Da der ikke findes nogen officielle retningslinjer specifikt for otolaryngologi om perioperative forholdsregler til forebyggelse af dyb venetrombose (DVT), har otolaryngologer måske ikke alle de oplysninger, de har brug for om de risici, som deres kirurgiske patienter står over for.
Udforsk dette nummer
Januar 2020
“Næsten alle andre kirurgiske subspecialiteter har deres egne retningslinjer, men det har vi ikke, så vi er nogle gange tvunget til at finde på det i farten,” siger Charissa Kahue, MD, hoved- og hals- og mikrovaskulær kirurgi fellow ved University of Kansas
Medical Center.
Efter at otolaryngologisk afdeling på hendes hospital for nylig havde tre postoperative patienter på en uge, der udviklede lungeemboli – en meget usædvanlig situation – undersøgte dr. Kahue litteraturen, lavede en præsentation for sine kolleger og udarbejdede en protokol for hoved- og halskræftpatienter.
“Det var en uheldig række af begivenheder at have haft så mange så tæt på hinanden,” sagde hun og tilføjede, at dette antal normalt kunne forekomme inden for seks måneder eller et år.
Læger, der gennemgik hvert enkelt tilfælde, konkluderede, at alt var blevet udført i overensstemmelse med hospitalets og American Academy of Chest Physicians retningslinjer for ikke-ortopædkirurgi (den paraply, der dækker otolaryngologi). Men ved nærmere undersøgelse bemærkede Dr. Kahue, at der var yderligere specifikke kræftretningslinjer fra American Society of Clinical Oncology, og at inden for otolaryngologi var praksis for profylakse for venøs tromboembolisme (VTE) meget varierende.
CHEST-retningslinjer og Caprini-scorer
I 2012 udstedte American College of Chest Physicians retningslinjer for VTE hos ikke-ortopædkirurgiske patienter og konkluderede, at “optimal tromboprofylakse hos ikke-ortopædkirurgiske patienter vil tage hensyn til risikoen for VTE og blødningskomplikationer samt de enkelte patienters værdier og præferencer”.
Retningslinjerne beskrev alternativer til stratificering af VTE-risiko hos almene og abdominal-bækkenkirurgiske patienter på baggrund af risikofaktorer, med lignende anbefalinger for andre ikke-ortopædkirurgiske populationer.
Risikofaktorer, der blev anvendt i retningslinjerne (CHEST. 2012;141(2):e419S-e496S) er baseret på Caprini-scoringer, som læger kan bruge til at vurdere en individuel patients risiko for at udvikle DVT baseret på en række forskellige forhold.
“Caprini-scoren blev udviklet til almen kirurgi, men den er blevet anvendt ret bredt udenfor,” siger John Cramer, MD, assisterende professor i otolaryngologi ved Wayne State University i Detroit. “Den er også blevet valideret inden for ENT.” Dr. Cramer tilføjede, at otolaryngologer med interesse i profylakse for DVT og lungeemboli (PE) bruger enten Caprini-score eller et andet risikobaseret system til at vurdere patienterne.
Otolaryngologi-specifikke retningslinjer
I henhold til en undersøgelse fra 2016, der blev offentliggjort i Head and Neck, varierer praksis inden for profylakse for venøs tromboemboli meget blandt otolaryngologer. Undersøgelsen, som bestod af 26 spørgsmål, der blev sendt pr. e-mail til 4.376 otolaryngologer, havde en svarprocent på 15,4 %. Treogtyve procent af respondenterne sagde, at de anvendte intraoperativ profylakse med intermitterende pneumatisk kompression (91,8 %), kompressionsstrømper (35,9 %) eller lavmolekylær heparin (LMWH; 12,3 %). Femogfirs procent anvendte postoperativ profylakse med tidlig gang (87,8 %), intermitterende pneumatisk kompression (85,4 %), kompressionsstrømper (43,3 %) eller heparin med lavmolekylær vægt (42,4 %). Størstedelen af de adspurgte otolaryngologer (86 %) rapporterede, at deres institutioner fra 2012-2013 havde variable retningslinjer for praksis, og 32 % fulgte dem ikke rutinemæssigt. Årsagerne til manglende overholdelse var bl.a. en opfattet lav VTE-risiko og bekymring for blødning. Otteogfirs procent af de adspurgte sagde, at det ville være nyttigt, hvis American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery udgav retningslinjer for tromboprofylakse (Head Neck. 2016;38:E341-E345).
Dr. Cramer sagde, at manglende data kan være årsagen til, at der endnu ikke findes retningslinjer specifikt for øre-, næse- og halskirurgi til forebyggelse af VTE. “Jeg tror, at evidensgrundlaget har været længere tid om at komme frem end på andre kirurgiske områder, og der var ikke nok data, da de lavede CHEST-retningslinjerne, som sandsynligvis er de mest autoritative,” sagde Dr. Cramer. Han tilføjede, at der er blevet offentliggjort overraskende lidt inden for otolaryngologi, og at det meste af det drejer sig om retrospektive erfaringer fra enkelte institutioner uden randomiserede forsøg. “Jeg tror, at de retrospektive erfaringer er blevet akkumuleret og er ved at blive ret betydelige,” sagde han, “så vi i det mindste kan foretage nogle sammenligninger med mere etablerede områder.”
