Første symptomer og håndtering
Denne 45-årige højrehåndede mand blev indlagt på skadestuen (ED) for pludselige venstre synsfeltforstyrrelser og venstresidig paræstesi forbundet med højre occipital hovedpine, der opstod ~ 7 h siden, efter en 2-3-minutters forbigående episode af generelt ubehag, herunder svimmelhed, sort slør og venstre ansigts prikken i ansigtet. Patientens sygehistorie var ellers bemærkelsesværdig med hensyn til rygning, fedme, arteriel hypertension, dyslipidæmi, gigt og psykologisk traume i barndommen, som han for flere år siden kom sig helt over under langvarig psykoterapi. Neurologisk vurdering ved ankomsten (dag 0) viste kun moderat venstre homonym lateral hemianopi (NIHSS 2). Ved CT-scanning af hovedet (General Electrics® scanner), der blev udført med slagtilfældeprotokollen ved ankomsten (dag 0), blev der ikke konstateret nogen iskæmisk kernelæsion, men en højre temporo-occipital penumbra (fig. 1a) og en 4,5 cm lang okklusion af den højre vertebrale arterie i V1-delen (stadig synlig på dag 2, se fig. 1, panel B2). Patienten fik gavn af intravenøs trombolyse med alteplase.
Standard hjernebilleder og symptomtidslinje. a Perfusionshoved-CT-scanning udført ved ankomst til skadestuen (dag 0). Time-To-Maximum (TMax, farvekode nederst til venstre) var forlænget overvejende i højre indre occipitalregion og højre thalamus, mens det cerebrale blodvolumen forblev normalt generelt (ikke vist), hvorved der blev defineret en penumbra. b Hjernebilleder udført ved neurologisk forværring (dag 1 og dag 2). Perfusions-CT-scanning af hovedet (B1) (dag 1), der viser øget TMax (dvs. penumbra) i højre posterior cerebral arterie (PCA) vaskulært territorium (farvekode nederst til venstre) som følge af ny okklusion af højre PCA. En konventionel arteriografi udført på dag 2 med henblik på at repermealisere den tidligere okkluderede højre vertebrale (B2, anterior view of the right subclavian artery angiography with ostial occlusion of the right vertebral artery, red arrow) by thrombectomy, gjorde det muligt at visualisere PCA-okklusionen (B3, lateral view of the right vertebral artery and the basilar artery with the occluded P1 segment of the right posterior cerebral artery, red arrow). Diffusion Weight Imaging-sekvensen af magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen, der blev udført efterfølgende samme dag, viste flere begrænsede områder i lillehjernen (B4), højre hippocampus og parahippocampus (B5), højre gyrus lingual (B6), højre occipitallap (B7), højre thalamus (B7, rød pil) og mindre inddragelse af højre indre kapsel (B7, gul pil), hvilket bekræftede akutte iskæmiske læsioner. (C) 3 T magnetisk resonansbillede af hjernen (10 uger efter slagtilfælde). På T1-sekvensen (det viste udsnit er omtrent på samme niveau som på B7-panelet) er den occipitale læsion ikke længere synlig, i modsætning til den resterende thalamiske læsion i højre side (rød pil). Nederste panel: Tidslinjen for udviklingen af de vigtigste kliniske fund (indtil slutningen af opfølgningen, grå vandret pil) parallelt med de respektive hjernebilleder (bogstaver i () ud for tidspunkterne svarer til figurerne i de øverste paneler) og behandlingsstrategier. Farvekoder henviser til forskellige behandlingssteder i forhold til de respektive tidspunkter (skadestue på dag 0 i mørkerødt; tertiært hospital på dag 1-2 efter slagtilfælde i orange; ambulant opfølgning fra uge 9-10 til den 15. måned i lilla), symptomer (symptomer af interesse er med fed skrift) og hjernebilleder (venstre-højre-pilene under hjernebillederne henviser til den samme tidslinje som i tekstboksene nedenfor), mens lodrette sorte pile svarer til ændring af behandlingssted (indlæggelse, overførsel eller udskrivning). Oprindelige symptomer, der vedblev under opfølgningen, er skrevet med sort. Detaljeret beskrivelse af makrosomatognosi og sensoriske underskud blev foretaget under stationær neurorehabilitering. Makrosomatognosi og sensoriske underskud faldt signifikant 6 måneder efter slagtilfælde
Omkring 12 timer efter forekomsten af venstre hemianopi og ledsagesymptomer (dag 1) forværredes patienten med nye venstresidige sensoriske underskud, venstre hemiparese og cerebellær ataksi ud over venstre hemianopi (NIHSS 10) og blev af denne grund henvist til det nærmeste tertiære hospital. En ny perfusions-CT-scanning af hovedet viste penumbra i højre posterior cerebral arterie (PCA)-territorium (fig. 1, panel B1) som følge af okklusion af PCA (fig. 1, panel B2). Hjerne-MRI (Siemens®, 3 Tesla-scanner), herunder Diffusion Weighted Imaging (DWI)-sekvenser (5 mm snittykkelse), viste begrænsninger i højre laterale thalamus, højre hippocampus, højre lingual og parahippocampal gyri og højre cerebellum (ikke vist). Ca. 24 timer efter den neurologiske forværring (dag 2) blev der foretaget arteriel trombektomi og stentning af den proximale del af højre vertebralarterie. En ny hjerne-MRI, der blev foretaget under trombektomi, viste nye diffusionsrestriktioner, der var forenelige med akutte iskæmiske skader i højre occipitalregioner (med diskret hæmoragisk transformation), punktform iskæmi i venstre og højre cerebellare hemisfære ud over de tidligere konstaterede læsioner (fig. 1, panel B4-7). Der var også mistanke om en mindre involvering af den højre indre kapsel (fig. 1, panel B7). Selv om trombektomi var vellykket og kun efterlod en resterende distal okklusion af højre PCA, blev der ikke bemærket nogen klinisk forbedring.
Ved udskrivelsen tilbage til det perifere hospital (dag 5) viste den første kognitive vurdering en mild eksekutiv dysfunktion, ikke-lateraliseret nedsættelse af behandlingen af visuelle stimuli, venstre hemianopi uden tegn på hemineglect og isoleret vanskelig leksikalsk adgang for egennavne (der blev ikke bemærket noget sprogligt underskud). MoCA-testscoren var 26/30. Udredning af slagtilfælde afslørede søvnapnø, forhøjet LDL (3,86 mmol/l), et patent foramen ovale, der endelig blev analyseret som ikke-bidragende til forekomsten af slagtilfælde. Der var ingen diabetes, ingen systemisk inflammatorisk sygdom, infektion, tumor eller trombofili. Kardialrytmisk overvågning viste ingen signifikante abnormiteter, og hjertefunktionen var normal. Dermed forblev ætiologien til slagtilfælde ubestemt. Der blev indledt en dobbelt trombocythæmmende behandling (Aspirin 100 mg/d og Clopidogrel 75 mg/d) i 3 måneder (på grund af stentning), og derefter blev der planlagt en monoterapi (Aspirin) på lang sigt. Patienten begyndte Atorvastatin 40 mg/d, holdt op med at ryge og fik kontinuerlig CPAP-behandling (continuous positive airway pressure) for søvnapnø.
Symptombeskrivelse (herunder MSG) og kliniske fund i neurorehabilitering
Ved indlæggelse på neurorehabiliteringsafdelingen (20 dage efter slagtilfælde) havde patienten tunghed i venstre arm med paræstesi, der ved neurologisk undersøgelse svarede til venstresidig hypoæstesi i alle modaliteter (berøring, smerte, temperatur), hypo-pallæstesi, stærkt forstyrret stillingssans og mild venstre hemiparese i øverste led og cerebellær ataksi var stadig til stede. Neuropsykologiske underskud forblev uændrede, men forstyrrede ikke de daglige aktiviteter.
Dertil kommer, at patienten klagede over en mærkelig følelse af øget størrelse (dvs. MSG) hovedsageligt i hans venstre øvre lem og venstre flanke (se illustrationen i det supplerende “figur makrosomatognosi” panel A). Selv om der ikke blev påvist nogen forskel i armstørrelse ved undersøgelse og meddelt ham, erklærede patienten vedholdende, at hans følelse af øget størrelse i lemmerne var reel, idet han f.eks. som bevis viste, at hans skjorteblade var strammere på venstre side sammenlignet med højre side (ingen objektiv forskel blev observeret af det medicinske team). Han beskrev yderligere sin fornemmelse ved at sige “der er et rum i venstre side, og det føles netop som en ballon under min arm, når jeg trykker på den. … Hvis jeg lader armene falde i hvile, har jeg her det indtryk, at min arm hænger sådan her , som om jeg går med en ven på gaden arm i arm; det føles på samme måde hele venstre side er oppustet som en ballon” . At lukke øjnene eller se i spejlet ændrede ikke MSG, mens berøring eller bevægelse af det berørte lem (se det supplerende “figur makrosomatognosi” panel A) forstærkede det. Patienten rapporterede ikke (selv ved proaktiv udspørgning) nogen følelse af illusorisk, overtalligt eller afvist lem, og viste ikke særlige følelser over for oppustede kropsdele. Der var heller ingen fornemmelse af opsplitning af selvet. Han rapporterede snarere om fejlplacering af sensorisk stimulation under neurologiske vurderinger (f.eks. opfattede han en let venstre underarms taktile stimulation på venstre bagside af hans nakke).
En til 2 uger efter indlæggelse i stationær neurorehabilitering (i.dvs. 4-5 uger efter slagtilfælde), kunne han stadig præcist beskrive MSG i nakken, omkring venstre øje, venstre øre og hele venstre side af nakken, venstre arm og bagkrop (se det supplerende “figur makrosomatognosi”-panel B). Ellers specificerede han, at han oplevede det især, når han rørte eller mobiliserede disse områder. Dette sidste udsagn skal tages med forsigtighed, da patienten stadig rapporterede om spontan MSG i venstre arm og venstre flanke. Han mente muligvis, at MSG i yderligere områder ikke fandtes i hvile). Sensoriske forstyrrelser blev ligeledes forværret ved bevægelse. Da undersøgeren begyndte at bevæge patientens venstre overarm passivt fra en 90° ekstern abduktion mod venstre flanke, følte patienten, at armen blev tungere (han havde lukkede øjne under denne evaluering). Han begyndte at føle, at hans venstre arm skubbede mod “ballonen” på bagkroppen ved ~ 80° abduktion, og denne fornemmelse tog til med større adduktion og blev mere og mere ubehagelig, indtil opgaven måtte stoppes omkring 45° abduktion. Da patienten åbnede øjnene igen, svarede hans lemposition ikke til det, han havde forventet, da øjnene var lukkede. En formel psykiatrisk evaluering udelukkede ethvert aktivt psykiatrisk symptom eller sygdom.
Hjerne-MRI med diffusionstraktografi
Den sidste hjerne-MRI, der blev foretaget ~ 10 uger efter slagtilfælde (General Electrics® Discovery MR750, 3 Tesla-scanner) med DWI-sekvens med henblik på traktografi, viste kun en højre thalamuslæsion, der var blevet mindre og faldt sammen med VPL (T1-sekvens, 1 mm skivetykkelse; Fig. 1c). Detaljerede dataindsamling og analyseprocedurer findes i det supplerende materiale (se Diffusionstraktografimetoder). Kort sagt blev en læsionsmaske centreret på den thalamiske læsion manuelt tegnet fra T1- og T2-volumenerne og derefter brugt som et frø til den efterfølgende tractografi. Til visualiseringsformål og krydsvalidering blev den probabilistiske analyse suppleret med en deterministisk rekonstruktion af fiberbaner begrænset til nogle få målområder, der er forbundet med MSG, og/eller anatomisk eller funktionelt forbundet med VPL i henhold til tidligere rapporter .
En helhjerne ubegrænset probabilistisk tractografi (Figs. 2) blev udført i emnespecifikt native rum, mens den strukturelle konnektivitet af den iskæmiske læsion afbildede alle fibre, der passerer gennem læsionsmasken. Til den deterministiske analyse (Figs. 3) blev fiberbaner rekonstrueret og kvantificeret med standardværktøjer . Da MR-billederne ikke var strengt symmetriske, blev der sekundært lavet en hel højre thalamisk maske, der indeholdt slagtilfælde-læsionen, baseret på det neuromorphometriske atlas , og dens symmetriske modstykke blev bygget på venstre side. Disse anatomiske masker blev projiceret i patientens oprindelige rum, og de samme baner og målområder blev afbildet på begge sider. Interessant nok syntes de interessante baner i højre thalamus at krydse eller kontakte VPL (venstre panel i fig. 3a og b), hvilket tyder på, at denne fremgangsmåde ikke fordrejede den oprindelige lokalisering af slagtilfælde-læsioner og analyse af baner væsentligt. Til kvantitativ datatolkning gjorde vi den antagelse, at de observerede forskelle i antallet af fiberbaner mellem venstre og højre thalamus overvejende skyldtes slagtilfælde-læsionen.
Probabilistisk konnektivitet af den højre thalamiske læsion baseret på magnetisk resonansafbildning (Diffusion Tensor Imaging). Denne analyse er overlejret på det samme T1-hjernebillede som i fig. 1c. Blå klynger viser områder, som læsionen forventedes at være forbundet med (mørkere farve angiver stærkere konnektivitet), uafhængigt af det faktiske antal resterende fibre. a På hinanden følgende sektioner fra læsionen og nedad viser konnektivitet med den ipsilaterale occipitalregion. b I mere overfladiske sektioner peger læsionens konnektivitet på et overfladisk lineært paramedialt område, der spænder fra den ipsilaterale frontale cortex gennem den overlegne parietallobulus, herunder også den primære somatosensoriske cortex (midterste og mest højre panel). Mere dybt og internt synes de inferior og anterior precuneus-regioner at være involveret (det mest venstre panel). Indsatsen svarer til en mesial visning, der yderligere bekræfter den antero-posteriore udvidelse af de mest overfladiske (frontale, parietale cortexer og den overlegne parietale lobule) og de dybeste (precuneus) forbindelser af den thalamiske læsion
Fiberbaner forbindelse mellem det højre thalamiske læsionsområde og henholdsvis precuneus (a) og den øverste parietallobulus (b) fra Brain Magnetic Resonance Imaging (Diffusion Tensor Imaging). Data blev udtrukket fra det samme T1-hjernebillede som i fig. 1c. De venstre paneler viser henholdsvis en 3D-rekonstruktion af den højre thalamiske læsion (orange) overlejret over hele den thalamiske maske (i lysegult) og resterende fibre. Deres symmetriske modstykker er vist i de højre paneler med masken af hele den venstre thalamus (lysegrøn) og fiberbaner. Farvekoden for hvide substansfibre svarer til deres retninger. Reduktion i antallet af fiberbaner gennem læsionen er synlig for begge mål af interesse: 80% for precuneus (a) og 90% for den overlegne parietallap (b)
Den probabilistiske tractografi (fig. 2a og b) viste, at den thalamiske læsion var stærkest forbundet med den højre occipitallap, den parietale cortex, den overlegne parietallap, men også med den højre motoriske cortex (herunder den primære motoriske cortex, M1). Desuden sås en betydelig dybere og mere intern konnektivitet med nogle dele af højre precuneus (indsat i fig. 2). Sammenlignet med den kontralaterale side viste deterministisk tractografi en dybtgående reduktion af højre thalamiske fiberbaner, der var rettet mod precuneus (~ 80 % reduktion, fig. 3a), den ipsilaterale overlegne parietallobulus (SPL, ~ 90 % reduktion, fig. 3b) og til en vis grad i fibre, der peger mod den primære somatosensoriske cortex (S1, ~ 60% reduktion, ikke vist). Disse fund faldt sammen med den strukturelle konnektivitet, der er afbilledet af probabilistiske data, hvilket yderligere tyder på, at disse områder var involveret i slagtilfælde-relaterede ændringer og dermed formodentlig korrelerede med kroniske kliniske fund. Konnektivitet til den motoriske cortex svarede til den mindste reduktion af fiberbaner i henhold til den deterministiske analyse (45 %, data ikke vist). VPL syntes ikke at have forbindelse med højre posterior insula og inferior parietal lobule, mens superior longitudinal fasciculus (SLF) og arcuate fasciculus slet ikke blev påvirket af den thalamiske læsion (data ikke vist).
Klinisk udvikling og resultat (Fig. 1, nederste panel)
Patienten nød godt af tværfaglig neurorehabilitering, herunder fysioterapi, ergoterapi og kognitiv terapi. Mild hemiparese i venstre øvre led og cerebellær ataksi forsvandt hurtigt inden for 1-2 uger. Selv om patienten i første omgang troede, at hans MSG var reel, blev han kritisk over for den ~ 1-2 uger efter indlæggelsen (4-5 uger efter slagtilfælde). Patienten blev udskrevet 6 uger efter slagtilfælde og fortsatte med ambulant fysioterapi og passende symptomatisk medicinering (pregabalin 100 mg to gange dagligt) ud over sekundære slagtilfældeforebyggende foranstaltninger (se ovenfor).
Neuropsykologiske dysfunktioner (herunder venstre hæmianopi) blev yderligere forbedret op normalisering omkring 9 uger efter slagtilfælde. Spontan MSG vedblev op til 6 måneder efter slagtilfælde, før den blev fremkaldt udelukkende, når patienten gennemgik stressende situationer (vrede, frygt, angst, eller når han var indespærret i et begrænset rum). Sensoriske forstyrrelser aftog også gradvist over tid og bestod af mild paræstesi og smerter i venstre underarm ved afslutningen af opfølgningen (15 måneder efter slagtilfælde).
Samlet set var patienten tilfreds med den stationære og udviklingen af hans symptomer efter udskrivelsen og med sin livskvalitet. Han kunne delvist (40 %) vende tilbage til sit formelle arbejde som sagsbehandler og rådgiver i et sygeforsikringsselskab på trods af (langsomt forbedret) træthed. Ellers oplevede han afstumpede følelser, hvilket resulterede i et konfliktfyldt forhold til sin partner og sin datter. Hans familiemæssige situation var imidlertid gradvist ved slutningen af vores opfølgning ved at blive stabiliseret, selv om han i mellemtiden var gået fra sin partner.
