CT af hjertet

Computertomografi af hjertet eller CT af hjertet udføres rutinemæssigt for at få viden om hjertets eller koronarsystemets anatomi, for at påvise eller diagnosticere koronararteriesygdom (CAD), for at evaluere gennemgangen af koronar bypass-grafts eller implanterede koronarstents eller for at evaluere volumenmåling og hjertefunktion (herunder ejektionsfraktion).

Teknik

Usuelt udføres koronar CT-angiografi (cCTA), da den indeholder data om koronar- og hjerteanatomi. På grund af de seneste innovationer i løbet af de sidste to årtier giver nye cCTA-protokoller mulighed for betydelige dosisreduktioner med rapporterede gennemsnitlige sub-milliSievert-doser. Hver undersøgelse skal dog skræddersys til den enkelte patient afhængigt af patientens karakteristika og den kliniske indikation.

Kalciumscoring

Når hjertet evalueres for potentiel CAD, udføres der normalt først en ikke-forstærket kalciumscoringssekvens for at vurdere for forkalkning af kranspulsårerne. Denne lavdoseteknik gør det muligt at påvise forkalkninger i kranspulsårerne. Selv om denne teknik ikke giver nogen oplysninger om potentielle hæmodynamisk relevante stenoser, kan en Agatston-score beregnes på grundlag af disse data. Den beregnede Agatston-score giver mulighed for en tidlig risikostratificering af patienter med en høj Agatston-score (>160) har en øget risiko for en større negativ hjertebegivenhed (MACE) 4.

Koronar CT-angiografi

I modsætning til andre CT-angiografiske undersøgelser kræver cCTA normalt en ret høj flowhastighed for kontrastmiddelinjektionen, normalt mellem 4-5 mL/sek. gennem en antecubital vene. Der gives normalt betablokkere og sublinguale nitrater før undersøgelsen for at sænke hjertefrekvensen, undgå arytmi og udvide kranspulsårerne.

For at muliggøre en forbedret billedkvalitet og dosisreduktion er cCTA normalt EKG-triggeret for at tilpasse skanningssekvensen til patientens hjerteslag.

Retrospektivt EKG-gated cCTA-protokoller

Dette er en etableret og robust teknik, der fungerer som en standard spiral CT-erhvervelse. Efter detektion af hjerterytmen dækker scanningen hele hjertet under flere hjertecyklusser. Der opnås derfor oplysninger fra forskellige faser af hjertecyklusen, som kan anvendes. Dette er især nyttigt for cine-sekvenser, som viser hjertets bevægelse i hele hjertecyklusen. På nuværende tidspunkt kan sådanne cine-sekvenser kun genereres fra retrospektivt ECG-gated cCTA-data.

Selv om der findes flere dosisbesparende teknikker til retrospektivt ECG-gated cCTA (f.eks. rørmodulation), resulterer disse protokoller stadig i en højere stråledosis end de nyligt indførte prospektivt ECG-gated protokoller. De bevarer dog deres kliniske relevans hos patienter med arytmi og til volumetri og funktionel analyse.

Prospectivt ECG-gated cCTA-protokoller

Da hjerte-CT for det meste udføres for at vurdere koronararteriernes anatomi og ikke funktionel anatomi, er der i løbet af de sidste to årtier blevet indført flere innovationer for at reducere stråledosis fra hjerte-CT betydeligt.

Sequentiel erhvervelse

Denne teknik (også kaldet step-and-shoot mode) er baseret på princippet om, at flere billeder, der er erhvervet i forskellige hjertefaser og anatomiske områder af hjertet, kan kombineres til rekonstruktion af hele hjertet.

Spiral erhvervelse med høj pitch

Dual-source CT-scannere giver mulighed for en gapless erhvervelse med en pitch på op til 3,4, som ikke kan opnås med konventionelle CT-scannere med en enkelt kilde. En spiraloptagelse med høj pitch kan udføres på mindre end et sekund, og der kan således genereres oplysninger fra et enkelt hjerteslag. I kombination med iterative rekonstruktionsteknikker giver spiralopsamling med høj pitch mulighed for hjerte-CT med sub-milliSievert-doser.

Begrænsninger ved prospektivt EKG-gated protokoller

Det skal bemærkes, at alle prospektivt EKG-gated protokoller er mere modtagelige for forringelse af billedkvaliteten som følge af bevægelsesartefakter. Når man vælger en sådan protokol, bør patientens puls derfor ideelt set være under 65 slag pr. minut (bpm). Ved højpitch-spiraloptagelse bør hjertefrekvensen endda være under 60 bpm. Derfor er prisen for en betydelig dosisreduktion den begrænsede patientpopulation, som sådanne protokoller kan anvendes på.

Post-processing

På grund af koronararteriernes normalt snoede anatomi genereres der normalt buede multiplanare rekonstruktioner (MPR) eller projektioner med maksimal intensitet (MIP) for at muliggøre en vurdering af koronarlumina på en dedikeret arbejdsstation. På disse billeder kan koronarstenoser vurderes, og lumenreduktion kan måles.

I stigende grad gør sofistikerede algoritmer og maskinlæringsteknikker det muligt at vurdere den fraktionelle flowreserve 6.

Indikationer

• noninvasiv evaluering af koronararterieanomalier og andre thoraxkar
• symptomatiske patienter med lav/moderat sandsynlighed for koronararteriesygdom (CAD)
  • normal eller ufortolkelig/ikke-diagnostisk EKG
  • normale eller tvetydige kardiale biomarkører
  • moderat risiko ikkeakutte symptomatiske patienter uden kendt hjertesygdom (kan måske træne)
  • lav risiko ikke-akutte symptomatiske patienter uden kendt hjertesygdom (hvis patienten ikke kan træne eller gennemgå en stresstest)
• vurderer gennemgangen af en koronar bypass graft (CABG)
• ny indsættende hjertesvigt
  • ingen tidligere historie med CAD, lav/intermediær sandsynlighed
  • nedsat ejektionsfraktion
• præoperativ vurdering af kranspulsårerne før ikke-koronar hjertekirurgi, hvis intermediær risiko for CAD
• diskordante EKG- og billeddannelsesresultater efter stress-billeddannelse
• nye eller forværrede symptomer med tidligere normal stress-billeddannelsesundersøgelse
• præoperativ vurdering med henblik på transkatheter aortaklapimplantation (TAVI/TAVR)

Nytten er usikker i nogle situationer:

• høj sandsynlighed for koronararteriesygdom
  • herunder ikke-akutte symptomatiske patienter uden kendt hjertesygdom
• akutte brystsmerter af usikker årsag
• evaluering af koronararteriestents >3 mm

Kontraindikationer

Det er ikke indiceret i nogle situationer:

• hvis patienten har et akut myokardieinfarkt (hjerteanfald)
• screening af asymptomatiske patienter med lav tilintermediær risiko for CAD
• evaluering af koronarstents <3 mm
• evaluering af asymptomatiske patienter efter CABG (<5 år) og efter stent (<2 år)

Se også

• Coronary Artery Disease – Reporting and Data System (CAD-RADS)