Abstract
I klinisk praksis er thalliumforgiftning meget vanskelig at diagnosticere, fordi det er en meget sjælden sygdom, og dens kliniske manifestationer er yderst komplicerede. I nærværende undersøgelse undersøgte vi et tilfælde af en 53-årig mand, som blev indlagt på grund af vedvarende stikkende smerter i maven og de nedre ekstremiteter i 20 dage. Fysisk undersøgelse afslørede diffus alopeci i hovedbunden. Den endelige diagnose af thalliumforgiftning blev bekræftet på grundlag af høje thalliumniveauer i blod og urin. Patienten blev helbredt ved en oral indgift af preussisk blå kombineret med hæmoperfusion og kontinuerlig veno-venøs hæmofiltrering.
1. Indledning
Det farveløse, lugtløse og smagløse thallium rapporteres ofte at blive brugt snævert og ulovligt på grund af dets langsomt virkende tilstedeværelse og dets evne til at fremkalde en lang række symptomer. Tidlige tegn på forgiftning begynder normalt med smerter uden nogen åbenlyse årsager, som let kan forveksles med andre sygdomme og tilstande . Thalliumforgiftning forekommer sjældent på skadestuerne. Overdreven eksponering for thallium kan forekomme på mange måder, f.eks. ved vedligeholdelse og rengøring af kanaler og skorstene på smelterier og ved overdosering af stoffer som kokain og heroin. Der er også blevet rapporteret om kriminelle og utilsigtede tilfælde af thalliumforgiftning, hvoraf nogle har ført til døden . Fra 1995 til 2005 rapporterede American Association of Poison Control Centers om 830 tilfælde af menneskelig eksponering for thallium, og et dødsfald fra 1995 til 2009 var inkluderet. På grund af den lave incidens og den uspecifikke kliniske manifestation af thalliumforgiftning blev sygdommen næppe overvejet af lægerne i diagnosticeringspraksis . I denne undersøgelse blev en 53-årig mand med thalliumforgiftning fejldiagnosticeret ved flere lejligheder, før han blev behandlet med succes. I de efterfølgende 6 måneders opfølgning var der ingen gentagne forgiftninger til stede eller følgesygdomme. Endelig demonstrerer dette tilfælde hele processen med hårtab efter thalliumforgiftning.
2. Case Report
En 53-årig mand blev lokalt indlagt på hospitalet for vedvarende ømme smerter i maven og de nedre ekstremiteter i næsten 20 dage. Han blev sendt til vores klinik på grund af akut og alvorligt hårtab, som opstod i 10 dage. Ifølge hans selvrapporterede historie var han tidligere sund og rask og tog ikke nogen medicin. Han benægtede også muligheden for en utilsigtet forgiftning. Fysisk undersøgelse afslørede diffus alopeci i hovedbunden (figur 1). Hans leverfunktion var beskadiget (ALT 154,8 u/l og AST 49,2 u/l), men niveauerne af kviksølv i urinen, arsenik i håret og bly i blodet var alle normale. Håret i hovedbunden var helt tabt (figur 2) 1 uge senere. Diagnosen thalliumforgiftning kom efterhånden på tale og blev til sidst bekræftet af de forhøjede niveauer af thalliumionen i urinen (4677,0μg/l, normalområdet 5μg/l) og blodet (312,1μg/l, normalområdet 0μg/l). Derfor blev der udført ti cyklusser med hæmoperfusion og hæmodialyse, hver af dem varede 5-6 timer dagligt. Efterhånden som hæmoperfusion og hæmodialyse blev udført, faldt thalliumniveauet i blodet og urinen. Efter hæmoperfusion og hæmodialyse var der en forbedring af de neurologiske manifestationer og leverfunktionsparametrene. Samtidig fik han preussisk blå 2,64 g (0,33 g 8), Q6h, tvungen diurese og 20 mmol kaliumklorid to gange om dagen samt intravenøst B-kompleks. Hans smerter forsvandt langsomt, og hårvæksten begyndte 10 dage senere og var afsluttet i løbet af hans 6-måneders opfølgning (Figur 3). Årsagen til forgiftningen er fortsat ukendt på trods af en undersøgelse foretaget af politimyndighederne.
3. Diskussion
Thallium er et sølvhvidt tungmetal, som først blev opdaget af William Crookes . Tidligere blev thallium brugt som et terapeutisk middel til behandling af syfilis, gonoré, tuberkulose og ringorm, og det blev også brugt som hårfjerningsmiddel mod overskydende hår. Dødeligheden ved akut thalliumforgiftning er ca. 6 til 15 %. Den vigtigste dødsårsag er respirationssvigt. I mellemtiden har ca. 33% til 50% af de overlevende patienter følgesygdomme som f.eks. sygdomme i nervesystemet og synsforstyrrelser .
Den vigtigste toksikologiske virkning af thallium er som følger: (1) det kan interferere med en række enzymer, hvis aktivering afhænger af kaliumfunktionen. For eksempel kan pyruvatkinase, et enzym, påvirke glukosemetabolismen. Desuden menes thallium at have en ti gange højere affinitet til natrium-kalium ATPase sammenlignet med kalium, hvorved dets bindingsaktivitet afbrydes . (2) Thallium synes også at binde sig til sulfhydrylgrupper, der er placeret på mitokondriemembranen, og dermed forstyrre dens normale funktioner. Dette illustreres af det akutte hårtab, som kunne være forårsaget af thalliums evne til at binde sig til cystein-sulfhydrylgrupper, der findes i håret. Desuden binder thallium sig til glutathion, hvilket hæmmer dets aktivering og dets manglende evne til at metabolisere tungmetaller, hvilket medfører en overophobning af dem i kroppen. (3) Thallium kan ændre liposomets cellemembranegenskaber, hvilket påvirker den relaterede enzymaktivitet og materialeomladningen . Den vigtigste kliniske manifestation af thalliumforgiftning omfatter gastrointestinal reaktion og multiple perifere neuropatier . Den er også karakteriseret ved hårtab , som normalt opstår inden for 2-3 uger efter forgiftningen . I de seks måneders opfølgning viste vores tilfælde hele processen med hårforandringer efter thalliumforgiftning. Det er vanskeligt at stille en hurtig diagnose af thalliumforgiftning. For eksempel kunne patienten i vores undersøgelse først diagnosticeres korrekt en måned efter forgiftningen. Hidtil har diagnosen af thalliumforgiftning hovedsageligt været afhængig af patienternes historie om kontaktforgiftning og laboratorieresultaterne af thallium i blodet eller urinen. Da ofrene normalt kun har meget begrænset kendskab til deres forbrug af eller eksponering for forgiftningsstoffet, er de karakteristiske symptomer på thalliumforgiftning afgørende for diagnosen . Som i den foreliggende undersøgelse har vi stadig ingen idé om, hvordan patienten blev forgiftet. I sidste ende stillede vi vores diagnose om akut thalliumforgiftning ved at henvise til thalliumniveauerne i blodet (>100ug/L) og urinen (>200ug/L) .
Tidligere var den specifikke modgift mod thalliumforgiftning stadig ukendt, hvilket blev ændret i 2003, og den amerikanske Food and Drug Administration (FDA) godkendte preussisk blå som en lovende modgiftskandidat. I øjeblikket anbefales det, at behandlingen med preussisk blå bør administreres oralt 250 mg/(kg – d) 4 gange om dagen. Lægemidlet bør opløses i 15 % eller 20 % mannitol (50 ml). Selv om både preussisk blå og aktivt kul absorberer thallium, ser det ud til, at preussisk blå har en absorptionsmæssig overlegenhed. Da det desuden har en langt bedre sikkerhedsprofil end andre foreslåede behandlingsformer, bør preussisk blå betragtes som det prioriterede lægemiddel til håndtering af akut thalliumforgiftning . Samtidig kan patienten tage magnesiumsulfat oralt for at fremme udskillelsen af thallium . Tvangsdiurese med kaliumbelastning blev tidligere anbefalet for at øge den renale clearance af thallium . På grund af den lille molekylære størrelse og den lave bindingsaffinitet til protein menes thallium at kunne dialyseres. Derfor bør hæmoperfusion og hæmodialyse foretages tidligt i forbindelse med massive forgiftninger . I vores undersøgelse fik patienten en betydelig klinisk forbedring af neurologiske manifestationer og leverfunktionsparametre efter ti cyklusser af hæmoperfusion og hæmodialyse, hvilket var i overensstemmelse med de resultater, der blev afsløret i Misras og Lu’s undersøgelser. Dette indikerede, at både hæmoperfusion og hæmodialyse kunne spille en effektiv rolle i elimineringen af thallium.
I de seneste år er der rapporteret om et stigende antal tilfælde af thalliumforgiftning i Kina; en vigtig årsag kan være, at tilsynet med salg, brug og håndtering af thalliumholdigt salt ikke har tiltrukket sig megen opmærksomhed fra vores regering. Efter at have analyseret undersøgelser i Kina fandt vi ud af, at kilderne til thallium i et betydeligt antal tilfælde af thalliumforgiftning var fra online-køb af thalliumforbindelser. Derfor mente vi, at det er presserende for regeringen at begrænse thallium på markedet for at forhindre thalliumkriminalitet.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.
