Hjerteafstødning kan forekomme, når kroppen genkender hjertet som “ikke en del af mig; en indtrænger” og forsøger at komme af med det. Kroppen “afviser” hjertet. Afstødning kan forekomme på et hvilket som helst tidspunkt efter transplantationen, men er mest almindeligt i de første mange uger. Overvågning for afstødning vil faktisk kræve livslang opfølgning. Men mens dit barn er på intensivafdelingen, vil dette omfatte en fysisk undersøgelse og et EKG dagligt samt hyppige blodprøver og røntgenbilleder af brystet og mindst ét ekkokardiogram. Dit barn kan også få foretaget en hjertekateterundersøgelse med myokardialbiopsi for at se efter afstødning, inden han/hun bliver udskrevet fra hospitalet. Under denne test indføres et kateter med et lille apparat på spidsen gennem en vene i lysken eller på halsen, og der tages flere små stykker af hjertemusklen ud for at se på dem under et mikroskop. Afstødning behandles med meget høje doser immunundertrykkende medicin i en kort periode.
Akut afstødning
Akut afstødning er en betændelsesreaktion, der involverer hjertemusklen. Symptomerne på en mild afstødningsepisode er ofte vage eller fraværende. De kan omfatte sløvhed, væskeophobning, vægtøgning og feber. Disse symptomer er dog også til stede under infektioner og som bivirkninger af medicin, hvilket ofte gør en diagnose vanskeligere. Moderat eller alvorlig akut afstødning giver generelt flere symptomer. Uregelmæssig hjerterytme, ændringer i blodtrykket, svimmelhed og åndenød er almindeligt forekommende. Giv venligst besked til transplantationskontoret, hvis dit barn oplever nogle af disse symptomer, så der kan stilles en korrekt diagnose, og behandlingen kan startes omgående.
Da symptomerne på tidlig akut afstødning ofte er vage og ikke altid til stede, udføres der rutinemæssig screening. EKG’er, røntgenbilleder af brystet, blodprøver og hjertebiopsier og/eller ekkokardiogrammer udføres hyppigt umiddelbart efter transplantationen og aftager i hyppighed med tiden. Af disse undersøgelser er hjertebiopsi eller ekkokardiografi den eneste nøjagtige måde at kontrollere for afstødning på (se “Hjertebiopsi”). Nogle gange kan et EKG eller en røntgenundersøgelse af brystet antyde afstødning, men en hjertebiopsi eller et ekkokardiogram er den eneste sikre måde at kontrollere for afstødning på dette tidspunkt.
Og selv om akut afstødning kan forekomme når som helst efter transplantationen, forekommer den oftest i de første tre til seks måneder. I denne periode er doserne af immunosuppressive lægemidler bevidst høje. Efterhånden som kroppen vænner sig til det nye hjerte, vil doserne blive nedsat. Et år efter transplantationen vil transplantationspatienten tage stabile doser af disse lægemidler. Akut afstødning efter dette tidspunkt er ualmindeligt, men det kan ske og sker på et hvilket som helst tidspunkt efter transplantationen.
For at reducere risikoen for akut afstødning skal al medicin tages som foreskrevet. Hvis medicinen ikke tages efter transplantationen, uanset om det er en uge eller ti år senere, vil kroppen afstøde hjertet.
Hvis der opstår moderat eller alvorlig akut afstødning, vil dit barn blive indlagt på hospitalet. Behandlingen sker med intravenøse (IV) steroider (Prednison). Der foretages hyppige biopsier/echokardiogrammer, indtil afstødningen forsvinder. Hvis steroiderne ikke behandler afstødningen effektivt, kan der gives andre mere effektive lægemidler. Afstødning er meget alvorlig og SKAL behandles så hurtigt som muligt.
Kronisk vaskulær afstødning
Kronisk vaskulær afstødning adskiller sig fra den akutte form, idet den involverer kranspulsårerne (blodkarrene i hjertet). Du kan høre kronisk afstødning blive omtalt som “accelereret transplantat-atherosklerose”. En simpel forklaring er, at kranspulsårerne forsnævres med en ophobning af kolesterol, blodplader og blodpropper. De forsnævrede arterier tillader mindre ilt at blive tilført hjertet, hvilket øger risikoen for et hjerteanfald. Symptomerne kan omfatte hævelse og åndenød ved aktivitet, og der kan bemærkes et gradvist fald i motionstolerance.
Den transplanterede patient vil desværre ikke opleve det mest almindelige symptom på et hjerteanfald – angina pectoris eller smerter. Den manglende smerte gør det nødvendigt rutinemæssigt at kontrollere for tilstedeværelsen af kronisk vaskulær afstødning.
Kronisk vaskulær afstødning kan påvises ved hjælp af et angiogram. Kronisk vaskulær afstødning forekommer normalt ikke før seks måneder efter transplantationen og er mere almindelig efter to til tre år.
For at reducere risikoen for kronisk vaskulær afstødning er det vigtigt at følge en fedtfattig og kolesterolfattig diæt. Ved at følge denne diæt kan man mindske niveauet af kolesterol og triglycerider i blodet, hvilket reducerer den mængde, der er tilgængelig til at blive deponeret i kranspulsårerne. Persantin eller aspirin, begge milde blodfortyndende midler, ordineres også for at give blodet mulighed for at strømme jævnt gennem kranspulsårerne.
Hjertebiopsi
Der vil i første omgang blive foretaget en hjertebiopsi hver anden uge i de første tolv uger, månedligt i de følgende tre måneder efter ni måneder og et år efter transplantationen for at kontrollere, om der er afstødning. Proceduren udføres ambulant og tager ca. en time.
Dit barn vil blive bragt til hjertekateterlaboratoriet og få fuld bedøvelse. Et kateter, eller rør, føres gennem en stor vene i halsen eller lysken ind i hjertets højre ventrikelkammer. Gennem dette rør føres en wire med en knibtang i enden ind i hjertet, hvor den udtager seks til otte stykker hjertemuskel, der hver især ikke er større end en knappenålsspids. Fjernelsen af disse stykker vil ikke skade hjertet. Undertiden vil hjertet vise nogle uregelmæssige slag under denne procedure, men dette forsvinder typisk, når hjertemusklen ikke længere er irriteret af knibtangen. Når prøverne er udtaget, fjernes kateteret, der holdes et tryk på stedet i 20 minutter for at kontrollere en eventuel blødning, og der sættes et plaster på indstiksstedet. Biopsiprøverne sendes til en patolog, som undersøger dem i et mikroskop og afgør, om det transplanterede hjerte er ved afstødning.
Hjerte- eller endomyokardialbiopsien (EMB) er anerkendt som den mest effektive foranstaltning til diagnosticering af afstødning hos hjertetransplanterede patienter samt til håndtering af afstødning efter behandlingen.
Udviklingen af teknikken til EMB til overvågning af afstødning har bidraget til den nuværende succes med hjertetransplantation. Evalueringen af afstødning ved hjælp af EMB er afgørende for den kliniske håndtering. EMB’er udføres rutinemæssigt med hyppige intervaller i den tidlige postoperative periode, hvor der oftest ses akut afstødning, og derefter med mindre hyppige, men regelmæssige intervaller derefter.
Hjertebiopsi-klassifikationsskala
Grad O (ingen akut afstødning)
Grad 0 anvendes, når der ikke er tegn på akut afstødning eller celleskader på biopsiprøverne. Det er ikke nødvendigt at ændre medicin.
Grad 1R (fokal, mild akut afstødning)
Grad 1R repræsenterer et større immunsystemrespons uden celleskader. Et eller flere stykker af biopsivævet kan være involveret. Der er ingen ændring af medicinering nødvendig.
Grad 2R (Moderat akut afstødning)
Grad 2 et endnu større immunsystemrespons med mulig celleskade. Et eller flere stykker biopsivæv kan være involveret. Der vil blive anvendt mindst tre dages hospitalsindlæggelse og intravenøse steroider til behandling af denne afstødning.
Grad 3R (Diffus, Borderline Severe Acute Rejection)
Grad 3R repræsenterer et større immunsystemrespons og en inflammatorisk proces inden for flere stykker biopsivæv. Der er celleskader til stede. Hævelse, blødning og vaskulitis kan også være til stede. Igen vil der blive anvendt hospitalsindlæggelse med IV steroidadministration. Der anvendes andre antiafstødningsmidler, hvis afstødningen er resistent over for steroiderne.
Hvis der diagnosticeres moderat eller svær afstødning, behandles den med intravenøs steroidbehandling med Solumedrol og derefter med orale steroider for effektivt at reducere doseringen.
Når en afstødning af grad 2 eller 3 er opdaget, skal dit barn have en ny biopsi om 2 uger, for at vi kan fastslå, at afstødningen er væk. De fleste børn bliver sat på en oral prednisonaftrapning, som vil ophøre kort før deres næste biopsi.
