA/DoD) (2016, februar). Hentet fra https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Rehab/mtbi/