Abstract
Eosinofil gastroenteritis er en sjælden sygdom i mave-tarmkanalen, der er karakteriseret ved krampagtige mavesmerter, kvalme, opkastning, diarré, gastrointestinal blødning og vægttab i forbindelse med perifer eosinofili, der fører til eosinofile infiltrater i mave og tarm, sædvanligvis hos en patient med en forhistorie med atopi. I denne artikel beskriver vi vores møde med en 59-årig kvinde, der præsenterede sig med alvorlige mavesmerter, kvalme, opkastninger og vægttab med en omfattende evaluering, herunder en øvre endoskopi med biopsier, der resulterede i en diagnose af eosinofil gastroenteritis. Patienten blev til sidst behandlet med oral prednison i tre uger med fuldstændig opløsning af hendes symptomer.
© 2013 S. Karger AG, Basel
Indledning
Eosinofil gastroenteritis (EGE) er en sjælden gastrointestinal sygdom karakteriseret ved krampagtige generaliserede mavesmerter, kvalme, opkastninger, diarré, gastrointestinal blødning og vægttab eller forskellige kombinationer af ovenstående symptomer. Sygdommens ætiologi er fortsat ukendt. Den optræder normalt hos patienter med en historie af atopi. Sygdommen kan involvere alle dele af mave-tarmkanalen, men maven og tyndtarmen er de mest almindelige steder, der er involveret. Isoleret eosinofil esofagitis eller colitis kan forekomme, men de er ikke omtalt i denne artikel. EGE er forbundet med perifer eosinofili, der fører til eosinofile infiltrater i de forskellige lag af mavesækken og tarmen. Den kliniske præsentation kan variere afhængigt af steder og dybde af involvering af mave-tarmkanalen. Billeddannelse spiller kun en meget lille rolle til støtte for diagnosen, og derfor er det nødvendigt med en høj grad af klinisk mistanke. Diagnosen bekræftes normalt ved en øvre endoskopi og mikroskopi, der viser mere end 20 eosinofile pr. high-power field i forbindelse med perifer eosinofili og fravær af sekundær årsag til eosinofili. Selv om sygdommen i nogle tilfælde kan recidivere efter steroidbehandling, responderer de fleste patienter på steroidbehandling med fuld symptomafhjælpning. Vores erfaring med denne patient viser, at en tidlig diagnose vil føre til fuld behandling og dermed forhindre unødvendige indgreb og bidrage til at forbedre patientens generelle helbred.
Klinisk forløb
Vi præsenterer en 59-årig kaukasisk kvinde med en tidligere sygehistorie med astma, næsepolypper, aspirinfølsomhed (Samters triade), sarkoidose og pancreatitis, der blev indlagt med 2 uger med mavesmerter, kvalme og vedvarende opkastninger, diarré og vægttab. Et par uger før præsentationen gennemgik hun aspirin-desensibilisering med ca. 4 uger med eskalerende aspirindosis (81, 162, 325 og 650 mg, eskalerende ugentligt). I løbet af den fjerde uges desensibilisering tog hun aspirin 650 mg to gange dagligt i 1 dag og udviklede kraftige mavesmerter, kvalme, opkastning og manglende evne til at tåle nogen form for kost, og hun blev efterfølgende indlagt til yderligere undersøgelse.
Hun blev behandlet for formodet akut aspirininduceret pancreatitis med lipase på 353 U/l og let dilateret galdetræ på abdominal ultralyd. Hun fik konstateret nældefeber, og hendes aspirin blev stoppet. Dette var også forbundet med en let forhøjelse af hendes absolutte eosinofiltal til 3 600 celler/μl, selv efter at hun var stoppet med det pågældende lægemiddel, normocytær mild anæmi med Hb på 11,1 g/dl, albumin på 2,3 g/dl, total bilirubin 1,4 og normal AST og ALT (tabel 1). Gastroenterologi blev konsulteret, og hun gennemgik abdominal CT, MRCP, øvre gastrointestinal serie og undersøgelse af gastrisk tømning, som alle var ubeskrivelige bortset fra en let forsinket gastrisk tømning. Patienten fik det klinisk bedre, og hun blev derefter udskrevet med planer om ambulant evaluering af hendes perifere eosinofili.
Tabel 1
Sammenligning af laboratoriefund under tidligere indlæggelse (1 uge før indlæggelsen), ved nuværende indlæggelse og 3 uger efter prednisonbehandling
En uge senere udviklede patienten igen svære mavesmerter, kvalme, opkast og diarré og måtte vende tilbage til skadestuen. Hun rapporterede også et vægttab på ca. 7 kg i de sidste 4 uger. Under denne indlæggelse var hendes vitale tegn: temperatur 98,9°F, hjertefrekvens 103 slag/min, blodtryk 139/92 mm Hg og iltmætning 95 % ved stueluft. Hendes fysiske undersøgelse var kun signifikant for kacheksi og epigastrisk ømhed uden rebound eller guarding. Relevante laboratorieundersøgelser ved indlæggelsen viste: antal hvide blodlegemer 13,8 × 103, hæmoglobin 11,6 g/dl, MCV 88,9 fl, absolut eosinofiltal på 13 600 celler/μl (72 %), albumin 2,0, normale leverfunktionstest og normalt lipase-niveau (tabel 1). Gastroenterologi blev igen konsulteret. Hun gennemgik en EGD, der viste mild diffus gastritis i hele mavesækken og moderat til svær duodenitis med erythematøs slimhinde og ødematøse villi. Flere biopsiprøver viste moderat eosinofil infiltration i maveslimhinden med lignende fund i duodenalslimhinden. Duodenalbiopsi viste op til 84 eosinofile pr. high-power field (normalt <10 eosinofile), hvilket var stærkt indikativt for EGE (fig. 1). Der blev ikke set nogen invasion til de muskulære eller subserosale lag. Under udredningen for hypereosinofili blev det konstateret, at hun havde forhøjede IgG4-niveauer, og der blev indhentet hæmatologiske såvel som reumatologiske konsultationer med henblik på vurdering af Churg-Strauss-vaskulitis og hæmatologisk malignitet. Hun gennemgik en knoglemarvsbiopsi, som viste mange atypiske eosinofile, der sandsynligvis var drevet af en sekundær proces. Onkologien anbefalede imidlertid at sende kromosomale tests ud for at sikre, at ingen af cellerne viste tegn, der var forenelige med leukæmi, og opgørelsen for dette var efterfølgende negativ, herunder BCR-ABL-mutation. Hypereosinofilt syndrom blev anset for usandsynligt på grund af den akutte til subakutte præsentation og patientens høje alder. Undersøgelser af afføring for æg og parasitter var negative. Serologi for Strongyloides var også negativ. Diagnosen hypereosinofili, der førte til akut EGE, blev stillet.
Figur 1
Duodenalbiopsi viste op til 84 eosinofiler pr. high-power field som angivet med pile, hvilket indikerer EGE. Hæmatoxylin og eosin, ×400.
Patienten blev startet på prednison 30 mg dagligt. Efter en indledende dosis af steroider forbedredes hun klinisk betydeligt, hendes mavesmerter, kvalme og opkastninger blev bedre, og hun tolererede sin kost. Hendes absolutte eosinofiltal faldt til <1.000, og hun blev udskrevet med prednison 30 mg dagligt i 2 uger med efterfølgende nedtrapning. Hun blev fulgt op som ambulant patient efter 3 uger med fuldstændig symptomlindring og vægtøgning på ca. 3 kg, normalt eosinofiltal og et albumin på 3,0 g/dl. Hun forblev herefter symptomfri i 4 måneder.
Diskussion
EGE er en sjælden sygdom i mave-tarmkanalen, der er karakteriseret ved krampende mavesmerter, kvalme, opkastning, diarré, gastrointestinal blødning og vægttab i forbindelse med perifer eosinofili, der fører til eosinofile infiltrater i mave og tarm, normalt hos en patient med en forhistorie med atopi . Sygdommens hyppighed er vanskelig at vurdere på grund af dens sjældenhed. Siden den allerførste beskrivelse af denne sygdom af Kaijser i 1937 er der blevet rapporteret mere end 280 tilfælde i den medicinske litteratur. Sygdommen rammer både voksne og børn. Der er en lille overvægt af mænd, og den er rapporteret som værende mere almindelig hos kaukasiere. I 1970 klassificerede Klein et al. sygdommen i henhold til den anatomiske placering af eosinofil infiltration i forskellige lag af tarmvæggen – de mucosale, muscularis og subserosale lag. De definerede tre mønstre for sygdomsmanifestation baseret på symptomer og placering samt på dybden af den eosinofile infiltration. Præsentationen kan variere afhængigt af beliggenhed samt dybden og omfanget af tarmvæggenes involvering og har normalt et kronisk recidiverende forløb. Den kan inddeles i mucosale, muskulære og serosale typer på grundlag af dybden af involveringen. Alle dele af mave-tarmkanalen kan være involveret, men mavesækken er det organ, der oftest er påvirket, efterfulgt af tyndtarmen og tyktarmen . Der er også rapporteret om isoleret involvering af det pancreatobiliære system . Ætiologien og patogenesen er ikke velforstået og er for det meste baseret på caserapporter. Mange patienter har en historie med sæsonbestemt allergi, atopi, fødevareallergi, astma og forhøjede IgE-niveauer i serum, hvilket kraftigt kan tyde på, at overfølsomhedsreaktioner spiller en rolle i patogenesen for EGE . En lille mængde eosinofile er normalt til stede i slimhinden som en værtsforsvarsmekanisme, men deres tilstedeværelse i de dybere lag er næsten altid unormal. En gennemgang af litteraturen tyder også på, at forskellige cytokiner (interleukin 3, interleukin 4, granulocyt-makrophage colony-stimulating factor) og eotaxin, som produceres af eosinofile, spiller en rolle. Det postuleres også, at fødevareallergener kan krydse slimhinden og spille en rolle i den lokale rekruttering af eosinofile.
Patienterne kan have forskellige kliniske symptomer alt efter hvor og hvor dybt de er involveret. Den mucosale form, som er mere almindelig og ses i ca. 25-100 % af tilfældene, viser sig normalt som mavesmerter, kvalme, opkastning, dyspepsi, diarré, malabsorption, gastrointestinal blødning, proteintabende enteropati og vægttab. Den muskulære form (som ses i ca. 10-60 % af tilfældene) følger normalt det kliniske billede med obstruktive symptomer som følge af pylorusstenose, obstruktion af mavesækken og sjældent intussusception. Den subserosale form, som er mindre almindelig, viser sig normalt med betydelig oppustethed, eksudativ ascites og et forholdsvis højere antal perifere eosinofiler end de andre former .
Laboratoriefund, der støtter diagnosen EGE, omfatter, men er ikke begrænset til, perifer eosinofili (fra 5 til 70 %), hypoalbuminæmi, unormal D-xylose-test, øget fedtindhold i afføring, jernmangelanæmi, unormal leverfunktionstest, forlænget protrombintid og forhøjet IgE-niveau i serum. Den erytrocytsedimentationshastighed er sjældent forhøjet . Bariumundersøgelser er normalt unormale i muscularis-formen og kan vise luminal forsnævring og uregelmæssigheder i det distale antrum og i den proximale tyndtarm. Diagnosen kræver høj klinisk mistanke og øvre endoskopi med flere biopsier fra normal- og unormalt udseende mucosa (hovedsageligt i den mucosale form), selv om laparoskopiske fuldtykkelsesbiopsier kan være nødvendige i de muscularis- og subserosale former af EGE (fig. 1).
Differentialdiagnoserne omfatter blandt mange andre muligheder tarmparasitinfektioner (kan udelukkes ved afføringsundersøgelser), primært hypereosinofilt syndrom (vedvarende markant eosinofili i 6 måneder eller mere, sjældent med inddragelse af mave-tarmsystemet), maligniteter (gastrisk cancer, lymfom – udelukkes ved laboratorie-, immunohistokemi, biopsi) og den vaskulitiske fase af Churg-Strauss syndrom . Billeddannelse spiller en meget begrænset rolle i forbindelse med diagnosticering af EGE, da radiologiske fund er uspecifikke og mangler hos halvdelen af patienterne. Endoskopi afslører normalt en erythematøs, sprød, undertiden nodulær slimhinde og sjældent ulceration i maven. Der kan også være diffus enteritis med affladning af slimhindeoverfladen i den proximale tyndtarm. Sjældent kan der ses en stor ulcerativ masse med obstruktion. De mest almindelige histologiske fund er krypthyperplasi og eosinofil infiltration i lamina propria. Mikroskopi viser normalt et eosinofiltal på 20 eller mere pr. high-power field (vores patient havde 78 eosinofiler pr. high-power field) .
Behandlingen er baseret på symptomernes sværhedsgrad. Milde symptomer håndteres med omhyggelig søgning efter inciterende fødevareallergener, gennemgang af medicinering og undgåelse af dem, hvis de findes. De fleste patienter præsenterer sig med moderate til alvorlige symptomer. Kortikosteroider er hovedhjørnestenen i behandlingen af disse patienter. Den sædvanlige dosis af prednison er 20-40 mg dagligt i 2 uger med efterfølgende nedtrapning. Langt de fleste patienter forbedrer sig med denne behandling og behøver ikke yderligere behandling. Der kan dog forekomme tilbagefald, som behandles med langtidssteroider i lave doser (prednison 5-10 mg dagligt). Blandt andre lægemidler har mastcellestabilisatorer, antihistaminer og selektiv leukotrienreceptorantagonist (montelukast) vist positive resultater hos nogle patienter . Præsentationen af vores tilfælde viser, at selv om EGE er en sjælden sygdom, vil en høj grad af klinisk mistanke, især hos patienter med en historie med allergi og perifer eosinofili, bidrage til tidlig diagnose og hurtig behandling. På den anden side kan det, hvis det ikke behandles eller helt overses, føre til yderligere involvering af dybe lag af væggen i mave-tarmsystemet og forårsage yderligere komplikationer, der kan kræve invasive foranstaltninger og dermed påvirke livskvaliteten.
Oplysningserklæring
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter. Der var ingen støtte i form af tilskud.
- Kaijser R: Zur Kenntnis der allergischen Affektionen des Verdauungskanals vom Standpunkt des Chirurgen aus. Arch Klin Chir 1937;188;188:36-64.
- Whitaker I, Gulati A, McDaid J, Bugajska-Carr U, Arends M: Eosinofil gastroenteritis, der præsenterer sig som obstruktiv gulsot. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:407-409.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Klein N, Hargrove R, Sleisenger M, Jeffries G: Eosinophilic gastroenteritis. Medicine (Baltimore) 1970;49:299-319.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Treiber GG, Weidner S: Eosinofilisk gastroenteritis. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:e16.
Eksterne ressourcer
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
Author Contacts
Chijioke Enweluzo, MD, MPH
Sektion for hospitalsmedicin, Afdeling for intern medicin
Wake Forest School of Medicine, Medical Center Boulevard
Winston Salem, NC 27101 (USA)
E-mail [email protected]
Artikel / Publikationsdetaljer
Publiceret online: Udgivet online den 16. juli 2013
Udgivelsesdato: maj – august
Antal trykte sider:: maj – august
6
Antal figurer: 1
Antal tabeller: 1
eISSN: 1662-0631 (Online)
For yderligere oplysninger: https://www.karger.com/CRG
Open Access License / Drug Dosage / Disclaimer
Open Access License:
Open Access License: Dette er en Open Access-artikel, som er licenseret i henhold til betingelserne i Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported-licensen (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), som kun gælder for online-versionen af artiklen. Distribution er kun tilladt til ikke-kommercielle formål.
Dosering af lægemidler: Forfatterne og udgiveren har gjort deres yderste for at sikre, at valg og dosering af lægemidler i denne tekst er i overensstemmelse med gældende anbefalinger og praksis på udgivelsestidspunktet. I betragtning af den igangværende forskning, ændringer i statslige bestemmelser og den konstante strøm af oplysninger om lægemiddelbehandling og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert enkelt lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for tilføjede advarsler og forsigtighedsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent anvendt lægemiddel.
Ansvarsfraskrivelse: De udtalelser, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, tilhører udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke udgiverne og redaktøren/redaktørerne. Forekomsten af reklamer og/eller produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, godkendelse eller godkendelse af de produkter eller tjenester, der reklameres for, eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren/redaktørerne fraskriver sig ansvaret for eventuelle skader på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.
