En 35-årig mand med svaghed i venstre skulder

10. februar 2015

7 min læsning

Spørgsmål: Februar 2015

En 35-årig højrehåndsdominerende mandlig læge præsenterede sig for vores klinik med atraumatisk, pludseligt opstået svaghed i venstre skulder uden nogen associerede smerter. Patienten havde ingen anamnese med tidligere skulderproblemer. Han bemærkede dog en livslang historie med vægtløftning og overhead-atletik.

Ved fysisk undersøgelse havde patienten fuld bevægelighed og ingen synlig atrofi. Patienten havde ingen tegn på scapulær dyskinesi ved aktiv bevægelighed eller ved en push-up på væggen. Ved modstandskrafttestning havde han fuld styrke i supraspinatus, en normal mavepressetest og fuld styrke i alle tre hoveder af deltoideus. Han havde dog 2/5 svaghed ved modstand i ekstern rotation i siden. Han havde også en negativ O’Brien’s test og en negativ Mayo dynamisk shear-test. Patienten havde ingen betænkeligheder i abduceret og eksternt roteret stilling. Han havde en negativ Jerk-test. Patienten havde dog smerter ved posterior translation med armen holdt i adduceret og internt roteret stilling, men uden klik eller subluxation. Han havde ingen ømhed ved palpation i bicipitalrillen eller akromioklavikulærleddet. Patienten havde en ellers fuldstændig intakt neurovaskulær undersøgelse distalt i venstre øvre ekstremitet.

Anteroposterior-, Grashey- og scapular-Y-røntgenbilleder af venstre skulder var normale. Axillærbilledet viste en posteriort subluxation af humerushovedet og cystiske forandringer i den bageste glenoidea. På grund af patientens udprægede svaghed blev der foretaget en MR-scanning. Denne MR-scanning viste en posteriort subluxation af humerushovedet med posteriort labral uregelmæssighed og en paralabral cyste på 3,4x2x1,4 cm. Cysten var placeret i spinoglenoid notch ved siden af den posteriore labralskade. Denne MRI viste ingen tegn på en revne i rotatormanchetten, fedtatrofi, neurogene ødemer eller tab af muskelmasse i rotatormanchetten (Figur 1).

Disse T2-vægtede aksiale og koronale MRI’er af venstre skulder viser posteriort subluxation af humerushovedet med posteriort labral uregelmæssighed (a) og en paralabral cyste, men uden tegn på rift i rotatormanchetten (b).

Billeder: Romeo AR

Hvad er din diagnose?

Se svaret på næste side.

Paralabralcyste med kompression af nervus suprascapularis ved spinoglenoid notch, der fører til isoleret infraspinatus parese

Nervus suprascapularis er en gren af den øverste stamme af plexus brachialis med bidrag fra C4, C5 og C6. Denne nerve tager en omvej gennem skulderen. Nerven passerer medial til coracoideusbasis, under det transversale scapulære ligament og gennem suprascapularis notch. Den giver derefter en motorisk gren til supraspinatus og sensoriske fibre til de glenohumerale og acromioklavikulære led, inden den passerer gennem spinoglenoid notch. Endelig ender nerven med motorisk innervation af infraspinatus. En skade på nerven ved supraskapulær notch forårsager svaghed i både supraspinatus- og infraspinatus-musklerne og en vag, dybt siddende skuldersmerte. I modsætning hertil forårsager en skade ved spinoglenoid notch isoleret infraspinatus-svaghed, ofte uden nogen associerede smerter, da der ikke er nogen sensoriske fibre på dette niveau. Skader på denne nerve er sjældne, men kan let overses. En longitudinal undersøgelse af en akademisk, henvisningsbaseret skulderkirurgisk praksis viste, at 4,5 % af de nye patienter havde suprascapulær neuropati, og i en almindelig ortopædisk praksis ville disse læsioner være endnu mindre almindelige.

Etiologien af suprascapulær nerveskade er fortsat ufuldstændigt forstået, selv om man mener, at både træk- og kompressionsskader forekommer. Anatomiske varianter ved suprascapularis notch, såsom fortykkelse eller forbening af det transversale scapulære ligament, kan prædisponere patienter for kompressionsskader. Retraktion af massive rotatormanchetrevner med efterfølgende muskulær forskydning kan sætte nerven under spænding, hvilket menes at bidrage til muskulær atrofi i massive retraherede manchetrevner som følge af denervation. Kompression af nerven ved spinoglenoid notch er hyppigst relateret til paralabrale cyster, som dannes som følge af udviklingen af en envejsventil i en tilstødende labral rift. Cysten bliver en pladsbesættende læsion. Kontraktion af infraspinatus komprimerer cysten mod skulderbladets bagvæg og mod basen af skulderbladets rygsøjle. Nervus suprascapularis er således fanget mellem basen af scapulær rygsøjle og cysten under infraspinatus-aktivering.

Disse artroskopiske billeder af venstre skulder set fra den laterale portal viser suprascapular notch før (a) og efter (b) resektion af det traverse scapulære ligament. Den supraskapulære arterie og nerve er markeret med en stiplet rød pil, den supraskapulære nerve er markeret med en fast gul pil, og det tværgående scapulære ligament er markeret med faste sorte pile. Den supraskapulære arterie findes pålideligt overordnet det transversale scapulære ligament, mens nerven ligger dybt (underordnet) i forhold til sidstnævnte.

På grund af deres sjældenhed og symptomoverlapning med andre skulderlidelser er supraskapulære nerveskader vanskelige at diagnosticere. De fejldiagnosticeres ofte som revner i rotatormanchetten, subakromial impingement, labralrevner eller cervikal radikulopati. Lejlighedsvis kan patienter med en klassisk anamnese, undersøgelse og billeddannelsesresultater diagnosticeres uden yderligere undersøgelser. Det er mere almindeligt, at patienterne underkastes elektromyografiske undersøgelser for at bekræfte eller stille diagnosen. Læsioner ved spinoglenoid notch kan være særligt lette at overse, fordi posterior deltoideus og teres minor kan kompensere for tab af infraspinatus-styrke. Derfor kan det være vanskeligt at få det sande omfang af patientens svaghed frem ved undersøgelsen.

Behandlingsmuligheder

Behandlingen af supraskapulær neuropati er fortsat et kontroversielt område, og den naturlige historie af denne lidelse er fortsat ufuldstændigt forstået. I lighed med perifere nervekompressionssygdomme andre steder i kroppen kan fortsat kompression føre til irreversibel dennervation, muskelatrofi og fedtinfiltration. Historisk set er disse læsioner derfor blevet behandlet med åben dekompression. Disse åbne metoder indebærer en afbrydelse af musklerne i rotatormanchetten, som allerede er svækket af den traumatiserede nerve. For nylig er der blevet beskrevet artroskopiske metoder til dekompression af både supraskapulære og spinoglenoideus hak. Disse tilgange kræver imidlertid en detaljeret forståelse af den artroskopiske anatomi i regioner, der typisk ikke eksponeres under skulderartroskopi.

Selv om det højeste niveau af klinisk evidens i øjeblikket kun omfatter retrospektive kohortestudier, har resultaterne af artroskopisk dekompression i disse studier været fremragende. Næsten alle patienter oplever smertelindring, og nogle serier rapporterer dette resultat hos op til 100 % af patienterne. Ligeledes viser 75-80 % af patienterne en forbedret funktionel status som målt ved ASES-scorerne. Sammenlignende undersøgelser af labralreparation alene og labralreparation kombineret med dekompression af den suprascapulære nerve har vist bedre resultater med den kombinerede procedure.

Disse artroskopiske billeder af venstre skulder set fra den laterale portal viser dekompression af den suprascapulære nerve ved spinoglenoid notch fra en subakromial tilgang. Den scapulære rygsøjle (sort pil) kan ses mellem supraspinatus (gennemgående rød pil) og infraspinatus (stiplet rød pil) med den suprascapulære nerve (gul pil), der passerer gennem basen af den scapulære rygsøjle, der er komprimeret af cysten i spinoglenoid notch (grøn pil) (a). Man kan se det serøse gelatineagtige cysteindhold (grøn pil) blive dekomprimeret fra cysten (b).

I betragtning af patientens unge alder og dybe svaghed besluttede han efter en lang diskussion af risici og fordele at gennemgå en artroskopisk dekompression af den supraskapulære nerve efter en langvarig diskussion af risici og fordele. Efter indgivelse af en interscalane blokade og generel endotracheal anæstesi blev han anbragt i en modificeret strandstolsstilling. Der blev etableret standard posteriore og anteriore portaler, og der blev foretaget en diagnostisk artroskopi. Ved den diagnostiske artroskopi blev der påvist en posteriort labral udfræsning med tilhørende grad 4 chonrdomalaci af den centrale posteriore glenoidea. Labrum blev debrideret med en shaver tilbage til en stabil base med en fast tilhæftning til glenoidea.

Det subakromiale rum blev derefter åbnet, og der blev etableret en standard lateral portal. Der blev foretaget dissektion medialt mellem det coracoacromiale ligament og supraspinatus-musklen til coracoideusbasis og indstiksstedet for de coracoclaviculære ligamenter. Ligamentet ved konoidets basis markerer det laterale indstikssted for det tværgående scapulære ligament, som løber omtrent vinkelret på de korakoklavikulære ligamenter. Den transversale scapulære notch, det transversale scapulære ligament, den suprascapulære arterie og den suprascapulære nerve blev identificeret og stumpt dissekeret med en Wissinger-stang og en shaver uden sugning for at undgå utilsigtet nerveskade (figur 2a). Det transversale scapulære ligament blev derefter frigjort med en artroskopisk kurv, hvorved den supraskapulære nerve blev dekomprimeret (Figur 2b).

Arthroskopet blev derefter ført tilbage i det subakromiale rum, og raphe mellem supraspinatus og infraspinatus blev dissekeret medialt til basen af scapulaens rygsøjle, hvor den supraskapulære nerve blev identificeret og renset for indsnævringer (Figur 3a). På dette niveau er nerven suprascapularis tæt klæbet til den knoglelignende base af scapulærsøjlen og løber skråt fra antero-superior til postero-inferior. Med en Wissinger-stang blev der derefter foretaget en stump dissektion i intervallet mellem infraspinatus og scapula, hvor et område med fylde svarende til cysten blev synliggjort. Det geléagtige indhold i cysten blev derefter udtrykt, og cysten blev dekomprimeret (figur 3b). Cystens munding blev derefter udvidet og debrideret for at forhindre recidiv. Vi foretrækker at visualisere cysten og den supraskapulære nerve direkte gennem det subakromiale rum for at sikre fuldstændig aflastning af al kompression på nerven.

Follow-up

Postoperativt klarede patienten sig godt. Han påbegyndte bevægelsesøvelser på den første postoperative dag uden begrænsninger. Han begyndte formel fysioterapi efter 7 dage til 10 dage. Han avancerede gennem passiv, aktiv-assisteret og aktiv bevægelsesrækkevidde, inden han begyndte at styrke med isometriske øvelser i lukket kæde, før han gik over til TheraBand (The Hygenic Corp.; Akron, Ohio) øvelser og vægte.

Han genvandt gradvist styrke i infraspinatus postoperativt. Ved den endelige opfølgning havde han ingen begrænsninger eller klager og var vendt tilbage til fuld erhvervs- og idrætsaktivitet.

Boykin RE. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.039.
Ebraheim NA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.09.004.
Leclere LE. Artroskopi. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.01.010.
Oizumi N. J Shoulder Elbow Surg. 2011. doi:10.1016/j.jse.2011.08.063.
Pillai G. Clin Orthop Relat Res. 2011;doi:10.1007/s11999-010-1661-5.
Shah AA. J Shoulder Elbow Surg. 2011;doi:10.1016/j.jse.2010.10.032.

For yderligere oplysninger:

Peter N. Chalmers, MD; Jonathan C. Riboh; og Anthony A. Romeo, MD, kan kontaktes på 1611 W. Harrison St., Suite 300, Chicago, IL 60612; Chalmers’ e-mail: [email protected]; Riboh’s e-mail: [email protected]; Romeo’s e-mail: [email protected].
Oplysning af oplysninger: : Chalmers og Riboh har ingen relevante finansielle oplysninger. Romeo har modtaget royalties fra Arthrex Inc.; er medlem af talerbureauet for Arthrex Inc.; modtager forskningsstøtte fra Arthrex Inc, DJO Surgical, Smith & Nephew og Ossur; modtager anden økonomisk støtte fra Arthrex Inc. og DJO Surgical.