Farveændringer

Hypokromasier

Hypokromasier angiver, at de røde blodlegemer har mindre hæmoglobin end normalt, og udtrykket hypokromasier anvendes i to sammenhænge:

1. Som en betegnelse for røde blodlegemer på et blodudstrygningsbillede: Her henviser det til udseendet af røde blodlegemer med en tynd rand af cytoplasma (på grund af mindre hæmoglobin), hvilket resulterer i øget central bleghed.
2. Til angivelse af en gennemsnitlig corpusculær hæmaglobinkoncentration (MCHC) under referenceintervallet. Hypokromasi eller hypokromt indeks for røde blodlegemer i denne betydning korrelerer ikke nødvendigvis med forekomsten af tyndere hæmoglobinrander (øget central bleghed) i et udstrygningsbillede. Ved jernmangelanæmi under udvikling går forekomsten af hypokromasier i udstrygninger forud for et subnormalt MCHC.

Hypokromasier skyldes to hovedmekanismer:

• Defekt hæmoglobinproduktion:
  

  Udvikling af jernmangelanæmi

  • Arvelig defekt: Arvelige defekter i hæmoglobinproduktionen skyldes genetiske mutationer, der resulterer i unormal produktion af glob i (aminosyre)-kæderne. Dette forekommer hos mennesker og kaldes thalassemier (α-thalassæmi med defekter i α-kæden af hæmoglobin og β-thalassæmi med defekter i β-kæden af hæmoglobin), men er ikke blevet beskrevet hos dyr. Interessant nok resulterer porfyrier (arvelige defekter i syntesen af protoporphyrinringen i hæmoglobin) ikke i hypokrom anæmi hos de berørte dyr.
  • Jernmangel: Da jern er en væsentlig bestanddel af hæmgruppen (porphyrinring + jern), resulterer jernmangel i nedsat hæmoglobinproduktion. Jernmangel skyldes oftest kronisk eksternt blodtab fra mave-tarmkanalen, hvor langsom intermitterende blødning (der ikke umiddelbart observeres af ejeren) udtømmer jernlagrene, hvilket begrænser erytropoiese og resulterer i produktion af røde blodlegemer, der har mindre hæmoglobin og er mindre end normalt (det “korrekte” hæmoglobinindhold er et signal til en rød blodcelle om at stoppe med at dele sig; når hæmoglobin er utilstrækkeligt, fortsætter den røde blodcelle med at dele sig, hvilket hver deling resulterer i successivt mindre celler). Når dette er fremskredet, resulterer det i en jernmangelanæmi, hvor de røde blodlegemer er mikrocytiske (lavt gennemsnitligt cellevolumen) og hypokromatiske (lavt MCHC) og tydeligt hypokromatiske i et blodudstrygningsprøveudstrygningsprøveudsnit. Jernmangelanæmier forekommer lettere hos unge dyr, som har lave jernlagre (mælk indeholder kun lidt jern, nyfødte dyr får ikke jern gennem moderkagen, og de vokser hurtigt), således at enhver kilde til blodtab (f.eks. et alvorligt loppeangreb) kan resultere i jernmangel. Jernmangelanæmi kan også skyldes ernæringsmæssig jernmangel (eller kobbermangel, se nedenfor), men dette er sjældent hos tamdyr, der får kommercielt foder til kæledyr eller kødfoder (som er rigeligt med jern). Unge smågrise led tidligere ofte af jernmangelanæmi, da de ikke kunne få adgang til jern i jorden (når de blev opstaldet intensivt). Dette er afhjulpet ved at give dem intramuskulære jerninjektioner.
  • Kobbermangel: Kobber er nødvendigt for udnyttelsen af jern. Kobber er en vigtig cofaktor for de enzymer, der muliggør frigivelse af jern fra lagre med makrofager og optag af jern fra mave-tarmkanalen. Kobbermangel kan manifestere sig som en jernmangelanæmi. Selv om plasma/serum-kobberniveauet kan måles (se relaterede links nedenfor), kræver diagnosen af kobbermangel måling af leverens kobberlagre, fordi plasma-kobberniveauet ikke altid korrelerer med kroppens samlede lagre. Vi har set mikrocytisk hypokromisk anæmi hos Musk Ox på grund af kobbermangel i kosten. Hos drøvtyggere kan kobber være mangelfuldt i foderet, eller zink- eller molybdænoverskud kan forringe absorptionen eller tilgængeligheden af kobber, hvilket resulterer i en sekundær kobbermangel.
  • Andre mangler: Pyridoxal eller vitamin B6 er en vigtig cofaktor for enzymet δ-aminolevulinsyre dehydrogenase (ALAD), som katalyserer det første trin i hemsyntesevejen, dvs. omdannelsen af δ-aminolevulinsyre til porphobilinogen. Mangel på B6-vitamin kan resultere i mikrocytisk anæmi hos svin, men anæmien er typisk ikke hypokrom.
• Hæmning af hæmoglobinproduktionen: Hæmning af hæm-syntesen kan resultere i jernmangelanæmi, især hvis hæmningen er kronisk. Den hyppigste årsag til hæmning af hæm-syntesen er blyforgiftning. Bly binder sig til sulfhydrylgrupper i enzymer og hæmmer aktiviteten af følgende enzymer, der er involveret i hæm-syntesen: ALAD og ferrochetolase (som katalyserer dannelsen af hæm ved at binde jerngruppen med protoporphyrin IX). Da jern ikke bruges til hæm-syntese, ophobes det i de røde blodlegemer, der er under udvikling, og danner siderocytter. Ved kronisk blyforgiftning kan der opstå en “relativ” jernmangel (relativ, fordi jernet er i kroppen, men det kan bare ikke bruges), hvilket resulterer i mikrocytisk hypokrom anæmi. Klassisk blyforgiftning resulterer dog normalt i en normocytær normokrom anæmi.

For alle praktiske formål forekommer ægte hypokromasi hos almindelige husdyrarter kun i forbindelse med avanceret jernmangelanæmi.

Det genkendes hyppigst hos hunde og kamelider. Hos begge arter tilskrives jernmangel til kronisk gastrointestinal blødning. Hos hunden er blødning fra koloniens vaskulære ektasier og blødende sår (f.eks. behandling med kortikosteroid eller ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler eller gastrointestinale tumorer) almindelige årsager til jernmangelanæmi. Hos kamelider er jernmangelanæmi blevet tilskrevet gastrointestinal blodtab i forbindelse med den blodsugende strongyleparasit, Haemonchus contortus (“barber’s pole”-orm). Hypokromasier i forbindelse med fremskreden jernmangel ledsages hos hunden af erytrocytformede abnormiteter, der tyder på fragmentering (schistocytter, keratocytter, acanthocytter). Dette kan skyldes nedsat deformerbarhed hos de jernmanglende celler, fordi de formodes at være mere stive end normalt (mekanisk skrøbelige). Hos kamelider er fusiforme (acuminocytter) og tåreformede (dacryocytter) røde blodlegemer almindelige samtidige fund ved jernmangelanæmi (se billedet ovenfor), men mekanismen for dannelsen af disse poikilocytter er ukendt.

Hypokrome røde blodlegemer skal adskilles fra torocytter, en artefaktuel ændring af røde blodlegemer, der efterligner hypokromasi. Torocytter har ingen diagnostisk relevans, bortset fra at de kan blive fejlidentificeret som hypokrome røde blodlegemer, hvilket kan føre til en fejlagtig diagnose af jernmangel.

Polychromasia

Polychromasia er et kendetegn ved umodne anucleate erythrocytter (som også er aggregerede reticulocytter) i blodet. De umodne RBC er blå, fordi de indeholder moderate til store mængder RNA (ribosomer, polyribosomer), som opvejer hæmoglobinets røde farve, hvilket giver cellerne en lilla farve. Hos mange arter forbliver cellen, når den når reticulocytstadiet, i knoglemarven i ca. 2 dage, hvorefter den frigives for at fuldføre sin modning ved at miste sit RNA og noget af sin overflademembran, mens den cirkulerer. Dette sker normalt i milten. Derfor ses der et lavt antal polychromatofile hos raske hunde (< 1,5 % reticulocytter). Umodne a-kerneformede RBC med RNA frigives ikke fra marven hos normale heste og drøvtyggere. Hos alle arter, bortset fra hesten, er graden af polychromasi i et blodudstrygningsprøve en god rettesnor for, om knoglemarven reagerer (ved at frigive umodne anukleate RBC) på en anæmi, dvs. at anæmien er regenerativ, hvis der er tilstrækkeligt mange polychromatofile til stede. Hesten (og andre heste) er en undtagelse, da de typisk ikke frigiver polychromatofile som reaktion på en anæmi (de frigiver celler, der er større end normalt, kaldet makrocytter). Hos hunde og katte kan antallet af reticulocytter kvantificeres som en procentdel eller en absolut tælling.

Der er ofte forvirring om betydningen af udtrykkene reticulocytter og polychromatofiler (polychromatofile RBC).

Retikulocytter

Retikulocytter er umodne anucleate erytrocytter indeholdende RNA, der farves blå med den ikkemethylenblåt (NMB) farvestof eller fluorescerer med farvestoffer, der binder til RNA (e.f.eks. oxazine). Når de indeholder moderate eller store mængder RNA, kaldes de aggregerede reticulocytter og farves lilla i en Wright- eller Diff-quick-farve, men hvis de kun indeholder lidt RNA, kaldes de punktformede reticulocytter, de farves ikke lilla og er røde. Der er således altid flere reticulocytter end polychromatofiler (polychromatofiler er kun aggregerede reticulocytter og er ikke punktformede reticulocytter). Denne skelnen har betydning hos katte, hvor kun aggregerede reticulocytter (eller polychromatofiler) tælles med som en del af det regenerative respons.

Polychromatofiler

Polychromatofiler er reticulocytter, der indeholder tilstrækkeligt RNA til at farves blå-lilla med Wrights farvestof. De består af de mest umodne reticulocytter (dvs. aggregerede reticulocytter), da de indeholder mest RNA. Alle polychromatofile er reticulocytter, men ikke alle reticulocytter er polychromatofile på et Wright’s farvet blodudstrygning, som nævnt ovenfor)

Vurdering af reticulocytter hjælper med at afgøre, om en anæmisk patient har et sundt marvrespons på anæmien, hvilket ville være indikeret af et øget antal unge røde blodlegemer, der produceres for at erstatte tabte røde blodlegemer. Fortolkningen af reticulocyttallet er forskellig alt efter art.

Spøgelse af røde blodlegemer

Røde blodlegemer spøgelser repræsenterer celler, der er bristet i cirkulationen og har mistet deres hæmoglobin. De resterende røde blodcellers membraner ses derefter som “spøgelser”. Spøgelsesrøde blodlegemer repræsenterer lysis af røde blodlegemer (hæmolyse). Dette kan være et ægte in vivo fund eller et in vitro artefakt.

• In vitro artefakt: Der kan ses et lavt antal spøgelsesrøde blodlegemer i ethvert udstrygningsbillede, hvis cellerne er bristet under udstrygningspræparationen. Lipæmiske prøver (f.eks. dyr, der ikke er fastet før prøveudtagning, eller dyr med hyperlipidæmiske tilstande) er mere tilbøjelige til at lysere RBC’er. Hvis prøverne indsamles eller håndteres forkert (f.eks. frosset), kan de røde blodlegemer lysere i røret, hvilket resulterer i mange spøgelsesceller. Der skal skelnes mellem dette og ægte in vivo hæmolyse, som har patologisk relevans. Dette kan gøres ved at evaluere dyret for en årsag til intravaskulær hæmolyse (se nedenfor) eller ved at dokumentere hæmoglobinuri (som bør ledsage ægte intravaskulær hæmolyse). Hæmoglobin fra bristede celler (hvad enten det er fra in vitro- eller in vivo-hæmolyse) er en væsentlig interferens, der påvirker resultaterne af mange klinisk patologiske undersøgelser og forvirrer fortolkningen.
• In vivo intravaskulær hæmolyse: Der er forskellige årsager til intravaskulær hæmolyse hos dyr, herunder oxidantskade og erythroparasitter. Disse kan lyse røde blodlegemer i kredsløbet, hvilket resulterer i hæmoglobinæmi og hæmoglobinuri. Da hæmoglobin kan forårsage skade på nyretubuli (enten direkte cytotoksicitet eller ved at binde nitrogenoxid og forårsage hypoxi-relateret tubulær nekrose), har hæmoglobinæmi og hæmoglobinuri store patologiske konsekvenser, herunder akut nyresvigt. Det er derfor vigtigt at skelne mellem artefaktuel hæmolyse (i røret) og reel intravaskulær hæmolyse in vivo. Dette kræver vurdering af patienten (for at finde en årsag til intravaskulær hæmolyse), viden om prøveudtagning (en vanskelig udtagning med skæring af blodet kan hæmolysere røde blodlegemer) og håndtering (indsendelse af prøver midt om vinteren uden beskyttelse mod kulde) samt dokumentation af hæmoglobinuri (skal adskilles fra hæmaturi), som kun vil forekomme ved in vivo hæmolyse. Bemærk, at nogle dyr med akut intravaskulær hæmolyse kan have normale hæmatokritværdier, så tilstedeværelsen eller fraværet af anæmi bør ikke være afgørende for at skelne mellem ægte in vivo hæmolyse og en artefakt. Årsager til intravaskulær hæmolyse omfatter:
  • 

    Ghostceller hos en hest med oxidantskade som følge af forgiftning af røde ahornblade.

    Oxidanter: Zinkpenne hos hunde, løg hos hunde og katte (løgbaseret babymad), naphthalenmølkugler (hunde), skunk moskus (hunde, pandaer), røde ahornblade (heste), kobberforgiftning (får). Ecentrocytter og Heinz-legemer understøtter tilstedeværelsen af oxidantskader på RBC i denne sammenhæng. Heinz-legemer kan let identificeres i spøgelses-RBC.

  • Parasitter: Babesia-arter.
  • Bakterier: Clostridietoksiner, Leptospira.
  • Giftstoffer: Bakterier: Slangegift, bistik (mellitin).
  • Stofskifte: Slangegift, bistik (mellitin).
  • Stofskiftetilstande: Akut leversvigt (heste), hypofosfatæmi (hunde, katte, kvæg)
  • Lægemidler: DMSO, phenothiazin drenches (heste), vitamin K (hunde), propofol (hunde).

Relaterede links

• Test for jern og erythroparasitter (blodudstrygningsundersøgelse) tilbydes af Clinical Pathology Laboratory i Animal Health Diagnostic Center ved Cornell University, herunder jern, samlet jernbindingskapacitet og procentvis mætning af transferrin.