Diskussion
Diaphragmaruptur kan skyldes traumatisk skade, normalt fra thorako-abdominalt traume, med en incidens på 0,8-5%.1 Det anslås, at op til 30% af stumpe diaphragmarupturer kan forekomme som sene præsentationer, og < 2,7% opdages i løbet af de første 4 måneder efter skaden.2,3 Diaphragmaruptur er mere almindelig i venstre side, fordi leveren beskytter det højre hemidiaphragma. Kun 13 % af de traumatiske diafragmahernier er højresidige.4 Bilaterale skader er ikke almindelige (2-6 % af de samlede tilfælde). Brud er typisk lokaliseret i det posterolaterale aspekt af hemidiaphragmaet, fordi dette område er embryologisk set svagere.5
Abrutte stigninger i det intrathorakale og intraabdominale tryk mod diafragmaet (normalt som følge af højhastighedstraumer mod abdomen og brystet) og diafragmaets gennemtrængning af ribbenfrakturfragmenter er mekanismerne for diafragmatisk skade. Stumpe traumer mod abdomen øger den transdiaphragmatiske trykgradient mellem abdominalrummet og thorax.6 Traumatisk diafragmahernie er en hyppigt overset diagnose. Der er ofte et interval mellem traume og diagnose.7 Denne forsinkelse er blevet rapporteret til at være > 10 år efter den traumatiske hændelse.8 Dette kan forklares ved forskellige hypoteser. Den mest sandsynlige forklaring er, at den diafragmatiske defekt, der opstår i forbindelse med skaden, først manifesterer sig, når der opstår herniation.9 Forsinket bristning kan opstå flere dage efter den oprindelige skade som en proces med inflammation og nekrose af en devitaliseret diafragmamuskel.10,11 Små diafragmatiske bristninger kan med tiden blive større og tillade herniation af abdominale organer ind i brysthulen, hvilket kan være en anden forklaring på den sene diagnose. Endelig kan et positivt intrathorakalt tryk hos patienter, der modtager mekanisk ventilation med PEEP, modvirke det intraabdominale tryk, og kun ekstubation fremskynder fænomenet diafragmahernie.9
Grimes12 beskrev de 3 faser af diafragmarupturen. Den akutte fase begynder med det oprindelige traume og slutter med genopretning af andre skader. I denne fase kan den diafragmatiske skade være maskeret. Seks procent af patienterne har uspecifikke smerter i brystet og venstre øvre kvadrant. Andre kan udvikle akutte symptomer på dyspnø, hypotension og cyanose. Den forsinkede (latente) fase er forbundet med forbigående herniation af viscera og symptomer på COPD. Patienterne præsenterer sig ofte med uspecifikke symptomer og kan klage over bryst- og mavesmerter, dyspnø, tachypnø, hoste og opkastning. Endelig kan den obstruktive fase indtræde når som helst, når der opstår tarmobstruktion. De fremherskende manifestationer er obstruktion og strangulering, hvilket kan føre til nekrose og ruptur, hvis diagnosen og behandlingen forsinkes yderligere.12
Billeddannelse spiller en afgørende rolle for diagnosen. Røntgen af thorax kan påvise et forhøjet hemidiaphragma, forvrængning af diafragmargenen, visceralt indhold i thorax, lokaliseret venstre pneumothorax, mediastinal forskydning og fraktur af venstre nederste ribben, og når en nasogastrisk sonde er på plads, kan den ses i thorax. Sensitiviteten af røntgenbilleder af brystet er 46 % for venstresidige rupturer og 17 % for højresidige rupturer.13
En CT-scanning af brystet har 61-71 % sensitivitet og 87-100 % specificitet for akutte traumatiske diafragmarupturer.14 En spiral CT-scanning med brug af flere detektorer (4 og 16 detektorer) har vist sig at være overlegen i forhold til konventionelle CT-scanninger. Koronale og sagittale omformaterede billeder anbefales, især til genkendelse af diaphragmatisk rift.15 Diaphragmaruptur kan diagnosticeres med CT ved tilstedeværelsen af: direkte visualisering af skade, manglende segmental diaphragmavisualisering, intrathorakal herniation af viscera, peridiaphragmatisk aktiv kontrast ekstravasation, krave tegn (en taljelignende diaphragmatisk indsnævring af herniaterede organer) og det positive afhængige viscera tegn (de herniaterede viscera understøttes ikke længere bagtil af det skadede diaphragma og falder til en afhængig position mod de bageste ribben ved CT-undersøgelse).14,16 CT-kravetegn har en rapporteret lav sensitivitet (67 % for venstresidige rupturer og 50 % for højresidige skader), men en specificitet på 100 %.
Den kirurgiske tilgang til reparation af akut membranskade eller -ruptur afhænger af skadens mekanisme og tidspunktet for præsentationen. Den transabdominale tilgang er indiceret i akutte situationer, hvor der er kendte eller mulige samtidige abdominale skader. Når patienter med diafragmaruptur imidlertid præsenterer sig forsinket, er posterolateral thorakotomi den foretrukne fremgangsmåde. Dette giver en fremragende eksponering og har den fordel, at det letter den kirurgiske frigørelse af adhæsion mellem det hernierede organ og lungeparenkymet. En thorakotomi er at foretrække ved alle højresidige diafragmadefekter, uanset tidspunktet for den oprindelige skade.17,18
