En meta-analyse af video-assisteret thorakoskopisk dekortikering versus åben thorakotomi-dekortikering af patienter med empyemassisted thoracoscopic decortication versus open thoracotomy decortication for patients with empyema

Introduktion

Thoracic pleural empyema er en samling af pus i en naturligt eksisterende thoraxhule. Det er en af de almindelige komplikationer ved lungebetændelse, før antibiotika sejrede. Det opstår hovedsageligt efter spredning af lungeinfektion, penetrerende thoraxtraumer, fremmedlegemer i thorax og postoperativ pleurainfektion (1). Der er tre stadier i den patofysiologiske proces: stadie 1 (eksudativ), hvor der er en stigning i pleuraeffusionen; stadie 2 (fibrinopurulent), hvor pleuravæske lokaliseres og fibrinøse septa dannes; stadie 3 (organisatorisk), som omfatter aradhæsion, indsnævring af thoraxrummet og manglende mulighed for lungeekspansion (2). Symptomerne på de forskellige stadier er forskellige. I det tidlige stadium kan patienterne oftest have feber, brystsmerter og hoste. I den sidste fase vil åndenød imidlertid være det dominerende symptom. Selv om der i den seneste tid er forekommet færre tilfælde af empyem på grund af antibiotikaanvendelsen, er det stadig forbundet med stor morbiditet og mortalitet (3).

Kirurgiske behandlinger, herunder drænage med brystrør, thorakocentese og decorticeringer, er af betydelig betydning for empyempatienterne. For det tidlige stadium (stadium 1) af empyem var thoracocentese og brysttubedrænage egnede valg. Men for patienter i stadium 2 eller 3, som havde problemer med at trække vejret på grund af indsnævring af lungeekspansionen, er det nødvendigt at foretage en dekortikering (4). Med henvisning til decorticeringer offentliggjorde Chambers og kolleger en systematisk gennemgang i 2010 (5). 14 artikler blev udvalgt for at besvare spørgsmålet om, hvorvidt video-assisteret thorakoskopisk dekortikering (VATD) kunne være overlegen i forhold til åben thorakotomidekortikering (OTD) til behandling af primær empyem. Chambers’ artikel var en kvalitativ systematisk gennemgang. De konkluderer, at VATD har overlegne resultater ved behandling af vedvarende pleurale samlinger. Alligevel er der stadig ikke enighed om, hvorvidt man skal vælge VATD eller OTD. På grundlag af ovenstående gennemgang foretager vi en kvantitativ systematisk gennemgang for at bevise konklusionen.

Resultaterne af disse kirurgiske tilgange er forskellige. Åben thorakal dekoration er blevet anset for at være den mest foretrukne tilgang med kortere operationstid, bedre syn og genudvidelse af lungerne i de sidste par årtier. Video-assisteret thorakoskopisk dekortikering, en minimalt invasiv tilgang, roses imidlertid for sine mindre skader og hurtigere helbredelse (6-8). For at løse vanskeligheden ved udvælgelsen af de kirurgiske tilgange analyserer den aktuelle undersøgelse de operative og langsigtede resultater af VATD og OTD.

Metoder

Søgestrategi

Den elektroniske søgning blev udført ved hjælp af PubMed, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trial, Cochrane Database of Systematic Reviews, ACP Journal Club og Database of Abstracts of Reviews of Effects fra startdatoerne til februar 2017. For at maksimere sensitiviteten kombinerede vi ordene “empyema” med “decortication” eller “debridement” og “thoracoscop” eller “VATS” og “open” eller “thoracotomy” som Mesh-termer eller i alle felter. Alle artikler blev systematisk filtreret ved hjælp af inklusions- og eksklusionskriterier.

Inklusions- og eksklusionskriterier

De studier, der kunne indgå i metaanalysen, skulle undersøge patienter med empyem eller pleurainfektion og have gennemgået VATD eller OTD. De undersøgelser, der havde drænage med thoraxrør ud over VATD og OTD, blev også inkluderet, men kun dataene for VATD og OTD blev uddraget. Alle publikationer var begrænset til human art og på engelsk. Caserapporter, ekspertudtalelser, abstracts, konferencepræsentationer, retningslinjer og anmeldelser blev udelukket af hensyn til publikationsbias og datadobling. De publikationer uden primære resultater, uden decorticering, og de undersøgelser, der omfattede mindre end 20 patienter i begge behandlingsgrupper, blev også ekskluderet. Når der blev fundet duplikerede data, blev kun de mest nye og fuldstændige rapporter medtaget til dataekstraktion og vurdering.

Dataekstraktion

Alle data blev ekstraheret fra artikler, tabeller, figurer og supplement i publikationerne af henholdsvis to inspektører og uafhængigt af hinanden. Uoverensstemmelser mellem de to granskere blev løst ved diskussion og konsensus med den ledende investigator. De ekstraherede data omfattede publikationskarakteristika, stikprøvestørrelse, køn, empyemstadie, operativ varighed, postoperativt hospitalsophold, brysttubens varighed, forlænget luftlækage, morbiditet, tilbagefald og perioperativ mortalitet.

Statistisk analyse

Metaanalysen blev udført for at sammenligne VATD og OTD ved at kombinere den rapporterede operative varighed, det postoperative hospitalsophold og brysttubens varighed i “Mean ± SD”-form. Med hensyn til forlænget luftlækage, morbiditet, tilbagefald og perioperativ mortalitet blev risikokvotienten (RR) anvendt som en sammenfattende statistik. χ2-test blev udført for at vurdere heterogeniteten mellem studierne, mens I2 (inkonsistensindeks) blev anvendt til at estimere variationen på tværs af studierne (9,10). I2 blev beregnet med formlen: hvor Q stod for en heterogenitetsstatistik, og df blev defineret som frihedsgrad. Heterogeniteten blev defineret som lav (25-49 %), moderat (50-74 %) og høj (>75 %). Der blev anvendt en analysemodel med tilfældig effekt til at beregne den gennemsnitlige forskel og RR. Hvis heterogeniteten var alvorlig, blev der udført en følsom test eller en subgruppeanalyse. Der blev udført Z-test til beregning af p-værdien, som var tosidet og defineret som statistisk forskellig, når P<0,05. Den statistiske analyse blev udført via Review Manager (RevMan) . Version 5.2, 2014. Publikationsbias blev analyseret via Stata 12. Den ville blive betragtet som insignifikant, når p>0,05 både i egger’s og begg’s test (Tabel S1).

Tabel S1 Begg’s test og Egger’s test resultater
Fuld tabel

Resultater

I alt 969 artikler blev identificeret i 6 elektroniske databaser og andre yderligere kilder. Efter at have filtreret efter udelukkelseskriterierne blev 27 artikler udvalgt til en yderligere undersøgelse og intensiv evaluering. Efter at have anvendt inklusionskriterierne blev 12 artikelkandidater udvalgt til gruppediskussion. Efter diskussionen blev der opnået en endelig konsensus om, at 5 artikler blev udvalgt til udtrækning og vurdering (11-15). Der blev ikke foretaget nogen manuel søgning efter yderligere relevante artikler (figur 1). Alle de relevante artikler var observationsundersøgelser (tabel 1). Som følge heraf blev Newcastle-Ottawa-skalaen (16) anvendt til at vurdere kvaliteten af de relevante undersøgelser, herunder deres udvælgelse af tilfælde, sammenlignelighed af populationer og eksponering. Studiernes karakteristika blev vist (tabel 1,2), og hver vurdering af studiekvaliteten ved Newcastle-Ottawa Scale blev også præsenteret (tabel S2).

Figur 1 Søgningsprocedure for metaanalyse af video-assisteret thorakoskopisk dekortikering versus åben thorakotomi-dekortikering til patienter med empyem.

Tabel 1 Karakteristika for de relevante artikler
Fuldstændig tabel

Tabel 2 Karakteristika for patienter, der havde fået diagnosticeret empyem og var blevet underkastet VATD eller OTD
Fuld tabel

Tabel S2 Vurderingen af de relevante artiklers kvalitet (NOS)
Fuld tabel

Alle kontinuerte data for kliniske karakteristika blev vist i “Middel ± SD”. De rå data i en artikel (15), der blev rapporteret i “Middelværdi og interkvartilområde”, blev konverteret til “Middelværdi ± SD” (17). En artikel (12) rapporterede kun middelværdi og p-værdi for det kliniske resultat. Som følge heraf blev standardafvigelsen beregnet ved hjælp af p-værdien. Nogle kliniske resultater blev vist i forhold, som også blev konverteret til dikotome data.

Analyse af operative resultater

I disse undersøgelser blev 918 patienter, der blev diagnosticeret som pleural empyem ved thorakal CT-scanning eller thoracocentesis og havde gennemgået dekorationskirurgi, herunder 608 patienter i VATD-grupper og 310 patienter i OTD-grupper, undersøgt. De karakteristika for patienterne, som var blevet påvist i tabel 2. I Tong’s artikel (12) var der ingen oplysninger om Stage. Så patienterne kan dække alle stadier. Opfølgningsvarigheden var mindst 3-4 uger. Den langvarige luftlækage var en af de mest almindelige komplikationer ved decortication, som fandtes mere end 7 dage efter thoraxoperationer og var signifikant relateret til brysttubens varighed. Morbiditet blev defineret som komplikationer inden for 30 dage efter operationerne. Der blev taget hensyn til de morbiditeter, der var relateret til empyem, postoperativ lungebetændelse eller sepsis. Tilbagefald blev betragtet som tilbagefald, når der ikke blev identificeret nogen empyemrester efter kirurgiske indgreb og senere blev opdaget igen. I Giuseppes undersøgelse blev der ikke rapporteret om brysttubens varighed. Som følge heraf blev kun fire undersøgelser analyseret med hensyn til resultatet af brysttubens varighed.

Figur 2 Skovplot af den gennemsnitlige forskel i postoperativt hospitalsophold (A) og brysttubens varighed (B) hos de empyempatienter, der havde gennemgået video-assisteret thorakoskopisk dekoration (VATD) eller åben thorakotomidekortikering (OTD). Det gennemsnitlige postoperative hospitalsophold (dage) og brysttubens varighed (dage) for hver undersøgelse er vist som midten af kvadratet, størrelsen af kvadratet står for vægten, og de vandrette linjer viser 95 % konfidensintervallet (CI). Den sammenfattede gennemsnitlige forskel er præsenteret som en diamant; resultatet af heterogenitetstesten er også præsenteret nedenfor.

Figur 3 Skovplot af risikokvotient (RR) for forlænget luftlækage (A), tilbagefald (B), morbiditet (C) og dødelighed (D) hos empyempatienter, der havde gennemgået video-assisteret thorakoskopisk dekortikering (VATD) eller åben thorakotomidekortikering (OTD). RR for hver undersøgelse er vist som midten af firkanten, størrelsen af firkanten står for vægten, og de vandrette linjer viser 95 % konfidensintervallet (CI). Den sammenfattede gennemsnitlige forskel er præsenteret som en diamant; resultatet af heterogenitetstesten er også præsenteret nedenfor.

Diskussion

På grund af visceral og parietal pleural adhæsion faldt ekspansionen af lungen og respirationsbevægelsen betydeligt. Empyempatienterne i stadium 2 og stadium 3 lider hovedsageligt af åndenød. Som følge heraf er decortication en passende og effektiv tilgang for dem, men skaden er samtidig alvorlig. Med udviklingen af den minimalt invasive thoraxkirurgi er VATD blevet indført i den kirurgiske behandling af empyem. Ikke desto mindre er effektiviteten af VATD stadig uklar (18,19). Den foreliggende metaanalyse har til hensigt at sammenligne VATD og OTD med hensyn til forskellige kliniske resultater og giver evidens for valg af kirurgisk tilgang.

Metaanalysen viste, at VATD havde kortere operationstid end OTD-patienter i to undergrupper. Teoretisk set kan kortere operationstid føre til færre operative komplikationer og kortere hospitalsophold. Det er i overensstemmelse med resultaterne, at VATD klarede sig bedre end OTD med hensyn til postoperativt hospitalsophold og morbiditet. I undergrupperne af data af høj kvalitet og data af lav kvalitet er de gennemsnitlige forskelle dog henholdsvis -56,93 og -9,63 (13,15). Årsagen til denne store forskel er den usymmetriske dataindsamling. I Giuseppes undersøgelse (13) blev OTD-patienterne behandlet fra januar 1996 til oktober 2001, mens VATD-patienterne blev opereret fra september 2000 til december 2006. I Mackinlays rapport (15) blev OTD udført i perioden 1985-1991, mens VATD blev udført i perioden 1992-1994. I andre undersøgelser blev begge kirurgiske tilgange udført symmetrisk uden nogen tidsforskydning. I henhold til kandidatundersøgelserne blev OTD-dataene registreret tidligere end VATD-dataene. Det betyder, at kirurgerne på disse to institutter måske ikke var fortrolige med VATD-teknikkerne. De bruger muligvis mere tid på at udføre VATD end deres modparter. Desuden kan den usymmetriske dataindsamling medføre stor skævhed i resultaterne.

Den langvarige luftlækage, som er defineret som luftlækage, der varer mere end 7 dage efter operationen, er den mest almindelige komplikation ved dekortikering. På grund af den kroniske infektion og den fibrinopurulente pleurisy er adhæsionen af visceral og parietal pleura meget solid. Prioriteten ved dekortikationer er at adskille sammenvoksningen og frigøre lungen. Det kan uundgåeligt føre til skader på den viscerale pleura. Ved begge kirurgiske tilgange vil der efter operationen blive indsat brysttubes, som anvendes til dræning af luft og restvæske (20,21). Den længere varighed af brysttuben kan være en følge af den længere luftlækage. Varigheden af forlænget luftlækage og brysttubus i VATD-gruppen er længere end i OTD-gruppen. Det tyder på, at VATD kan have mindre skade end OTD ved adskillelse af adhæsionen mellem visceral og parietal pleura.

Med hensyn til morbiditet og mortalitet opvejer VATD-gruppen på baggrund af den aktuelle undersøgelse tilsyneladende OTD-gruppen med mindre morbiditet eller mortalitet. Den drager muligvis fordel af den minimalt invasive tilgang. Desuden er sepsis den vigtigste årsag til postoperativ dødelighed. Disse resultater er i overensstemmelse med andre undersøgelser, som ikke er blevet inkluderet (22,23). Desværre gav kandidatartiklerne ingen detaljer om andre komplikationer og dødsårsager.

Med hensyn til tilbagefaldsraten var der ingen statistisk signifikant forskel mellem de to grupper. Nogle personer hævdede, at VATD måske ikke var lige så god som OTD med hensyn til effekt. Deres begrundelse var, at VATD’s syn var snævert, og at der derfor kunne være rester, som var blevet overset. På baggrund af resultatet fandt vi ingen forskel. Der var dog 53 VATD-tilfælde, der blev konverteret til OTD intraoperativt (tabel 3). Den gennemsnitlige konverteringsrate i den foreliggende undersøgelse var 8,7 % og varierede fra 0 % til 11,3 %. Selv om konverteringsraten var relativt lav, viste den, at OTD havde fordele, som VATD manglede (24). Hvis interkostalrummene ofte er for snævre, ultralyd viser en indkapslet lunge, eller hvis lungen ikke udvider sig under VATD, bør patienten underkastes en dekortikering ved fuld thorakotomi. Da kirurgerne lærte fra sag til sag og fik teknisk ekspertise, faldt konverteringsraten betydeligt, især i fase 3-tilfælde. Den foreliggende undersøgelse viser en lavere rate af konvertering til åben thorakotomi sammenlignet med tidligere undersøgelser, som varierede fra 28 % til 59 % (15,25-29). I nogle undersøgelser hævdes det, at forsinket henvisning og gramnegative bakterier øger konverteringsraten for thorakotomi (22,23). Senere sygdomsstadier skal behandles med henblik på åben kirurgi. Selv om det i nogle tilfælde blev besluttet at vælge VATD, kan de opgraderes efter inspektion af thoraxhulen og konverteres til åben kirurgi. Derfor var nogle konverteringer ikke uundgåelige. Undersøgelserne indeholdt imidlertid ingen specifikke data om konverteringsårsagerne.

Tabel 3 Konverteringer fra VATD til OTD af patienter med empyem
Fuldstændig tabel

Dertil kommer, at der skal indrømmes et antal begrænsninger i den aktuelle undersøgelse. For det første blev nogle resultater rapporteret i forskellige former i kandidatartiklerne. For at kunne foretage en evaluering skal formerne forenes. Tong et.al. rapporterede f.eks. den operative tid i “medium og interkvartilområde”, hvilket kan skabe unøjagtigheder efter konvertering. For det andet er der, selv om der er foretaget en subgruppeanalyse, en alvorlig heterogenitet i den samlede forskel og i subgrupperne med hensyn til resultatet af den operative tid. For det tredje er alle kandidaterne retrospektive observationsundersøgelser. Efter anvendelse af Newcastle-Ottawa-skalaen havde to af dem mindre end 5 stjerner, hvilket var blevet defineret som studier af lav kvalitet. Metaanalysens pålidelighed kan påvirkes af tilfælde af bias som følge af den usymmetriske dataindsamling. Resultatet ville være mere pålideligt, hvis der blev medtaget undersøgelser af høj kvalitet eller randomiserede kontrolforsøg med flere centre. For det fjerde kan der ikke justeres for ubalancen i patientkarakteristika mellem armene på grund af manglen på individuelle patientdata. Konklusionen af analysen lider derfor under en ubalance mellem sammenligningsarmene, som måske ikke er blevet observeret. Endelig var ingen af disse konverteringstilfælde blevet beskrevet eller påvist i detaljer i de relevante undersøgelser. Ellers kunne der have været foretaget en mere specifik analyse.

Der kan konkluderes, at det fremgår af den aktuelle metaanalyse, at VATD er overlegen i forhold til OTD med hensyn til operationstid, hospitalsophold, forlænget luftlækage, varighed af brysttubus, morbiditet og dødelighed. I mellemtiden er der ingen fordel med hensyn til tilbagefaldsraten. Under visse særlige omstændigheder kan det være nødvendigt at konvertere VATD til OTD. Efter vores mening, erfaring og læring bør konvertering til en åben kirurgisk procedure ikke betragtes som en fiasko for thorakoskopi, men snarere som en udøvelse af moden kirurgisk dømmekraft. Desuden må der indrømmes begrænsninger i denne undersøgelse. Der vil blive foretaget en ny metaanalyse, hvis der foreligger flere veltilrettelagte og overbevisende undersøgelser.

Akkrediterende bemærkninger

Ingen.

Fodnote

Interessekonflikter: Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

1. Moore KL, Dalley AF. Clinically oriented anatomy: instructor’s resource DVD-ROM. Hagerstown, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.
2. Watkins E Jr, Fielder CR. Håndtering af ikke-tuberkuløst empyem. Surg Clin North Am 1961;41:681-93.
3. Hamm H, Light RW. Parapneumonisk effusion og empyem. Eur Respir J 1997;10:1150-6.
4. Renner H, Gabor S, Pinter H, et al. Er aggressiv kirurgi ved pleural empyem berettiget? Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:117-22.
5. Chambers A, Routledge T, Dunning J, et al. Er video-assisteret thorakoskopisk kirurgisk dekoration bedre end åben kirurgi ved behandling af voksne med primær empyem? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;11:171-7.
6. Cheng YJ, Wu HH, Chou SH, et al. Video-assisteret thorakoskopisk kirurgi i behandlingen af kronisk empyema thoracis. Surg Today 2002;32:19-25.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. Nytten og tidspunktet for kirurgisk indgreb i forbindelse med parapneumonisk empyem i en tid med video-assisteret thorakoskopi. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, Hsu GJ, Cheng-Ren C. Kompliceret parapneumonisk effusion og empyem: pleuradekortikering og video-assisteret thoraxkirurgi. Curr Infect Dis Rep 2008;10:236-40.
9. Higgins J, Thompson S, Deeks J, et al. Statistical heterogeneity in systematic reviews of clinical trials: a critical appraisal of guidelines and practice (Statistisk heterogenitet i systematiske oversigter over kliniske forsøg: en kritisk vurdering af retningslinjer og praksis). J Health Serv Res Policy 2002;7:51-61.
10. Higgins JP, Thompson SG. Kvantificering af heterogenitet i en metaanalyse. Stat Med 2002;21:1539-58.
11. Muhammad MI. Håndtering af kompliceret parapneumonisk effusion og empyem ved hjælp af forskellige behandlingsmodaliteter. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2012;20:177-81.
12. Tong BC, Hanna J, Toloza EM, et al. Resultater af video-assisteret thorakoskopisk decorticering. Ann Thorac Surg 2010;89:220-5.
13. Cardillo G, Carleo F, Carbone L, et al. Kronisk postpneumonisk pleural empyem: sammenlignende fordele ved thorakoskopisk versus åben dekortikering. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:914-8.
14. Chan DT, Sihoe AD, Chan S, et al. Kirurgisk behandling af empyema thoracis: Er video-assisteret thoraxkirurgi “bedre” end thorakotomi? Ann Thorac Surg 2007;84:225-31.
15. Angelillo Mackinlay TA, Lyons GA, Chimondeguy DJ, et al. VATS debridement versus thorakotomi i behandlingen af lokaliseret postpneumonisk empyem. Ann Thorac Surg 1996;61:1626-30.
16. Wells GA, Shea BJ, O’Connell D, et al. Newcastle-Ottawa Scale (NOS) til vurdering af kvaliteten af ikke-randomiserede undersøgelser i meta-analyser. Appl Eng Agric 2000;18:727-34.
17. Hozo SP, Djulbegovic B, Hozo I. Estimating the mean and variance from the median, range, and the size of a sample. BMC Med Res Methodol 2005;5:13.
18. Lawrence DR, Ohri SK, Moxon RE, et al. Thorakoskopisk debridement af empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1997;64:1448-50.
19. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. Et randomiseret forsøg med empyembehandling. Chest 1997;111:1548-51.
20. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisteret thorakoskopi i behandlingen af pleural empyem: stadiebaseret behandling og resultat. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
21. Wurnig PN, Wittmer V, Pridun NS, et al. Video-assisteret thoraxkirurgi til behandling af pleuralt empyem. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.
22. Lardinois D, Gock M, Pezzetta E, et al. Forsinket henvisning og gramnegative organismer øger konverteringsraten for thorakotomi hos patienter, der gennemgår video-assisteret thorakoskopisk kirurgi for empyem. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
23. Luh SP, Chou MC, Wang LS, et al. Video-assisteret thorakoskopisk kirurgi til behandling af komplicerede parapneumoniske effusioner eller empyemer: resultat af 234 patienter. Chest 2005;127;127:1427-32.
24. Solaini L, Prusciano F, Bagioni P. Video-assisteret thoraxkirurgi i forbindelse med behandling af pleural empyem. Surg Endosc 2007;21:280-4.
25. Waller DA, Rengarajan A. Thoracoscopic decortication: a role for video-assisted surgery in chronic postpneumonic pleural empyema. Ann Thorac Surg 2001;71:1813-6.
26. Cassina PC, Hauser M, Hillejan L, et al. Video-assisteret thorakoskopi i forbindelse med behandling af pleural empyem: stadiebaseret behandling og resultat. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
27. Metin M, Yeginsu A, Sayar A, et al. Behandling af multilokuleret empyema thoracis ved hjælp af minimalt invasive metoder. Singapore Med J 2010;51:242-6.
28. Shahin Y, Duffy J, Beggs D, et al. Kirurgisk behandling af primær empyem i pleurahulen: resultat af 81 patienter. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:565-7.
29. Lackner RP, Hughes R, Anderson LA, et al. Video-assisteret evakuering af empyem er den foretrukne procedure til behandling af pleurareumsinfektioner. Am J Surg 2000;179:27-30.