Forudsigelse af forventet levetid hos patienter med epidural metastase i rygsøjlen

Diskussion

Det er vigtigt at vurdere overlevelsen for patienter med epidural metastase for at kunne identificere patienternes individuelle behandlingsmuligheder. Bortset fra andre faktorer anses en estimeret overlevelse på ≥3 måneder generelt for at være acceptabel ved beslutningen om at foretage operation. Da eksperternes udtalelser generelt er upålidelige, ville en valideret forudsigelsesmodel understøtte beslutningen om at anbefale kirurgi.1

Den nuværende model er udviklet som et supplement til beslutningen om at tilbyde kirurgi eller ej. Derfor var tærsklen på 3 måneder vigtig. I den oprindelige model blev dataene afkortet ved 10 måneder, da antagelsen om proportionale risici skulle opfyldes.9 Dette blev også gjort i denne valideringsproces. Efter tidligere ekstern validering blev modellen tilpasset en smule.10 Denne endelige version, der er udviklet på data fra mere end 500 patienter, er nu ved at blive valideret.

Der er beskrevet andre modeller. Tokuhashi og kolleger12 beskrev en model, der krævede oplysninger om (i) generel tilstand, (ii) antal ekstraspinale knoglemetastaser, (iii) antal metastaser i rygmarvskroppen, (iv) metastaser til de vigtigste indre organer (lunger, lever, nyrer og hjerne), (v) kræftsygdommens primære sted og (vi) sværhedsgraden af rygmarvslammelse. Den blev blot brugt til at estimere, hvilken type operation der skulle udføres.10 Den reviderede version13 syntes at give beskedne resultater.14

En anden velkendt model blev præsenteret af Tomita et al.15 Forfatterne brugte data fra kirurgisk behandlede patienter, hvilket indførte en udvælgelse af patienter. Den var konstrueret udelukkende for at definere typen af kirurgi og ikke overlevelsen. Det var også nødvendigt at søge efter andre metastaser. Desuden var en af de prædiktive faktorer primærens malignitet, som var relateret til væksthastigheden, som kunne være langsom, moderat eller hurtig. Denne model var ikke egnet til at estimere overlevelsen for en patient, der præsenterer sig med en epidural metastase.

I 2005 offentliggjorde van der Linden et al16 en forudsigelsesmodel. Modellen blev opbygget på grundlag af data fra en strengt defineret population. Patienter, der havde metastaser i halshvirvelsøjlen, en patologisk fraktur eller kompression af ledbåndet, et nyrecellekarcinom eller et melanom, blev udelukket. Dette begrænsede dens anvendelse i onkologisk praksis. Den krævede også en søgning efter viscerale metastaser.

En anden model er for nylig blevet beskrevet af Bollen et al.6 De nødvendige oplysninger var typen af primær cancer; præstationsstatus; tilstedeværelse af viscerale, hjerne- og knoglemetastaser; antal og placering af rygmarvsmetastaser; og neurologisk funktion. Ydelsesstatus blev vurderet med KPS og neurologisk funktion med Frankel-skalaen. Det resulterede i 4 kategorier med forskellig overlevelse. Ingen af de ovennævnte modeller er imidlertid nogensinde blevet valideret som den, vi rapporterer i denne artikel.

Den største fordel ved den nuværende model er dens enkelhed. Kun 5 faktorer skal være kendt: køn, histologi (nyrekræft, bryst-/prostatakræft, lungekræft eller andet), hvorvidt den primære var kurativt behandlet, den symptomatiske metastases cervikale placering og KPS. Der er ikke behov for omfattende radiologiske undersøgelser af forskellige dele af kroppen, som f.eks. CT af thorax/abdomen eller nuklear scanning. Der kan derfor foretages et skøn inden for få minutter, hvis den primære er kendt (i de fleste tilfælde). Diskussioner om den enkelte læges erfaring vil ikke være nødvendige.

Modellens ydeevne er god, da c- og RD2-værdierne var næsten de samme i valideringssættet, med kun en lille reduktion, hvilket var forventeligt.11 Kalibreringen af den præsenterede model var også god.

Diskriminationen var lidt dårligere i valideringssættet end i afledningssættet. Diskriminationen i den ikke-kirurgiske gruppe var god, mens diskriminationen i den kirurgisk behandlede gruppe var dårligere; det samme mønster gælder for fejlspecificering/fit. Denne misfit kan skyldes et relativt lille antal patienter i de separate grupper i forhold til antallet af prædiktorer; desuden blev modellen udelukkende udviklet til at forudsige overlevelse med henblik på at optimere udvælgelsen af kirurgiske kandidater. Derfor blev den iværksatte behandling ikke indført som en separat indikator, da de fleste patienter kun gennemgik strålebehandling. Desuden ville det være en kompliceret øvelse at indføre kirurgi, da de kirurgiske muligheder er meget forskellige og kan omfatte kyphoplastik, men også total vertebrektomi og mange andre muligheder. I praksis bestemmes typen af kirurgisk indgreb først, efter at patienten er fundet egnet som kandidat til kirurgi.

Med hensyn til de patienter, der blev opereret, er konstateringen af, at den faktiske overlevelse var lidt bedre end den estimerede overlevelse, i overensstemmelse med en undersøgelse af Patchell et al.3 Den relativt lave procentdel af patienter (6,9 %), der døde inden for 3 måneder efter operationen i Nijmegen-populationen, retfærdiggjorde brugen af den præsenterede forudsigelsesmodel. For patienter henvist til hospitaler i Nijmegen-regionen var en estimeret forventet levetid på <3 måneder således en vigtig afgørende faktor for kun at tilbyde strålebehandling. Samlet set må vi understrege, at selv om modellen forudsagde den mindste overlevelsestid, skal vi understrege, at andre faktorer – såsom patientens ønsker, metastasens histologi, strålingsfølsomhed, kirurgisk tilgængelighed og varigheden af neurologisk underskud – også bør tages i betragtning.

Den lille stikprøvestørrelse kan betragtes som en mangel. Overfitting er et problem, når antallet af variabler ikke er i balance med stikprøvestørrelsen. Det kan være en årsag til forskellen i prædiktorernes effekt. Vi havde imidlertid ingen problemer med overpasning i forbindelse med udviklingen af den forudsigelsesmodel, der blev valideret i den aktuelle undersøgelse. Den oprindelige model blev ikke justeret på baggrund af data fra valideringssættet, og derfor var overfitting ikke et problem. Prøvestørrelsen kan også bidrage til en forskel i variationen mellem variabler i forskellige datasæt. Da fordelingen af PI er sammenlignelig i det oprindelige sæt og i valideringssættet, var en eventuel forskel ikke relevant for klinisk brug. Forskellen i Kaplan-Meier-kurven og gennemsnittet af de forudsagte overlevelseskurver for patienter med en forudsagt medianoverlevelse på <3 måneder kunne også tilskrives stikprøvestørrelsen for denne gruppe.

Sammenfattende vil denne model bidrage til at optimere behandlingsmulighederne for individuelle patienter, der har epidurale metastaser i rygsøjlen og behandles i et tværfagligt miljø. Endelig giver modellen et pålideligt skøn over den forventede levetid baseret på let genfindelige data (www.nccn.nl/nccn-en/).

Funding

Ingen erklæret.

Akkreditering

Vi skylder Bert Keurentjes, Radboud in’to Languages, Center of Expertise for language and communication, tak for korrektion af engelsk grammatik og stil.

Interessekonflikterklæring. Ingen erklæret.