Hvad er årsagerne til, at en Nissen-operation mislykkes?
HJ. Stein, J.R. Siewert, H. Feussner (München)
Nissen fundoplikation er blevet den mest populære af de antirefluxprocedurer hos patienter med gastroøsofageal reflukssygdom. Nyere serier viser en langsigtet succes
rate på over 90 % med denne procedure. Dette er bedre end nogen af de nuværende tilgængelige medicinske behandlingsmuligheder.
Svigt ved Nissen fundoplikation opstår, når patienten efter reparationen oplever vedvarende eller tilbagevendende reflukssymptomer, ikke er i stand til at synke normalt eller lider af ubehag i den øvre del af maven eller andre gastrointestinale symptomer. Vurderingen af disse symptomer og udvælgelsen af patienter, der har behov for yderligere operation, er fortsat et udfordrende problem.
Recidiv eller vedvarende reflukssymptomer (dvs. halsbrand og regurgitation) og postoperativ vedvarende dysfagi er de mest almindelige indikatorer for fejlslagen Nissen fundoplikation. Tilbagevendende eller vedvarende reflukssymptomer og/eller dysfagi forekommer hos ca. 8 % af patienterne efter Nissen fundoplikation. I en serie på 50 patienter, der måtte reopereres efter en mislykket Nissen-fundoplikation, var halsbrand og opstød de mest almindelige symptomer . Prævalensen af persisterende dysfagi viste et markant fald efter 1983 (fig. 1). Dette kan afspejle en ændring i operationsteknikkerne og en efterfølgende ændring i årsagerne til mislykkede antirefluxprocedurer i de sidste 20 år. Vægttab og det såkaldte gas bloat syndrom var en sjælden årsag til fiasko før og efter 1983 (Fig. 1).
Kvaliteten, intensiteten og tidsforløbet af patienternes symptomer kan ikke ofte bruges til at bestemme årsagen til fiasko. En grundig diagnostisk udredning er afgørende for hver enkelt patient. Dette omfatter kontrastrøntgenfotografering og endoskopi af den øvre del af mave-tarmkanalen samt funktionsprøver. Kontrast røntgenografi kan identificere tilstedeværelsen, status og placeringen af viklen. Generelt er bevægelsesoptagende kontrastrøntgenografi (dvs. cine- eller videofluoroskopi) at foretrække frem for standard bariumsugning for at skitsere ændringer i anatomien forårsaget af det tidligere kirurgiske indgreb. Endoskopi med biopsi er afgørende for at vurdere tilstedeværelsen af esophagitis. Desuden kan fundoplikationens tilstand bestemmes ved at observere den typiske
Figur I. .præsentation af symptomer hos patienter, der kræver en ny antirefluxprocedure før og efter 1993.
“Nissen-nippel” ved retrofleksion af endoskopet . Manometri og 24-h esophageal pH-overvågning er nødvendig for at evaluere funktionen af den nedre esophageale sphincter, vurdere motoriske abnormiteter i esophageallegemet og objektivt kvantificere tilstedeværelsen og mængden af gastroøsofageal refluks. Gastrisk denervation og tømningsforstyrrelser bør vurderes med scintigrafiske teknikker.
Persisterende eller tilbagevendende postoperative reflukssymptomer skyldes normalt et sammenbrud i reparationen og kan behandles med en gentagen antirefluxprocedure eller syreundertrykkelsesbehandling. Derimod kan postoperativ dysfagi eller en kombination af dysfagi og reflukssymptomer skyldes et utal af årsager, som omfatter en for stramt konstrueret wrap, en gledet wrap, en wrap, der er blevet placeret for lavt omkring den proximale mave, udvikling af en striktur, tilstedeværelsen af en motorisk lidelse i esophaguslegemet eller en kombination af disse faktorer (fig. 2). Disse situationer kan ofte ikke løses ved en simpel redo fundoplikation .
Wrap disruption er blevet den mest almindelige årsag til fiasko i de sidste 10 år . Den opstår ofte tidligt i det postoperative forløb . Dette afspejler den udbredte brug af absorberbart suturmateriale ved anlæggelse af viklingen. Uhensigtsmæssig suturteknik (dvs. at der tages utilstrækkelige bidder af vævet) og utilstrækkelig mobilisering af fundus kan også bidrage til wrap disruption.
Skabelsen af en for stram eller for lang wrap manifesteres ved vedvarende dysfagi, der starter umiddelbart efter antirefluxproceduren. Postoperativ manometri hos disse patienter viser en højtrykssfinkter, som ikke slapper af ved synkning.
Figur 2. .Skematisk fremstilling af årsagerne til fiasko ved Nissen fundoplikation: A) afbrydelse af wrap; B) for stramt og for langt wrap; C) “slipped Nissen”; D) wrap omkring maven; E) gastrisk denervation.
Manometri kan lejlighedsvis også påvise samtidige sammentrækninger i øsofagalkroppen hos disse patienter. Oprettelse af en for stram eller for lang vikling var en almindelig årsag til fiasko før 1983. Dette skyldtes en fejlopfattelse af virkningsmekanismen ved en fundoplikation. En øget bevidsthed om principperne for konstruktion af en fundoplikation (dvs. omhyggelig fundisk mobilisering og konstruktion af en kort og løs wrap omkring en stor bougie) har resulteret i et markant fald i for stramme eller for lange wraps i de seneste år .
Det såkaldte teleskopfænomen eller “slipped Nissen” udvikler sig, når den proximale del af maven glider gennem wrappen . Prædisponering for teleskopfænomenet opstår oftest på operationstidspunktet, når mavefonden ikke er mobiliseret, eller når uerkendt esophageal forkortelse og utilstrækkelig mobilisering af esophagus fører til en indpakning af maven omkring maven, snarere end maven omkring den nedre del af esophagus. I denne situation opstår dysfagi og halsbrand umiddelbart efter operationen på grund af en delvis obstruktion og refluks fra den syreproducerende proximale mave, som ligger over indpakningen.
Slipning af indpakningen kan også ske gradvist i løbet af den postoperative periode, hvis suturerne ikke er ført gennem esophagusvæggen eller cardiaen. Disse patienter klager normalt over halsbrand og dysfagi, der opstår efter et symptomfrit postoperativt interval.
Gastriske denervationssymptomer (dvs. abdominal fylde, meteorisme, forsinket tømning og/eller diarré) skyldes beskadigelse af vagusnerven under antirefluxkirurgi. Med omhyggelig kirurgisk teknik kan vagal skade undgås helt.
En uhensigtsmæssig patientudvælgelse vil også føre til utilfredshed hos patienten postoperativt . Dette sker oftest, når operationen er blevet udført for symptomer i mangel af objektiv dokumentation af sygdommen, eller når man ikke er klar over tilstedeværelsen af en alvorlig esophageal motorisk lidelse (dvs. achalasi). En omhyggelig vurdering med 24-timers øsofageal pH-overvågning og manometri hos alle patienter, før man overvejer antirefluxkirurgi, vil minimere forekomsten af sådanne problemer.
Denne analyse af årsagerne til fiasko ved Nissen fundoplikation viser, at flere faktorer er afgørende for et vellykket resultat efter fundoplikation. Disse er: 1) identifikation og omhyggelig udvælgelse af patienter, der kan have gavn af antirefluxkirurgi; 2) en omhyggelig kirurgisk teknik; og 3) en god forståelse af principperne for antirefluxkirurgi. Ved at være opmærksom på disse faktorer kan man i de fleste tilfælde undgå fiaskoer.
1. Nissen R. Eine einfache Operation zur Beeinflussung der Refluxoesophagitis. Schweiz Med Wochenschr 1956;86:590-592.
2. Siewert JR. Feussner H. Walker SJ. Fundoplikation: hvordan skal man gøre det? Peri-øsofageal indpakning som terapeutisk princip i forebyggelse af gastroøsofageal refluks. World J Surg 1992; 16:326-334.
3. Siewert JR, Isolauri J, Feussner H. Reoperation efter mislykket fundoplikation. World J Surg 1989;13:791.
4. O’Hanrahan T, Marples M. Bancewicz J. Recurrent reflux and wrap disruption after Nissen fundoplication: detection, incidence, timing. Br J Surg 1990:77:545-547.
5. Stein HJ, DeMeester TR, Hinder RA. Ambulant fysiologisk testning og kirurgisk håndtering af forstrupmotilitetsforstyrrelser.
Cur Probl Surg 1992:29:415-555. 6. Donahue PE, Samelson S, Nyhus LN, Bombeck CT. Den floppy Nissen fundoplikation. Arch Surg 1985; 120:663-668.
7. DeMeester TR, Scein HJ. Minimering af bivirkningerne ved antirefluxkirurgi. World J Surg 1992; 16:335-336.
8. Siewert JR, Lepsien G, Weiser HF, Schattenmann G, Peiper HJ. Das Teleskop-Phanomen Chirurg 1979:48:640.
9. Stein HJ, DeMeester TR Hvem har gavn af antirefluxkirurgi? World J Surg 1992:16:313-319.
