Hypotese om, at urethralbulben (Corpus Spongiosum) spiller en aktiv rolle i mænds urininkontinens

Abstrakt

Den proximale urethralbulb hos mænd er forstørret, omgiver det bulbformede urinrør og strækker sig dorsalt mod perineum. Under samleje sker der engorgement på grund af øget blodgennemstrømning gennem corpus spongiosum. Den antegrade ejakulation fremmes af sammentrækning af bulbospongiosus-musklerne under klimaks. Miktion under seksuel stimulering er funktionelt hæmmet. Støtte til bulben kan indirekte lette kontinens hos en vis delmængde af patienter med postprostatektomiinkontinens. Under fysisk aktivitet med øget abdominalt tryk sker der en reflekskontraktion af bækkenbundsmusklerne såvel som bulbospongiosus-musklerne for at støtte sphincterfunktionen og begrænse urininkontinens. Operationer i prostata kan svække urinsphincterfunktionen. Det er en hypotese, at den distale urinrørssfinkter kan støttes indirekte ved at placere en hængekøje under urethralbulben. I øjeblikke med fysisk stress hjælper “puden” af blod i det understøttede corpus spongiosum med at øge koaptationszonen i den sphincteriske (membranagtige) urinrørsmuskel. Dette kan føre til urininkontinens hos patienter, der behandles med en transobturatorisk repositioneringsslynge hos patienter med postprostatektomiinkontinens. Denne artikel beskriver den mulige rolle, som urethralbulben spiller for mandlig urininkontinens, herunder dens funktion efter retroluminal slyngeplacering (AdVance, AdVance XP® Male Sling System, Minnetonka, USA).

1. Indledning

Postprostatektomi urininkontinens er stadig et betydeligt problem i 2015. Af de patienter, der lider af postprostatektomi urininkontinens (PPI), har ca. to tredjedele mild til moderat og en tredjedel har svær urininkontinens . På verdensplan lider ca. 200 millioner mennesker af urininkontinens af alle årsager . Forekomsten af urininkontinens efter prostatakirurgi (transurethral resektion, simpel åben prostatektomi og radikal prostatektomi) varierer mellem 1 og 5 % . Operationer i prostata kan føre til inkontinensprocenter på op til 77 % afhængigt af definitionen og tiden efter operationen . Kun en lille del af patienterne med PPI bliver behandlet med kirurgi . Der findes ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser, der sammenligner forskellige operationsteknikker til behandling af mandlig urininkontinens . Der er for nylig blevet offentliggjort en oversigtsartikel, som sammenligner forskellige anordninger, herunder den kunstige urinsphincter (AUS) AMS 800, Argus-systemet (Promedon SA; Cordoba, Argentina), suburethral I-STOP TOMS (CL Medical), AdVance® Male Sling System (American Medical Systems, Minnesota, MN, USA), to-ballon ProACT™ (Medtronic, USA), ATOMS®-enheden (AMI, Wien, Østrig), ZSI 375 kunstig urinrørsslutmuskel (Zephyr Surgical Implants, Genève, Schweiz), ny fjernstyret, kunstig urinrørsslutmuskel, Virtue kvadratisk slynge (Coloplast, Humlebaek, Danmark) og periurethral constrictor (Silimed) . Det blev hævdet, at alle nyere anordninger bør sammenlignes med den rapporterede guldstandard: AUS AMS 800. Dette argument er baseret på princippet om, at behandlingen af PPI fungerer på grund af kompression til urethra og dermed obstruktion i urethrallumen. Den “funktionelle” transobturatoriske retroluminale repositionsslynge understøtter sphincterfunktionen og komprimerer ikke til obstruktion af urethrallumen. Den fungerer som en dynamisk hængekøje i øjeblikke med øget abdominalt tryk . Dilemmaet er, at virkningsmekanismen for den “funktionelle” slynge er anderledes end for rent komprimerende slynger eller anordninger. En direkte sammenligning er således ikke mulig, da kompression versus støtte er som æbler versus pærer.

Denne artikel forsøger at forklare den rolle, som urethralbulben spiller for urinrørsslutmusklens funktion, især når den understøttes nedefra af en slynge, der kun indskrænker corpus spongiosum. Vi mener, at den rolle, som en godt vaskulariseret urethralbulb spiller, er vigtigere for urininkontinens end hidtil indset.

2. Materialer og metoder

Der foretages en kort udflugt for at beskrive den funktionelle anatomi, der er relevant for urethralbulb, postprostatektomi-inkontinens (PPI) samt diagnose og udredning af PPI og mandlig urethralslyngekirurgi. Den nuværende forståelse af den mandlige urethralsfinkter er stadig et område, der er genstand for konstant debat. Der blev foretaget en PubMed- og Google Scholar-søgning for at inddrage nogle relevante publikationer i diskussionen. En kort beskrivelse er medtaget for at demonstrere den operation, der er involveret i anbringelse af en transobturatorisk retroluminal repositioneringsslynge. Billeder ved hjælp af magnetisk resonans og perineal ultralyd illustrerer den endelige slyngeposition og den intakte blodforsyning fra urethralbulben.

3. Resultater

3.1. Intern urinsphincter (Lissosphincter, glatte muskelfibre)

Den såkaldte interne sphincter består af glatte muskelfibre og elastiske væv uafhængigt af den eksterne sphincter, detrusor og trigonum vesicae-musklerne. Under prostatakirurgi beskadiges denne struktur uopretteligt. Umyelinerede nervefibre trænger ind i det glatte muskellag i niveauet af blærehalsen og i den proximale del af mandens urinrør ved 5 og 7-tiden.

3.2. Udvendig urinsphincter (Rhabdosphincter, Striated Slow-Twitch Muscle Fibres)

Den såkaldte rhabdosphincter omgiver det sphincteriske urinrør hesteskoformet. Den er mest udtalt anterior og anterolateralt, indsætter sig på den distale ventrale prostatakapsel og danner en dorsal midterline raphe, der kranielt smelter sammen med den posteriore prostata fascia/seminal vesicle fascia og caudalt med den centrale perinealsene. Muskelfibrernes orientering synes uklar, da den afhænger af den tredimensionelle orientering af de histologiske skiver. Fibrene er overvejende af typen med langsom træk, hvilket understøtter tanken om en passiv funktion. Den er innerveret af det inferior hypogastriske plexus, som indeholder både sympatiske og parasympatiske fibre. Disse fibre løber delvist sammen med det neurovaskulære bundt (NVB). De myeliniserede nervefibre går ind i den tværstribede sphincter på begge sider posterolateralt kl. 3 og kl. 9 . Den rhabdosphincter kan være forkortet i længderetningen og blive strukturelt beskadiget under radikal prostatektomi.

3.3. Levator Ani og Puboperinealis-muskler (Sphincter Support, Striated Fast-Twitch Muscle Fibres)

Den levator ani indeholder flere dele, og det er den inderste muskel i bækkenbunden. De bilaterale puboperinealis-muskler har deres udspring fra pubis og løber lateralt til prostata og det sphincteriske urinrør for at mødes dorsalt ved perinealkroppen. Sammentrækning af disse hovedsageligt hurtigt trækkende muskelfibre fører til vinkling af urinrøret med det deraf følgende stop for urinstrømmen. Beskadigelse af disse strukturer i forbindelse med prostatapikal dissektion og også urethrovesikal anastomose kan bidrage til postoperativ urininkontinens .

3.4. Støttestrukturer for den mandlige urinrør

De pubovesiske og de puboprostatiske ligamenter (=pubourethrale ligamenter) danner sammen med senebogen af bækkenfasciens senebue de forreste urethrale vedhæftninger, der stabiliserer den bag pubis. Denonvilliers fascia, musculus rectourethralis, perinealkroppen og levator ani-komplekset danner tilsammen den posteriore støtte til det sphincteriske urinrør. Denonvilliers fascia i to lag dækker den bageste overflade af prostata og sædblærerne og adskiller dem således fra rektum. Funktionen og eksistensen af musculus rectourethralis er uklar. Perineallegemet, også kaldet den centrale perinealsene, grænser ventralt til penisbulben og dorsalt til analkanalen. Kranielt når den frem til den ydre urethralsfinkter. Caudalt og lateralt smelter perineallegemet sammen med perineums væv og med musculus puborectalis .

3.5. Human Visible Data Set

Brooks et al. har udarbejdet en fremragende artikel, der demonstrerer den mandlige bækkenbund i forhold til urethral sphincter . Sammenfattende kan man sige, at levator ani-musklerne er vertikalt orienterede. Den urogenitale hiatus strækker sig fra pubis til perinealkroppen. Det betyder, at puboperinealis-musklerne og -fascierne spiller en vigtig rolle under en forøgelse af det abdominale tryk for at opretholde kontinens. Brud på disse elementer under prostatakirurgi kan føre til tab af den dorsale støtte til det sphincteriske urinrør. Desuden når det forreste aspekt af rhabdosphincteren til under niveauet af levator ani. Trigonen synes at være sammenhængende med det forreste fibromuskulære stroma i prostata. Den tykkeste del af lissosfinkteren befinder sig inden for prostata og afsmalner distalt. Kranielt fra prostataspidsen løber den tværstribede urethralsfinkter til perinealmembranen caudalt. Den forreste rhabdosfincter er næsten dobbelt så tyk som den bageste del, og den forreste længde er også betydeligt længere end den bageste del. Det er vigtigt at bevare så meget af den forreste rhabdosphincter som muligt under radikal prostatektomi.

Figur 1 viser den større mængde svampet væv i det proximale corpus spongiosum, der er omgivet af musculus bulbospongiosus (figur 2). Kontraktion af bulbospongiosus-musklen vil øge trykket i corpus spongiosum, som igen vil overføre trykbølgen til urethralvæggen. Vi mener, at denne mekanisme er et vigtigt supplement til lukkemekanismen, især når den proximale lukkemekanisme er kompromitteret som efter prostatakirurgi.

Figur 1

Anatomi corpora cavernosa og spongiosum: Bemærk den ret store urethrale pære. Den røde pil viser retning og position af transobturatorisk retroluminal repositioneringsslynge (AdVance Male Sling System, American Medical Systems (Minnetonka, USA)). Tilpasset fra Public Domain: Wikipedia, 15.4.2015 kl. 12.00, tilgængelig fra http://en.wikipedia.org/wiki/Corpus_spongiosum#/media/File:Grant_1962_198.png.

3.6. Postprostatektomi Urininkontinens hos mænd

De vigtigste årsager til stressinkontinens (SUI) hos mænd er radikal prostatektomi (RP) og transurethral resektion af prostata (TURP). Det kan føre til intraoperativ skade på nerver, blodforsyning og/eller den urethrale sphincter, herunder dens støttestrukturer. Ifølge undersøgelser varierer forekomsten af SUI hos mænd 1 år efter RP mellem 5 % og 65 % . Urininkontinens efter prostatektomi kan skyldes ændringer i urinrøret og lukkemusklen som et direkte resultat af operationen. Disse ændringer blev traditionelt betegnet som intrinsisk sfinktermangel. Virkningen af urethral lukning, dvs. kontinens som følge af lukkemusklens funktion, er kombinationen af intakt urothelium, ikke-narvet urethralvæg, fungerende glatte og tværstribede muskelkomponenter i lukkemusklen og den korrekte placering af det lukkemuskulære urethra i forhold til bækkenbunden . SUI hos kvinder er anderledes, da graden af bækkenbundsprolaps spiller en rolle. Typisk er urinrøret ikke direkte beskadiget ved fødsel eller operation. I de senere år har det vist sig, at den funktionelle urinrørslængde synes at være vigtig for urininkontinens. Den bør være mere end 28 mm for at opretholde kontinens, ideelt set også efter radikal prostatektomi .

3.7. Diagnose af postprostatektomiinkontinens

Diagnosen af postprostatektomiinkontinens (PPI) omfatter en anamnese, fysisk undersøgelse, urinanalyse, miktionsdagbog og spørgeskemaer: International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF). Sværhedsgraden af SUI gradueres ved hjælp af antallet af bind, der anvendes pr. dag, og ved en standardiseret bindprøve (1 eller 24 timer). Den opdeles i mild (1 eller 2 bind pr. dag), moderat (3 eller 4 bind pr. dag) og alvorlig SUI (mere end 5 bind pr. dag). Efterfølgende fuldender en urinflowmåling med postvoid residual, endoskopi og videourodynamik den diagnostiske udredning.

For en funktionel slyngeimplantation er en af de vigtigste undersøgelser en test, der udnytter midperineal støtte under dynamisk urethroskopi og micturating cystourethrography (MCUG) for at evaluere residual postoperativ urinsfinkterfunktion. Patienten anbringes i lithotomistilling, og kirurgen bruger et cystoskop til at se ned i urinrøret. Det midterste perineale område løftes digitalt af undersøgeren i en retning parallelt med det membranøse urinrør for at kontrollere, om der er tale om en cirkumferentiel lukning af lukkemusklen, der adskiller sig tydeligt fra simpel uretral lukning ved kompression (figur 3). Der foretages en vurdering af længden af den funktionelle lukning, der opretholder passiv elevation . Forfatterne mener, at der er fundet bedre resultater efter indsættelse af slynge hos patienter med en zone af koaptation/funktionel membranøs urethral okklusion >1-1,5 cm . Dette fund skal stadig bekræftes af prospektive multicenterundersøgelser.

Figur 3

Midperineal elevation, der demonstrerer prompte indsnævring af lumenet i det sphincteriske urethra. Denne test viser en sund sfincterreaktivitet. Denne test giver ikke en indikation af længden af den sfinkteriske urethrale koaptation. Billeder ©Peter Rehder.

3.8. Operativ teknik til indoperering af AdVance/AdVance XP-slynge (Figur 9)

Patienten anbringes i lithotomistilling. Benene er bøjet 90 grader i forhold til vandret, og knæbredden skal være lige bredere end skulderbredde. Benene roteres en smule indad for at slappe af i de adduktoriske muskler for at lette trokarpassagen. For at identificere urinrøret under indopereringen af slyngen anbringes et 14 fransk (F) Foley-kateter. Der foretages et ca. 5 cm langt perinealt snit midt på linjen, og dissektionen føres gennem det subkutane væv med elektrokauteri ned til musculus bulbospongiosus (BS). BS-musklen åbnes i midterlinjen for at blotlægge corpus spongiosum (CS), som mobiliseres distalt, lateralt og inferior op til den centrale sene . For at sikre en passende eksponering af dette område anvendes der suturer eller Lonestar Retractor. Indstiksstedet for de spiralformede nåletrokarer er 1-2 cm under indplantningen af adductor longus-senen i lyskenfolden lateralt til den ischiopubiske ramus. AdVance-spiralnålen holdes i en vinkel på 45° i forhold til midtlinjens incision og skylles på balden.

Pegefingeren placeres i incisionen under den ischiopubiske ramus for at beskytte urinrøret og for at guide nålens placering. AdVance-nålen føres derefter lige ind gennem punkturstedet. Der mærkes to eller tre pops, og efter det andet eller tredje pops drejes nålen . Når incisionspunktet er valgt korrekt, går nålen gennem obturatorforamen uden at beskadige andre strukturer. Figur 4, 5 og 6 viser spidsen af den introducerende trokar under niveauet af det distale membranøse urethralumen, herunder de tilsvarende sphincterfibre. Den ene ende af slyngen er forbundet med enden af den ene trokar. Nu roteres trokaret bagud for at placere slyngen gennem fossa obturatoria obturatoria indefra og ud. På den kontralaterale side gentages de samme trin. Når den spiralformede trokar er ført korrekt udvendigt indad, trækkes der let i begge ender, således at den midterste del berører bulben en smule, uden at bulben indtrykkes. Dette er den korrekte placering af den bredere midterdel. Kun den “distale” kant skal fastgøres på bulben med 2 eller 3 resorberbare suturer. Herefter trækker kirurgen i begge slyngens arme på samme tid for at bringe slyngen i den rigtige position. Dette resulterer i en dobbeltfoldning af nettet og en fordybning af pæren (figur 7 og 8). Endelig afslutter kirurgen det med subkutan tunnelering af slyngearmene for at reducere risikoen for, at slyngen glider og dermed løsner sig. Efter slyngeimplantation anbefales det at foretage en urethroskopi-kontrol. I de første tolv uger efter operationen bør patienten afholde sig fra tung motion eller at gå på hug. Opfølgningen foretages i henhold til den lokale protokol. Proceduren er forholdsvis let at lære, og der er ingen relevante forskelle i resultatet i forhold til indlæringskurven . Det er dog fortsat vigtigt at være omhyggelig med detaljerne.

Figur 4

Korrekt placering af trokar med spiralformet nål fra “udefra og ind”. Spidsen af den spiralformede nåletrokar går ind i det perineale sår under urinrørets lumen i en distal position og under det membranøse (sfinkteriske) urinrør. Indgangen af spidsen af indføringsnålen i det perineale sår skal være i det øverste hjørne mellem den inderste skamben og urethralbulben. Corpora cavernosa (ikke vist) ligger “ovenpå” de nedre skamben og befinder sig ikke i linjen for nålens trokarpassage – målt sikkerhedsmargin fra slynge til dorsal penisnerve 5 mm. Bemærk, at niveauet for spidsen af trokaret er og bør være under lumenet af det membranøse urinrør. Når slyngen spændes, trækkes den i en lige linje et godt stykke under niveauet af den caudale membranøse urethralvæg. Kun den fjerneste del af det membranøse urethra støttes således fra den dorsale side. Korrekt placering af slyngen bør derfor have en meget lav risiko for urethral erosion. Den største risiko for urethralskader er intraoperativ perforation af urethra under trokarpassagen. Det er bydende nødvendigt at beskytte urethraet, som bemærkes ved et transurethralt kateter in situ, med kirurgens pegefinger under passage af trokarnålen.

(a)

(b)

(c)

(d)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

(j)

(k)

(l)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)

Figur 9

Placering af AdVance-slyngen : (a) Markering af indgangspunktet for nåletrokaret lige lateralt og under indsættelsen af adductor longus-senen (rød stjerne). (b) Beskyttelse af urethra med pegefingeren. (c) Tommelfingeren bruges til at skubbe den spiralformede trokar, således at nålespidsen føres lige ind i fossa obturatoria. (d) Pegefingeren bruges til at beskytte urethra, mens man drejer håndtaget på indføringsnålen for at føre nålespidsen ind i det perineale sår. (e) Spidsen af indføringsnålen føres ind i det perineale sår. (f) Stikket fastgøres på den plastikkappe, der dækker slyngen, og klikkes på plads på spidsen af indføringsnålen. (g) Nålens spids skubbes tilbage til kanten af den inferiore skamben. h) Den spiralformede del af nålen gribes om og rykkes en smule mod spidsen af den ipsilaterale scapula for at løsne den omkring den brede mandlige inderste skamben (ramus pubicus inferior). (i) Slyngen kan nu trækkes gennem fossa obturatoria. (j) Slyngen holdes ude af vejen for at forberede fødslen på den kontralaterale side. (k) Dette billede viser slyngeforbindelsen og den spiralformede nåletrokar in situ. (l) Slyngen trækkes i position løst skyllet på bulben, inden den distale kant af midterdelen fikseres til bulben med resorbable suturer (Vicryl 2/0).

3.9. Postoperative MR-billeder

Længden (>10 mm) af den urethrale bulb posteriort til slyngen kunne korreleres med postoperativ kontinens hos patienter behandlet med en AdVance-slynge . Vi undersøgte kontinenspatienter efter slyngeoperation for at påvise den ideelle slyngeposition. Figur 10-13 viser slingens placering dorsalt og kaudalt i forhold til det urethrale lumen. Desuden er pæren indbøjet og viser god vaskularitet i både proximale og distale aspekter. En godt vaskulariseret proximal urethral pære indikerer, at der opretholdes en god proximal blodforsyning på tidspunktet for prostataoperationen.

Figur 10

Retroluminale position af transobturatorisk slynge (lang pil) dorsalt i forhold til urethrallumen (kort pil).

3.10. Perineal ultralyd ved postprostatektomiinkontinens og efter slyngeplacering

Perineal ultralyd kan anvendes til at vurdere urethra, urethral mobilitet og åbning af blærehalsen under øget intraabdominal tryk, især kvinder . Det er blevet vist, at AdVance-slyngen forårsager dynamisk kompression af urethrallumen under øget aktivitet . Vi ønskede at demonstrere slingens placering på urethralbulben samt opretholdelse af blodforsyningen til det proximale og distale corpus spongiosum . Figur 14 og 15 viser omfanget af urethralbulben hos inkontinente patienter uden og med stadig tilstedeværende prostata.

Figur 14

Urethralbulben efter radikal prostatektomi (ingen prostata) hos patient med urininkontinens. Forklaring: Billederne viser perineal hud og pære øverst og blære forneden (dybt), ventralt på venstre side og dorsalt på højre side, som det fremgår af siden; ultralydssonden er orienteret i midsagittalplanet.

Figur 15

Urethralbulb og prostata hos en patient, der er blevet inkontinent efter transurethral resektion af prostata. Duplex Doppler, der viser blodgennemstrømning i proximal pære og prostata.

3.11. Urethralbulbens funktion med relevans for urininkontinens

Delene af det mandlige urinrør fra proximalt til distalt er blærehals, prostata, sphincter (membranøs) urinrør, pars nuda, pære- og penisurethra, fossa navicularis og meatus. Der findes sphincterfibre fra blærehalsen og ned til begyndelsen af det pæreformede urinrør. Den største masse af muskelfibersubstans i sphinctermekanismen er mest udtalt proximalt for lissosphincterens vedkommende og distalt for rhabdosphincterens vedkommende. Rhabdosphincteren rækker anterior gennem levator ani. Bagtil er den mest distale forlængelse af det membranøse urinrør omsluttet af corpus spongiosum. Det proximale corpus spongiosum er dækket af bulbospongiosus-musklen.

Kontraktion af bulbospongiosus-musklerne fører til en stigning i trykket i urethralbulbussen. Denne trykforøgelse overføres til lumenet i det distale membranøse urinrør, da blod ikke er komprimerbart. Det urethrale lumen er således blokeret for urinstrømmen, hvilket opretholder kontinens, også ved maksimal fysisk aktivitet. Disse mekanismer letter også den antegrade fremdrift af ejakulat under orgasme.

Punktvis forhøjning af midperineum parallelt med det membranøse urinrør og analkanalen fører til en reaktion af den distale urethrale sphinctermekanisme (figur 16 og 17). En sund lukkemuskel reagerer ved koncentrisk luminal okklusion, der forårsager en langsgående foldning af urothelmukosaen. Dette medfører et fald i urinstrømmen eller en stigning i lækagetrykket. Denne reaktion varer i større eller mindre grad, så længe den midperineale elevation opretholdes. Dette giver mening, da rhabdosphincteren hovedsageligt indeholder langsomt trækkende muskelfibre.

Figur 16

Midperineal elevationstest: afslappet tilstand uden elevation. Normal blodgennemstrømning i CS.

Figur 17

Midperineal elevationstest: afslappet tilstand med elevation. Øget Doppleraktivitet under elevation i corpus spongiosum (CS).

Anbringelse af en slynge, der støtter den distale urethralbulb som beskrevet, kan anvendes til behandling af mild til moderat postprostatektomiinkontinens (figur 18 og 19).

Figur 18

Slyngeposition, der indrykker den urethrale bulb. Stiplet linje angiver urethrallumenets vej, dobbelt gul linje repræsenterer slyngen, og lyseblå omrids angiver den indrykkede urethralbulb.

Figur 19

Duplex Doppler, der viser blodgennemstrømning efter slyngeplacering. Blodgennemstrømningen i urethralbulben efter slyngeplacering er opretholdt. Bemærk den sunde (>1 cm lange) proximale del af urethralbulben i højre side (hvid stiplet ellipse).

4. Diskussion

En sund urethralbulb/corpus spongiosum er af afgørende betydning for et vellykket resultat af den transobturatoriske retroluminale repositionsslynge med repositionering. Strålebehandling reducerer blodforsyningen til corpus spongiosum med dårlige resultater efter slyngeplacering . Direkte skade på urethralbulbussen under slyngeoperationen kan også forårsage skade med deraf følgende ardannelse og et dårligere resultat efter slyngeplacering. Som det fremgår af figur 10, ligger slyngen tydeligvis dorsalt i forhold til urethralvæggen og er afhængig af sundt blodfyldt spongiosumvæv til at hjælpe med at holde det urethrale lumen sammen under øget abdominalt tryk. Trykket kan således overføres fra den retroluminale slynge, der fungerer som en dynamisk hængekøje til at hjælpe med at behandle stressurininkontinens.

Caremel og Corcos opsummerer nyere teknikker til behandling af mandlig urininkontinens . Det skal klart angives, at virkningsmekanismen i AdVance Male Sling System er anderledes end den kompressive karakter af andre slynger eller anordninger. Der er behov for undersøgelser for at vurdere effektiviteten af disse behandlinger i forhold til f.eks. “guldstandarden”, AUS AMS 800. Når virkningsmekanismerne er forskellige, kan det være uretfærdigt at sammenligne “æbler med pærer”. AdVance-slyngesystemet til mænd sammenlignes godt med hensyn til det kliniske resultat, selv om korrekt indikation for operation er bydende nødvendig.

5. Hypotese

Den proximale mandlige urethralbulb er en integreret del af urinkontinensmekanismen, især under øget fysisk aktivitet. Sphincterfunktionen kan understøttes af dynamisk kompression, når den er kompromitteret efter prostatakirurgi. En sådan dynamisk kompression opnås ved at anbringe en transobturatorisk slynge til proximalt indtryk af corpus spongiosum. Der findes nu en hængekøje med en pude af blodfyldt spongiosumvæv, der dynamisk forlænger koaptationszonen i det distale sfinkteriske urinrør i øjeblikke med øget fysisk aktivitet.

6. Konklusion

Den mandlige urethralbulb har højst sandsynligt en vigtig yderligere funktion til at opretholde urininkontinens under fysisk træning også hos normale mænd. Kontraktion af bulbospongiosus-musklerne fører indirekte til sammentrækning af det distale membranøse og det proximale bulbøse urinrør. En øget koaptation af det urethrale lumen distalt i forhold til det membranøse urethra sikrer kontinens ved at forlænge den koaptive zone, der starter ved blærehalsen, gennem det prostatiske urethra til det membranøse urethra, herunder pars nuda, til det proximale bulbøse urethra.

Diagnostiske kriterier, der er vigtige for implantation af en funktionel slynge (transobturatorisk retroluminal repositionsslynge) ved urininkontinens efter prostatektomi, er let til moderat urininkontinens, at være tør om natten i sengen, at kunne holde urinen tilbage, når man rejser sig op for at tømme sig, en længde af zonen med endoluminalt urothelial coaptation på >1 cm under dynamisk urethroskopi, et sundt udseende sphincterisk urothelium og sandsynligvis en god detrusorfunktion.

AdVance/AdVance XP-slyngen fungerer ved dynamisk støtte af sphinctermekanismen under belastning og ikke primært ved passiv kompression. Den lave erosionsrate viser dette tydeligt . De fleste komplikationer var Dindo grad 1. Erosioner bør ikke forekomme; urethral skade er dog mulig ved forkert operationsteknik. Slynger og anordninger, der blokerer urethraet ved kompression, har betydeligt højere erosionsrater. Ideelt set bør en operation til behandling af mandlig stressurininkontinens respektere blodforsyningen til urethra, sphincter og corpus spongiosum. Det kan være en af grundene til, at den kunstige urinrørsslutmuskel fortsat er en succes på lang sigt. Manchetten placeres løst omkring den proximale urethralbulb og åbnes under vandladning for at minimere udstrømningsobstruktion.

Det er vores overbevisning, at en velvaskulariseret urethralbulb spiller en vigtig rolle i opretholdelsen af normal urininkontinens. Endvidere kan et godt vaskulariseret proximalt corpus spongiosum udnyttes i funktionel kontinenskirurgi.

Interessekonflikter

Peter Rehder er medopfinder af AdVance Male Sling System (American Medical Systems, Minnetonka, USA). Ingen af de andre forfattere har nogen interessekonflikter i forbindelse med denne artikel.