Genisk sygdom hærger Lancaster County's Amish og er med til at ændre medicin for os alle

STRASBURG — Kort efter fødslen blev Daniel og Rebecca Stoltzfus’ første barn syg.

Da forældrene frygtede en lungebetændelse, hastede de hende på hospitalet, hvor hun senere døde.

Test viste, at SCID (Severe Combined Immunodeficiency), en sjælden genetisk sygdom, var dødsårsagen.

Sygdommen, en arvelig lidelse i immunsystemet, der i daglig tale kaldes “bobledrengesygdommen”, forekommer hos ca. en ud af 40.000 til 70.000 levendefødte i USA, ifølge National Institutes of Health.

Men i Stoltzfus’ hjem er det en ud af fire. “Vi har 12 børn, og tre af dem endte med at få SCID,” sagde Daniel Stoltzfus.

For familien Stoltzfus, deres børn og tusindvis af amish-familier som dem er oddsene århundreder gamle og har rod i noget, der kaldes “stiftereffekten”.

Den eksisterer i det usandsynlige krydsfelt mellem tilfældigheder og bevidst planlægning af lokalsamfundet: Resultatet af generationer af blandede ægteskaber, genetisk drift og den biologiske flaskehals, som disse faktorer har skabt.

I Lancaster County, hvor familien Stoltzfus bor, ankom de første amish fra Schweiz mellem 1737 og 1767.

De forsøgte at bytte den religiøse splittelse i Europa på det tidspunkt ud med Pennsylvania, William Penns New Eden med planlagt tolerance.

Og mens de øsamfund, der fulgte, gjorde det muligt for den religiøse sekt at trives og dens praksis at forblive stort set uændret i generationer, indebar de biologiske risici, der kun blev forværret med tiden, efterhånden som befolkningen voksede, men ikke dens genetiske profil.

På nuværende tidspunkt kan mere end 50.000 amish i Lancaster County spore deres slægt til blot 80 forfædre, hvilket er mindre end en tiendedel af det antal, der ville være uden for det religiøse samfund i de 250 år, eller 10 generationer, siden det blev grundlagt.

Flere forfædre betyder mere deling af genetisk materiale og eventuelle genetiske defekter – de samme, der er forbundet med potentielt dødelige arvelige sygdomme som SCID – der er indeholdt heri.

I mellemtiden er genetiske defekter, der ikke findes i bosætterbefolkningen, fortsat lokalt ikke-eksisterende.

Dette er stiftereffekten, og der er fundet beviser for den i amish- og mennonitbefolkninger fra Pennsylvania og Ohio til Ontario i Canada.

I Lancaster County tiltrak det deraf følgende udbrud af visse børnesygdomme og fødselsdefekter opmærksomheden hos en læge fra Philadelphia, som sporede dem til amishbefolkningen her og indledte et projekt, der for altid ville ændre den genomiske videnskabs, medicins og dette samfunds kurs.

Han kaldte det Clinic for Special Children.

De menneskelige omkostninger

Bunker Hill Road snor sig langs de lave, marmorerede bakker i Strasburg som en muldyrssti.

Den strækker sig mellem de store dyrefarmers udhuse og knækker som en pisk i hjørnerne, hvor kanterne af disse farme tvinger vejen og bilisterne til at køre udenom.

For enden af en hullet grusvej, der stikker ud mod syd, har Clinic for Special Children – en stor bygning med trærammer, der er skjult bag trægrænsen – tiltrukket en menneskemængde til en planlagt fællesdag.

Amish- og mennonit-familier, herunder familien Stoltzfuses, er der sammen med læger og specialister i pædiatrisk og genomisk medicin.

Sammenfaldet er forbløffende: Old Order Amish blander sig med den moderne medicins avantgarde. Teknologiens skyere i en bygning, der er fyldt med nogle af de fineste eksempler, det 21. århundrede har at byde på.

Men her deler “videnskabens mænd” og “Guds mænd” en historie.

De deler også et ikon.

Hans navn er Dr. D. Holmes Morton.

Morton, der er uddannet på Harvard Medical School, arbejdede på Children’s Hospital of Philadelphia i slutningen af 1980’erne, da de første sager med amish-børn fra det nærliggende Lancaster County kom ind ad døren til ham.

Da Morton efter alt at dømme blev besat af at forklare dem, og i 1989 flyttede han og hans kone, Caroline, til Strasburg for at være i frontlinjen. Klinikken blev åbnet kort efter.

Mortons første sagsbehandling involverede en gruppe på 16 amish-børn, der blev diagnosticeret med “amish-cerebral parese”, indtil da et medicinsk mysterium uden kendt årsag.

Morton konstaterede, at alle undtagen et delte GA1 eller glutarsyreuria, type 1, en arvelig stofskiftesygdom, der fører til en ophobning af potentielt skadelige syrer i blodet. Hvis den ikke kontrolleres, kan den medføre et stofskifte, der efterlader amish-børn lammet eller “låst inde” – i stand til at tænke og føle, men ikke til at tale eller bevæge sig.

Sygdommen findes i en ud af 400 amish-fødsler i Lancaster County og er næsten ikke-eksisterende uden for dette område.

Gennem klinikkens udvikling af nye diagnostiske værktøjer og behandlinger samt dens banebrydende brug af genetisk kortlægning var Morton i stand til at eliminere det, der engang var en 93 procents skadesprocent.

Han gjorde det samme med Maple Syrup Urine Disease, en recessiv og potentielt dødelig stofskiftesygdom, der er opkaldt efter den sødlige lugt, den giver kropsvæsker som urin og ørevoks.

For klinikken havde sygdommen en sygelighed på 60 procent hos lokale mennonitter – 1 ud af 100 af dem er født med den, sammenlignet med 1 ud af 180.000 på verdensplan.

Klinikken har siden da behandlet mere end 110 mennonitiske børn og har helt elimineret dødsraten.

Læge Kevin Strauss, klinikkens medicinske direktør, der overtog Mortons plads i 2009, sagde, at indtil nu er indlæggelser på grund af de stofskiftesygdomme, der undersøges og behandles på klinikken, faldet med 96 procent.

“Det alene”, sagde han, “er et meget overbevisende argument for den slags menneskelige omkostninger ved ikke at have tjenester som disse til rådighed.”

“Det vil skade os”

Med hensyn til de bogstavelige omkostninger anslår Strauss, at klinikken sparer lokalbefolkningen i størrelsesordenen 25 millioner dollars om året i form af færre hospitalsindlæggelser og lavere sygelighed.

Klinikken modtager ingen føderale forskningsmidler og får i stedet en tredjedel af sit årlige driftsbudget på 3 millioner dollars fra de “almindelige” sektensamfund, den betjener. De fleste af pengene indsamles gennem kirkelige indsamlinger og auktioner i lokalsamfundet.

“Det er en afkastprocent på 10 til 1”, tilføjede Strauss.

Finansielle fordele som disse kan ikke overvurderes i en befolkning, hvor næsten ingen er forsikret, og hvor mange er undtaget fra Affordable Care Act-mandaterne.

Leon og Linda Hoover, mennonitter fra Mifflinburg, sagde, at de stod over for enorme medicinske regninger uden forsikring, da deres datter Kendra blev indlagt med SCID-relaterede komplikationer kort efter fødslen.

Så gammel som 16 dage gammel fik hun sin første knoglemarvstransplantation, den eneste kendte kur mod SCID, i en procedure, der koster op til 800.000 dollars i det første år, ifølge National Foundation for Transplants.

Det tog ikke.

Den anden blev foretaget i en alder af fem og en halv måned, og Kendra forblev på hospitalet under observation i to måneder.

Gennem klinikken var familien Hoover i stand til at forhandle en rabat på 70 procent.

Hvis det ikke var sket, sagde Leon Hoover, en glatbarberet og munter mand i seler og khakis, at deres kirke ville have hjulpet med indsamlinger og tilføjede: “Det vil gøre ondt på os, men vi gør det ikke alene.”

Kendra, der nu er 4 år, er vokset til et glad og sundt barn; og hendes forældre siger, at de for evigt er taknemmelige over for klinikken og dens personale for at hjælpe hende.

“Det er en del af vores familie her,” sagde Leon Hoover. “De behandler os som familie.”

“Gør alle sundere”

Mortons tilgang var usædvanlig, ikke kun fordi den fokuserede på at yde billig pleje til et traditionelt underforsynet segment af befolkningen, men også fordi den var afhængig af en stort set uprøvet teknologi til at gøre det.

Da Morton først åbnede klinikken, var genomisk medicin og gentest stadig i sin vorden. Men hans interesse for begge dele, sammen med hans baggrund inden for det beslægtede område biokemi og hans fornemmelse af, at genetik var den røde tråd, der forbandt børnesygdomme hos amish-folket, gjorde ham til en af de tidlige tilhængere.

Siden sin start har klinikken udviklet sig til at være noget af et forsøgsområde på dette område, idet den bruger genetiske test til lettere at finde donorer til patienter som Kendra Hoover, til at opdage sygdomme og forebygge eller forsinke symptomerne og til at afgøre, hvilke behandlinger der har størst sandsynlighed for at være effektive.

“Hvad nu, hvis vi kan tage et barn ved fødslen og lave en genetisk test og sige: ‘Ah, dette barn er bærer af en variant’?” Dr. Erik Puffenberger, laboratoriechef på klinikken, tænkte. “Og vi ved, at børn (med denne variant) begynder at få anfald, når de er tre år gamle. Så spørgsmålet bliver: “Hvad kan vi gøre for dette barn fra fødslen for at forsinke eller forhindre anfald? Det er her, at arbejdet her er virkelig vigtigt. Ved at identificere børnene, når de har det godt, før symptomerne begynder, kan vi opfange dem tidligt og sige: “Er der nogen ændringer, vi kan påvirke?””

At sige, at applikationer som disse vil ændre den moderne lægevidenskabs ansigt, er mildt sagt at sige det mildt. Og for nogle er det ikke så meget et spørgsmål om om, men snarere om hvornår.

Hvor han døde, skrev Charles Epstein, en førende genetiker, i American Journal of Human Genetics: “Der synes at være en udbredt tro i både videnskabelige og offentlige kredse på, at genetisk testning eller profilering vil blive hjørnestenen i meget, hvis ikke al genomisk medicin – faktisk hele medicinen – i fremtiden.”

Theorien har indtil videre vist sig at være troværdig.

Genetik har allerede revolutioneret kræftbehandling og screening, idet den har gjort det lettere at afgøre en persons chancer for at udvikle sygdommen, før den opstår. Test kan også forudsige, hvordan en tumor vil vokse, hvilke behandlinger der vil have færre bivirkninger, og hvor sandsynligt det er, at kræften vender tilbage efter at være gået i remission. En dag kan genetisk testning måske endda hjælpe med at identificere en sovende psykisk sygdom, før den slår til.

Men der er forhindringer, som Epstein sagde, og pegede på til tider mangelfulde forudsigelser, spørgsmål om overkommelige priser, effektivitet og hvordan man korrekt uddanner behandlere til at fortolke og anvende resultaterne.

“Faren er, at disse funktioner bliver noget tankeløse operationer, der drives af kommercielle testfirmaer og overføres til mindre kvalificeret personale,” skrev Epstein.

Han sagde, at dette kræver en ændring af, hvordan læger bliver betalt, “hvis lægerne skal have en passende godtgørelse for den tid, som meningsfulde risikovurderinger og forebyggende interventioner vil kræve.”

Kort sagt er det stadig i høj grad uklart, hvordan dette nye ansigt af moderne medicin vil se ud i stor skala. Endnu mere fordi genomik på mange måder er i modstrid med den nuværende infrastruktur for sundhedsvæsenet. For at være fair, det gjorde vacciner, antibiotika, prævention og transplantationer også.

Med genomikken er det endnu uvist, om private virksomheder vil markedsføre testudstyret eller selve testningen. Om patienterne vil betale for deres genetiske sekvens eller blot for at få den fortolket. Men i betragtning af den voksende interesse fra medlemmer af den offentlige, private og sundhedssektoren er det usandsynligt, at vi skal vente længe på at finde ud af det.

På Strasburg-klinikken erkendte læge Strauss det dilemma, som denne nye grænse udgør for udbydere af profitorienteret sundhedspleje og de billioner, der årligt bruges på akut og reaktiv sundhedspleje i USA. Uanset det sagde han, at en fremtid med genomisk medicin er på vej. Og den vil sandsynligvis være både uimodståelig og uigenkaldelig.

“Genomik kan gøre alle sundere”, sagde han, inden han spurgte: “Men vil vi have ydmyghed og mod til at tage den lektie til os?”

Guds vilje

I et mødelokale på klinikken så Daniel Stoltzfus og hans kone en præsentation om blodsygdomme, som var en del af den kommunale dags arrangementsplan.

Den lille dreng legede ved deres fødder. Andre myldrede rundt i rummet. Nogle af dem, der sandsynligvis havde fået en knoglemarvstransplantation og mangler hår på grund af kemoterapi og strålebehandlinger, bevægede sig langsommere end de andre.

“Det er meget vigtigt for os. Det hjælper os meget,” sagde Daniel Stoltzfus om klinikken, mens han gennemgik rummet. Han tilføjede: “Men den er ved at ændre sig en smule. Der er så mange flere mennesker involveret nu.”

Det, der begyndte som et nyt eksperiment, der kun betjente en håndfuld patienter, er vokset til en operation, der i øjeblikket betjener 1.200, hvoraf 90 procent er amish eller mennonitter.

Tallene vil sandsynligvis fortsætte med at vokse sammen med amish- og mennonitterbefolkningerne i hele Nordamerika, der forventes at fordobles hvert 20. år, da flere medlemmer forbliver inden for kirken og fortsætter med at have store familier.

For dem, der gør det, er risiciene ved reproduktion bredt kendt, men stort set uundgåelige, sagde Puffenberger.

“Du kan ikke undgå at gifte dig med nogen, du ikke er i det mindste fjernt beslægtet med i disse populationer på grund af de små grundlæggerpopulationer,” tilføjede han.

“Hvis du kun har 80 forfædre, vil du have en masse duplikering (af gener), hvilket betyder, at du vil nedstamme fra disse 80 grundlæggere sandsynligvis på flere måder, og det samme gælder for alle, du gifter dig med.”

Men mens blandede ægteskaber garanterer fortsættelsen af dårlige gener, sagde lægen, at et fænomen kendt som genetisk drift er ansvarlig for deres udbredelse. Udtrykket henviser til den tilfældige hastighed, hvormed disse genetiske defekter eller mutationer videregives fra forældre til børn.

Sommetider kan en mutation gå i arv til otte børn i en familie i stedet for de forventede fire, hvilket effektivt fordobler sandsynligheden for, at den pågældende mutation videregives igen.

Drift påvirker befolkninger med færre grundlæggere i højere grad, hvilket betyder, at det er mere problematisk for amishbefolkningen i Lancaster County med kun 80 grundlæggere end amishbefolkningen i amtets mennonitter med omkring 440 grundlæggere.

“Den del af ægteskabsforbindelserne forstærker problemet, men det største problem er den genetiske drift, som øger hyppigheden af mutationen i befolkningen i en sådan grad, at man kan få børn født med denne lidelse, selv om deres forældre er kusiner,” sagde Puffenberger.

Amisherne kender oddsene, men har en urokkelig tro på Guds vilje og kirkens overlevelse frem for alt andet. Af disse grunde er det usandsynligt, at tingene vil ændre sig.

Det, der har ændret sig, er imidlertid den måde, hvorpå sundhedsplejeforanstaltninger vil påvirke disse odds og resultater i de kommende generationer.

“Amish og mennonitterne har givet os mulighed for at give et glimt af jeres fremtid,” siger dr. Strauss fortalte et publikum i Lancaster i 2014.

“De har givet os mulighed for at få et glimt af fremtiden for medicinsk behandling og vise os en måde, hvorpå genomisk viden vil forbedre menneskers velbefindende over hele verden.”