Indflydelse af miljøfaktorer på generaliserbarheden af forskningsresultater på folkesundhedsområdet: fysisk aktivitet som et gennemarbejdet eksempel

Udvikling af en ramme til vurdering af den tværgående generaliserbarhed af evidens om determinanter for fysisk aktivitet og interventioner

Kausalmodel for samspillet mellem miljøfaktorer og forskningsresultater

Type 1-evidens: Observationsundersøgelser

Det venstre panel i figur 2 viser de sammenhænge mellem miljøfaktorer og fysiske aktivitetsniveauer, som er blevet identificeret i observationsundersøgelser. Miljøfaktorer kan udøve direkte gensidig indflydelse på hinanden samt interagere i en eller flere kausalveje, som direkte påvirker det fysiske aktivitetsniveau. F.eks. er de observerede sammenhænge mellem beboelsestæthed (EF1) og fysisk aktivitet sandsynligvis afhængige af tilgængelighedsniveauet for offentlig transport (EF2) og de tærskelværdier for beboelsestæthed, der i mange lande anvendes til at udløse indførelsen af busforbindelser (EF3). Disse tre miljøfaktorer kan variere meget fra miljø til miljø, men den måde, hvorpå de påvirker hinanden, kan også variere. Beboelsestætheden har stor indflydelse på gåvenlighed, som kan forventes at have en direkte indflydelse på det fysiske aktivitetsniveau . Busforbindelser kan imidlertid påvirke den fysiske aktivitet ved at ændre opfattelsen af gåvenlighed (vil jeg stadig anse 20 minutter til min vens hus for at være gåvenligt, hvis jeg kan tage bussen på 5 minutter?) eller ved en anden mekanisme, f.eks. ved at give let adgang til faciliteter, der tidligere var uden for rækkevidde. Således er de observerede sammenhænge mellem beboelsestæthed og fysisk aktivitet fra USA (hvor 18 boliger pr. hektar er nok til at retfærdiggøre en lokal busforbindelse) måske ikke konsekvente i en situation, hvor denne tærskel er anderledes (som f.eks. i Det Forenede Kongerige, hvor en tæthed på 25 boliger pr. hektar anses for at være for spredt til at kunne opretholde en busforbindelse) .

Type 2 Evidens: Interventioner til fremme af fysisk aktivitet gennem information, uddannelse og kommunikation

Det midterste panel viser situationen for undersøgelser af interventioner, der søger at ændre adfærd ved at give information, uddannelse eller kommunikation. Igen kan miljøfaktorer udøve direkte gensidig indflydelse på hinanden og interagere i årsagssammenhænge for at påvirke niveauet af fysisk aktivitet. F.eks. vil et højt niveau af kriminalitet og vandalisme (EF1) have en negativ indvirkning på den opfattede æstetiske kvalitet af miljøet (EF2) og den opfattede sikkerhed i miljøet (EF3). Desuden kan miljøfaktorer interagere med de årsagssammenhænge, hvorigennem oplysnings-, uddannelses- og kommunikationsaktiviteter enten medfører ændringer i viden om, holdninger til eller tilbøjeligheder til fysisk aktivitet (CPA) eller de sammenhænge, hvorigennem ændringer i disse forhold omsættes til ændringer i fysisk aktivitet (CPB). Et eksempel på, hvordan disse veje kan påvirke virkningen af en intervention, gives af Michael og Carlson, som målte den modererende virkning af miljøfaktorer på informationsbaserede interventioner vedrørende gåture i Oregon, USA, og som fandt, at opfattede problemer i nabolaget (bander, graffiti, voldskriminalitet, hærværk, indbrud, forladte eller forpinte bygninger eller alkohol- eller narkotikamisbrug) syntes at undertrykke interventionens virkning, mens foranstaltninger af social samhørighed og nabolagets gåvenlighed (fysiske miljøkarakteristika) ikke var væsentlige moderatorer af interventionens virkning. Derfor kan en evaluering af den samme intervention, der gennemføres i et miljø med forskellige konfigurationer af disse miljøfaktorer, give et andet resultat.

Type 3 Evidens: Interventioner til fremme af fysisk aktivitet gennem ændring af miljøfaktorer

Det højre panel viser undersøgelser af interventioner, der virker på miljøfaktorer. I dette tilfælde kan miljøfaktorernes direkte gensidige påvirkning af hinanden begrænse eller øge interventionens evne til at sikre de ønskede ændringer. F.eks. kan virkningen af en intervention, der har til formål at skabe og vedligeholde udendørs miljøer med brugbart træningsudstyr (EF1), begrænses af et højt niveau af kriminalitet og vandalisme i et område (EF2) . Endvidere kan andre miljøfaktorer (som ikke er de primære mål for interventionen), f.eks. gadeforbindelser (EF3), påvirke både den enkeltes mulighed for at få adgang til træningsudstyret og omfanget af kriminalitet og vandalisme i området. Derfor kan resultatet af en evaluering af den samme intervention i andre omgivelser være anderledes.

De ovenfor citerede undersøgelser giver oplysninger om evidensgrundlaget for de foreslåede årsagsspor. Der er dog behov for yderligere forskning for at generere dokumentation til støtte for alle de årsagsspor, der er foreslået i vores model. Dette omfatter undersøgelse af: (1) de underudforskede miljøfaktorer, der er anført i tabel 1 (overvejende sociale og kulturelle faktorer); (2) de måder, hvorpå miljøfaktorer interagerer for at påvirke fysisk aktivitet; (3) de måder, hvorpå miljøfaktorer påvirker hinanden uafhængigt af fysisk aktivitet.

Ramme for hensyntagen til miljøfaktorer i vurderingen af generaliserbarheden af eksisterende forskningsresultater

I forlængelse af kausalmodellen for miljømæssige påvirkninger af determinanter for fysisk aktivitet og interventioner foreslår vi, at tre hovedovervejelser er nødvendige, når man generaliserer dokumentation genereret på ét sted (sted A) til et andet sted (sted B), uafhængigt af om denne dokumentation vedrører observationsstudier, undersøgelser af effektinterventioner. De tre domæner i rammen er;

1. Konfigurationen af miljøfaktorer på sted A og B og forskellene mellem disse.

2. De faktiske eller teoretiske årsagsspor, gennem hvilke miljøfaktorer udøver deres virkning på PA på sted A og på sted B, og forskellene mellem disse.

3. De måder, hvorpå forskellige miljøfaktorer påvirker hinanden på sted A og sted B, og forskellene mellem disse.

I det følgende præsenterer vi nu nogle praktiske måder, hvorpå disse tre områder kan overvejes systematisk.

1. Konfigurationen af miljøfaktorer på stederne A og B og forskellene mellem disse.

For at vurdere konfigurationen af miljøfaktorer på stederne A og B og forskellene mellem disse er det først nødvendigt at beslutte, hvilke af de miljøfaktorer, der er anført i tabel 1, der sandsynligvis vil påvirke fysisk aktivitet og/eller interventionsprocesserne (hvis det er relevant) på stederne A og/eller B. For det andet skal der identificeres passende informationskilder om disse miljøfaktorer. I nogle tilfælde kan oplysninger om miljøfaktorer på sted A være tilgængelige fra de offentliggjorte rapporter om den dokumentation, der skal generaliseres. Hvis ikke, foreslår vi i første omgang, at man kontakter forfatterne af disse rapporter, da de sandsynligvis er bedst placeret til at give (eller foreslå kilder til) disse oplysninger. Alternativt kan der søges oplysninger om miljøfaktorer på sted A ved at få adgang til rutinemæssigt tilgængelige datasæt, hvor sådanne findes.

Cummins et al. har givet en oversigt over de typer af relevante rutinemæssige data, der kan være tilgængelige, og de måder, hvorpå der kan opnås adgang til dem og operationaliseres. Her vil vi give et overblik over, hvordan nogle af de faktorer, der er anført i tabel 1, kan påvises ud fra rutinedata. De følgende eksempler er fra England og Wales, men lignende data er tilgængelige i mange andre lande, og de metoder, vi beskriver, kan anvendes i de fleste lande. I England og Wales omfatter de rutinemæssigt tilgængelige datasæt de data, der leveres af Office for National Statistics , og det store udvalg af offentligt tilgængelige data fra forskellige kilder, som er tilgængelige via det fælles statslige dataregisterwebsted . Disse kilder giver lokaliserede (census lower/middle super output areas) og data på lokalt myndighedsniveau om en lang række socioøkonomiske faktorer samt miljøfaktorer, herunder trafik, adgang til offentlig transport, trafiksikkerhed, luft-/støjforurening og bakkethed. Oplysninger om vej- og stisystemer og bakkelighed kan fås fra Storbritanniens nationale kortlægningsagentur Ordnance Survey og oplysninger om cykelstier fra den britiske velgørenhedsorganisation Sustrans . Målinger som f.eks. gadeforbindelser er ikke så let tilgængelige, men der kan udledes enkle indikatorer for forbindelsesmuligheder ved at tælle antallet af gader og vejkryds og anvende en af flere metoder til at beregne et forbindelsesindeks . Ressourcer til fysisk aktivitet kan identificeres ved hjælp af Sport England’s “Active Living Database” . På samme måde kan relevante, lokalspecifikke sundhedsstatistikker fra disse kilder, f.eks. fedmefrekvenser, sunde spisevaner og fysisk aktivitet, bidrage til at vurdere, i hvilket omfang behovene hos mennesker i sted A og sted B adskiller sig fra hinanden .

Bortset fra rutinemæssige datasæt findes der en række robuste kvantitative vurderingsværktøjer, som kan bruges til at vurdere faciliteter, der letter gåture, herunder tilstedeværelsen og kvaliteten af fortove. Et udvalg (dog hovedsagelig udviklet i forhold til amerikanske kvarterer) findes på Active Living Research-webstedet . Desuden vil det sandsynligvis være værdifuldt at høre “lokale eksperter” for at indsamle oplysninger om de sociale og kulturelle faktorer, der er anført i tabel 1, hvor der ikke foreligger rutinemæssige datasæt.

Når der er indsamlet oplysninger om konfigurationen af miljøfaktorer på sted A og sted B, er det første skridt at vurdere, hvilke miljøfaktorer der udviser potentielt betydelige forskelle mellem stederne i lyset af det bredere evidensgrundlag. Dernæst er det nødvendigt at vurdere, om disse forskelle sandsynligvis vil påvirke generaliserbarheden. Dette kan gøres ved at overveje, hvordan hver enkelt miljøfaktor, der viser potentielt betydelige forskelle mellem de forskellige omgivelser, kan påvirke den fysiske aktivitet direkte eller interventionsprocesserne (hvis det er relevant). Derefter kan hver enkelt miljøfaktor vurderes i forhold til omfanget af dens sandsynlige indflydelse på generaliserbarheden, så der kan foretages en samlet vurdering. I tabel 2 er der et eksempel på, hvordan dette kan gøres. Dette er til illustration og er ikke foreslået som en fast ramme. Hvert enkelt tilfælde vil sandsynligvis være anderledes, og metoderne skal tilpasses. Det kan f.eks. være hensigtsmæssigt at vægte vurderingerne af nogle miljøfaktorer forskelligt, hvis nogle af dem anses for at være særligt vigtige i forbindelse med den samlede bedømmelse.

2. De faktiske eller teoretiske årsagsspor, gennem hvilke miljøfaktorer udøver deres virkning på PA på sted A og på sted B, og forskellene mellem disse.

Vores nuværende forståelse af de årsagsspor, gennem hvilke miljøfaktorer udøver deres virkning på fysisk aktivitet, er i vid udstrækning baseret på fornuftige fortællinger snarere end på evidens. En arbejdsgruppe bestående af førende forskere har for nylig udpeget det som en prioritet at udvikle og dokumentere modeller, der konceptualiserer disse årsagssammenhænge . De antyder, at manglen på modeller kan være en væsentlig hindring for at komme videre med at skabe stærke beviser for sammenhænge mellem miljøfaktorer og fysisk aktivitet og for effektiviteten af miljøbaserede interventioner for at øge det fysiske aktivitetsniveau. Vi foreslår endvidere, at dette underskud også er en central udfordring i forbindelse med vurderingen af sådanne bevisers generaliserbarhed på tværs af forskellige områder.

I diagrammerne i figur 2 og de eksempler, der er anvendt til at illustrere dem, har vi foreslået måder, hvorpå miljøfaktorer kan interagere med hinanden og/eller med miljøbaserede og informations-, uddannelses- og kommunikationsbaserede interventioner for at udøve deres indflydelse på fysisk aktivitet. For at kunne drage konklusioner om generaliserbarheden af de tre typer beviser, som vi beskriver, er det nødvendigt at foretage a priori vurderinger af de årsagssammenhænge, hvorigennem miljøfaktorer udøver deres virkning på fysisk aktivitet på stederne A og B. For at gøre dette kan vi starte med at overveje, om eventuelle årsagssammenhænge eller modeller, der er beskrevet eller opstillet som hypoteser for at forklare de beviser, der er rapporteret fra sted A, sandsynligvis også kan anvendes på sted B. Da proces- og kvalitative evalueringer i stigende grad fremmes sammen med kvantitative deskriptive og eksperimentelle undersøgelser, vil sådanne sammenhænge og modeller sandsynligvis blive mere og mere almindelige i litteraturen om evaluering af interventioner. På samme måde kan vi overveje eventuelle årsagsspor eller modeller, som er beskrevet i den bredere litteratur for at forklare lignende resultater, og om disse sandsynligvis kan anvendes på sted A og B. Desuden kan vi opstille en liste over de miljøfaktorer fra tabel 1, som er relevante for sted A og B, og bruge disse lister til at udvikle vores egne hypoteser om sandsynlige tilfældige spor, hvorigennem miljøfaktorer påvirker fysisk aktivitet på hvert sted, og om de sandsynlige forskelle i disse spor. I tilfælde af miljøbaserede og informations-, uddannelses- og kommunikationsbaserede interventioner kan der udvikles en yderligere model for de processer, som interventionerne formodes at virke gennem. Dette kan bruges til at foretage vurderinger af, hvordan miljøfaktorer kan interagere med disse processer forskelligt på sted A og sted B. Desuden kan det være muligt at gennemføre primære kvalitative undersøgelser på sted A og sted B for at støtte personer med ekspertviden om sted A og B (især beboere) eller med ekspertviden om de processer, der er involveret i interventionerne, med at formulere de teoretiske årsagsspor.

3. De måder, hvorpå forskellige miljøfaktorer påvirker hinanden på sted A og sted B, og forskellene mellem disse.

Det er almindeligt anerkendt, at miljøfaktorer vil interagere med hinanden for at udøve en virkning på fysisk aktivitet . Men på trods af de mange observationsundersøgelser, der rapporterer om sammenhænge mellem forskellige kombinationer af miljøfaktorer og fysisk aktivitet, er det sjældent blevet teoretiseret, undersøgt eller rapporteret, hvordan miljøfaktorer påvirker hinanden (uafhængigt af en eventuel effekt på fysisk aktivitet). Vi har med eksempler foreslået, at disse interaktioner og påvirkninger kan være forskellige fra sted til sted. Hvis dette er tilfældet, kan de sammenhænge mellem miljøfaktorer og fysisk aktivitet, der rapporteres på sted A, måske ikke generaliseres til sted B. Vurdering af de måder, hvorpå miljøfaktorer påvirker hinanden på sted A og sted B, kan igen indebære udarbejdelse af lister over relevante miljøfaktorer på hvert sted og høring af lokale eksperter for at foreslå, hvilke faktorer der vil påvirke hinanden på hvilken måde og i hvilke kombinationer. I dette tilfælde er samspillet mellem miljøfaktorer, der er uafhængige af fysisk aktivitet, vigtigt, hvilket betyder, at det sandsynligvis vil være nyttigt at inddrage eksperter fra forskellige fagområder som sociologi, geografi, byplanlægning og transport. På samme måde kan anvendelsen af begreber fra disse discipliner belyse de måder, hvorpå miljøfaktorer påvirker hinanden uafhængigt af fysisk aktivitet. F.eks. beskriver den sociologiske “broken windows theory” de måder, hvorpå miljøets æstetiske kvalitet, kriminalitetsniveauet og den oplevede sikkerhed gensidigt påvirker hinanden.