How I Do It: Saphenous Nerve Block

Saphenous Nerve kan være vanskelig at forstå, og de mange forskellige metoder til at blokere den gør det kun endnu mere kompliceret at forstå og beherske dens forløb. Nerven kan blokeres stort set overalt fra neuraksen og plexus lumbalis til det sted, hvor den løber distalt ved den mediale malleolus. Når man er i tvivl i en multiple-choice-test, er “alle ovenstående” sandsynligvis korrekt. Den suprainguinale fascia iliaca-blok vil anæste nerven saphenus: sandt. Lokalbedøvelse, der indgives i den distale femoraltrekanten, blokerer nerven saphenus: sandt. Adduktorkanal (AC)-blokaden bedøver nerven saphenus: sandt. En medial ringblokade i den suprakondylære region blokerer nerven saphenus: sandt. Undersøgelser, der beskriver AC-blokaden, en af de mest almindelige metoder til blokade af nerven saphenus, er imidlertid ofte inkonsekvente og anvender undertiden forkert terminologi. Derfor er det klogt at starte med en grundlæggende anatomisk gennemgang.

Nervus saphenus kan være undvigende.

Saphenusnervens anatomi

Nervus saphenus (nerverødder L3-L4) er femoralisnervens største kutane gren og udspringer af dens posteriore gren (Figur 1). Nerven løber lateralt til den overfladiske arteria femoralis (SFA) i AC, også kendt som Hunter’s kanal eller den subssartoriale kanal. Nerven ligger først lateralt i forhold til arterien, hvorefter den krydser SFA anteriort og løber medialt med SFA, indtil den kommer ud af AC sammen med den sapheneus gren af den nedadgående geniculararterie (SDGA). Denne lille arteriegren kan være nyttig ved identifikation af nerven distalt i låret. Efter at nerven har gennemboret fascia lata mellem gracilis- og sartorius-musklerne, deler den sig i de infrapatellære og distale saphenøse grene. Den infrapatellære gren innerverer den anteriore inferior knækapsel og huden under patella. Den distale saphenusgren løber lateralt til den store saphenusåre i underbenet og innerverer underbenets hud medialt og sender
en gren ud i den mediale ankel.

Adduktorkanalens anatomi

John Hunter beskrev AC i det 18. århundrede; den er typisk defineret af de omkringliggende strukturer. Kanalen afgrænses lateralt af fascia vastus medialis, posteromedialt af fascia adductor longus og magnus og anteriort af musculus sartorius (Figur 2). Den ægte AC begynder ved den distale femoraltrekanten og slutter ved hiatus adductoris. Begyndelsen er afgrænset ved skæringspunktet mellem den mediale grænse af adductor longus og den mediale grænse af sartorius. Vastoadduktor- (eller vasoadduktor-) membranen skaber et tag for en del af den aponeurotiske tunnel; denne dækkede del kaldes undertiden “AC proper” (Figur 3).

AC’s komponenter (Figur 4) varierer anatomisk, hvilket resulterer i undertiden modstridende undersøgelser og kilder. Nervus saphenus er konsekvent placeret i AC og bidrager til plexus patellaris og plexus subsartorius. Selv om den mediale femorale kutane nerve er noteret som værende i kanalen i op til 61 % af kadavere, noterer andre beskrivelser, at den ikke er indeholdt i AC., Den forreste kutane gren af obturatornerven er inkonsekvent i sin placering i AC (21 %), ligesom den overlegne mediale geniculære nerve., Den geniculære gren af den posteriore division af obturatornerven er mere tilbøjelig til at være placeret i den distale AC., Det er vigtigt at bemærke, at nerver, der er placeret i AC, ikke nødvendigvis er lig med nerver, der er blokeret ved en ACB.

Historien om saphenusnerveblokade

Historisk set blev saphenusnerveblokader udført som kutane feltblokader ved hjælp af en paracondylær tilgang over knæet ved hjælp af en femoral paracondylær tilgang over knæet eller under knæet ved hjælp af den store saphenusåre som et pejlemærke. I 1993 demonstrerede van der Wal et al. en mere proximal metode til blokering af nerven saphenus ved hjælp af en transsartorial tilgang baseret på et landmærke med tab af modstand.

Forfatterne sammenlignede de tre tilgange til blokering af nerven saphenus og fandt, at den proximale transsartoriale tilgang var 80 % vellykket, mens de mere distale tilgange var mindre vellykkede (65 % for paracondylær og 40 % for landmærke for saphenusvenen).

I en kadaverundersøgelse identificerede Horn og kolleger nerven saphenus, når den trådte ud af adduktorkanalen, og påviste dens konsistente forløb med den saphene gren af SDGA. Manickam et al. beskrev derefter ultralydsvejledning til en saphenusnerveblokade mere proximalt i adduktorkanalen i en lille beskrivende undersøgelse af patienter, der gennemgik fod- og ankelkirurgi.

I 2011 blev der offentliggjort en undersøgelse af kontinuerlige AC-blokader til adjuverende postoperativ analgesi hos otte patienter, der gennemgik total knæartroskopi, som viste, at den nye blokade bevarede quadricepsmuskelstyrken og forbedrede mobiliseringen. En undersøgelse af Marian og kolleger viste, at en ultralydsvejledt AC-blokade, der nærmer sig nerven saphenus lateral til SFA, var mere vellykket end den distale transsartoriale saphenus-blokade, der anvender SDGA som et pejlemærke.

En undersøgelse af 22 frivillige personer foretaget af Wong et al. bidrog til en bedre definition af AC og dens relation til overfladeanatomien hos raske frivillige. Forfatterne påviste, at midtpunktet mellem anterior superior iliac spine og patella er proximalt for starten af AC og er mere konsekvent placeringen af den distale femurtrekant. Dette resultat tyder på, at mange af de undersøgelser, der udfører AC-blokeringer på lårets midterste niveau med sigte på den anterolaterale del af SFA, faktisk ikke udfører AC-blokeringer, men snarere distale femoraltrekantens blokeringer.

En nyere kadaverundersøgelse bidrog til at differentiere distale femoraltrekantens blokeringer fra proximale AC-blokeringer og definere det indhold, som AC’erne blokerer. Ved hjælp af en 10 mL farvestofinjektion i en proximal AC-blok fandt forfatterne spredning til nerven saphenus samt den posteromediale gren af nerven til vastus medialis (NVM). Desuden blev den overlegne mediale geniculære nervegren fra NVM og den geniculære gren af nervus obturatoricus farvet med denne lille mængde, der blev injiceret i AC (figur 5). Dette er vigtigt, fordi den posteromediale gren af NVM, som ikke befinder sig i selve AC, innerverer den mediale knækapsel, selv om den ikke befinder sig i den egentlige AC. Forfatterne konkluderede, at både den distale femoraltriangelblokade og den proximale AC-blokade kan give betydelig analgesi i knæleddet gennem blokade af nervus saphenus, posteromedial gren af NVM, nervus genicularis superior medialis og genicularis gren af nervus obturatoris, men at den distale AC-blokade var forbundet med større motorisk skånelse af andre NVM-grene.

Søgningen efter at finde den perfekte motorisk skånende analgetiske blok til tidligt ambulerende total knæartroskopipatienter, der er i risiko for fald med eller uden perifer nerveblokade, har foranlediget mange undersøgelser, der sammenligner forskellige tilgange. I en metaanalyse blev det vist, at AC-blokken ikke var bedre end en femoralisnerveblokade med hensyn til smertescore og opioidforbrug med skånet motorisk funktion. Som nævnt kan det diskuteres, om de blokader, der indgik i undersøgelserne, var en ægte AC-blokade eller en distal femoraltriangulær blokade. Ikke desto mindre giver begge blokke motorisk skånsomme fordele i forhold til en femoralisnerveblokade med analgesi til nogle (af de mange) nerver, der innerverer knæleddet.

Indikationer

Figur 6 giver en oversigt over de kirurgiske indikationer for en AC-blokade. Ved et indgreb i knæet er en distal femortriangel eller en proximal AC-blok sandsynligvis gavnlig sekundært til blokering af den posteriore gren af NVM. Ved indgreb under knæet kan en mere distal AC-blokade minimere den betydelige motoriske svaghed, der kan ledsage blokade af de proximale motoriske grene af NVM.

Supplies

• Højfrekvent lineær ultralydssonde
• 80 mm 22-gauge nål
• 10-15 mL lokalanæstetikum efter eget valg

Positionering/Teknik/tilgang

Sommetider er nerven ikke synlig eller kan forveksles med den posteromediale gren af NVM. Nålen nærmer sig nerven fra lateral til medial retning enten i fasciaplanet mellem sartorius og vastus medialis-musklen eller ved at gå gennem sartorius-musklen (Figur 9). Injektionen skal ikke kun være subsartorialt, men også i det aponeurotiske plan, der omgiver nerven og karret. Hvis lokalbedøvelsesmidlet injiceres i selve AC’en, skal det spredes cirkumferentielt omkring arterien og nerven i modsætning til en mere horisontal lineær fordeling under sartoriusmusklen.Placer patienten på ryggen med benet let udadroteret. Placer den højfrekvente ultralydstransducer over det anteromediale lår, som regel med udgangspunkt i midten af låret (figur 7). Bevæg sonden aksialt for at finde den overfladiske arteria femoralis, som skal være placeret under den bådformede sartoriusmuskel. Før sonden caudalt for at finde vastus medialis, adductor longus og adductor magnus (figur 8). AC er defineret der, hvor den mediale grænse af vastus medialis skærer den mediale grænse af adductor longus. Nervus saphenus skal være hyperechoisk og lateral til SFA i denne position.

En mere distal tilgang kan anvendes, når den sensoriske blok skal være under knæet. Bestem den sande AC og følg SDGA distalt. Nerven bør være placeret i umiddelbar nærhed, selv om den måske ikke kan visualiseres. Før nålen ind i en lateral til medial retning, og injicer 5-10 mL lokalbedøvelsesmiddel for at blokere nerven saphenus.

Kliniske perler

• Valget af et blokeringssted bør indebære en velovervejet overvejelse af patientens prioriteter, såsom optimering af analgesi eller undgå motorisk blokade.
• Husk, at et godt valg til et indgreb på knæet er en distal femoraltriangulær eller proximal AC-blok sammen med andre supplerende blokader (obturator, iskias, interspace mellem arteria poplitea og kapsel i det bageste knæ, intermediær femoralkutantnerve, lateral femoralkutantnerve) for at opnå en mere fuldstændig dækning af knæet.
• Lette mængder lokalanæstetikum (10-15 mL) er tilstrækkelige til at give en vellykket blokade, selv om der stadig er behov for undersøgelser af den ideelle dosis.
• Større mængder lokalanæstetikum kan forårsage større spredning med mulighed for øget motorisk blokade eller mere omfattende sensorisk blokade.
• Inkrementel dosering og hyppig aspiration er altid forsigtig ved udførelse af en AC-blokade, fordi målnerven er tæt på den overfladiske arterie og vene femoralis.

Tags: Nervus saphenus, adduktorkanalblok, Sådan gør jeg det