Plantar fasciitis er en velkendt patologi for de fleste fod- og ankelspecialister. En systematisk gennemgang udført af Landorf og Menz fandt, at hælsmerter påvirker 7 procent af personer over 65 år, udgør en fjerdedel af alle fodskader hos løbere og tegner sig for 1 million lægebesøg om året.1
En anden fremherskende hovedlidelse på mange kontorer er ankelforstuvninger og/eller ankelinstabilitet. I USA skønnes der at være 23.000 ankelforstuvninger om dagen og 5.000 i Storbritannien.2 Op til 55 procent af disse patienter går ubehandlet hen til læger.2 Ca. 20 procent af de konservativt behandlede patienter får kroniske problemer i forbindelse med lateral ankelinstabilitet.3
Statisk stabilitet i anklen skyldes knogle- og ledbåndsstrukturer, men muskelaktivering styrer den dynamiske støtte. Peroneussenerne spiller specifikt en vigtig rolle i forhold til at forhindre overdreven supination af foden på ujævnt terræn og beskytter derfor mod laterale ankelskader.
I en undersøgelse i Journal of Athletic Training blev der set på muskelaktivering hos patienter med eller uden kronisk ankelinstabilitet.4 Forskerne brugte overfladeelektromyografi til at undersøge, hvor mange neuroner der aktiveres under muskelkontraktion for at bestemme mængden af muskelfibre, der kontraherede hos patienter med og uden kronisk ankelinstabilitet. Undersøgelsen viste, at peroneus longus affyrede tidligere i gangcyklussen og 13 procent længere end personer med raske ankler. Forfatterne mente, at fordi senen fyrede tidligere, var der mindre beskyttelse mod patologisk inversionsbevægelse ved hælanslagspunktet, og senen ville blive lettere udmattet.
Vi mener, at for at kompensere for en ustabil ankel lægger den øgede aktivering af peroneussenerne en pronatorisk effekt på foden, hvilket medfører øget belastning på plantar fascia og resulterer i plantar fasciitis-symptomer.
En guide til den diagnostiske udredning og konservativ behandling
Når en patient henvender sig til vores institution med plantar hælsmerter, udfører vi en relativt almindelig evaluering, herunder testning af smertens placering. Ligesom man ville teste for et positivt Tinels tegn for at udelukke tarsaltunnel eller smerter med lateral hælkompression for at udelukke en stressfraktur, inkluderer vi også anterior drawer-test for overdreven ankelinversion.
Hvis anklen er ustabil, får vi patienten til at stå for at evaluere proprioception og balancering. Vi finder ofte, at ankelinstabilitet og plantar fasciitis ret hyppigt forekommer samtidig. Hvis patientens ankel er ustabil, men asymptomatisk, kræver behandlingen normalt en ændring af skoudsættet, støttende indlæg, udstrækning i hjemmet, is, massage og fysioterapi. Fysioterapi til denne patient vil ikke kun være rettet mod den stramme posteriore muskulatur og fortykkede plantar fascia, men også mod ankelinstabilitet.
Hvis en patient med plantar fascia-smerter, hvis ankel også er symptomatisk, groft ustabil eller mislykkes ved førstebehandlingen, vil vi derefter give en ankelskinne. Vores teori er, at med ekstra ankelstøtte behøver de peroneale sener ikke at blive aktiveret tidligere og skyde længere. Dette vil så stoppe ekstra pronationsbevægelser og mindske belastningen på den mediale plantar fascia. Ved brug af ankelskinne i forbindelse med de andre plantarfascia-behandlingsmetoder, der er nævnt ovenfor, har vi set en forbedring af vores patienters symptomer.
Nøgleperler om effektiv kirurgisk behandling
For de patienter med ankelinstabilitet, peroneal spasme og kronisk plantar fasciitis, som ikke opnår konservativ behandling, anbefaler vi, at man ikke kun tager fat på de kroniske plantar fascia-smerter, men også på ankelinstabiliteten. Præoperativt bør man indhente magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) for at vurdere plantar fascia-vævet samt ankelledbånd, peroneus-sener og talar-dom. Sene- og ankelpatologi forekommer ofte hos patienter, der har kronisk ankelinstabilitet sammen med flere inversionsskader. Derfor er det vigtigt at behandle disse tilknyttede patologier på operationstidspunktet. Ved operationen udfører vi først den laterale ankelstabilisering efterfulgt af plantar fascia-behandling.
I fravær af senepatologi udfører vi et let buet snit omkring det forreste aspekt af fibula. Dissektionen beskytter nervus suralis inferior. Når retinaculumet er synligt, transekteres det langs den anteriore fibula. Dette giver mulighed for at visualisere de anteriore talofibulære og calcaneofibulære ligamenter og beskytte peroneussenerne inferior. Derefter skæres ligamenterne ved fibulafæstningen og det overskydende, syge ligamentvæv resekteres. Der bores to 2,4 mm store ankre i fibula ved indsættelsen af de forreste talofibulære og calcaneofibulære ligamenter. Vi udfører derefter en sutureringsteknik med bukser over vest ved hjælp af den fastgjorte 2-0 FiberWire (Arthrex) for at gennærme ligamentet til fibula, samtidig med at foden holdes i en dorsiflekteret position. Derefter repareres retinaculumet ved hjælp af endnu en 2-0 FiberWire i en “pants-over-vest”-teknik. Tilnærm huden og retter opmærksomheden mod fascia plantaris.
I en patient, der har mild ardannelse af fasciaen og kortvarige symptomer, ville vi udføre en Topaz (Smith and Nephew) mikroplantar fasciotomi sammen med ankelstabilisering. Efter en steril forberedelse tegnes der derefter et gitter med 20-24 huller over det område med maksimal smerte ved den mediale oprindelse af fascia plantaris. Hullerne er placeret med ca. 5 mm mellemrum. Derefter punkterer vi huden med en 0,062 tommer Kirschner-tråd, så Topaz-stafetten kan få adgang til fasciaen. Derefter føres staven ind til fascia-niveauet, og staven aktiveres, så den trækkes gennem fasciaen. Gør dette ved hvert hul i gitteret.
For patienter, der har oplevet langvarige symptomer og alvorlig fortykkelse af fascien, der er synlig på MRT, anbefaler vi en medial bandløsning. Vores foretrukne metode er at udføre en endoskopisk plantar fasciotomi. Vi foretager et lille 1 cm stort snit på den mediale side af hælen ved indsættelsen af den plantare fascia og dissekerer derefter stumpt til selve fasciaen. Vi indsætter derefter Centerline (Arthrex)-artroskopet og -bladet for at muliggøre direkte visualisering og transekterer efterfølgende den mediale halvdel af fascia plantaris.
Hvad en hensigtsmæssig postoperativ protokol omfatter
Postoperativt skal patienten anbringes i gips og vægtes strengt på ikke at bære vægt for at beskytte ankelreparationen i tre uger. Overfør gradvist patienten til en vægtbærende gips eller støvle for at fuldføre en samlet helingsperiode på fem til seks uger. Fysioterapi begynder normalt i uge tre til fem. Efter seks til otte uger fortsætter patienten med fysioterapi og overgår til en støttende sko med fuld brug af en ankelskinne på fuld tid. Efter 10 til 12 uger vender patienterne gradvist tilbage til normale aktiviteter og fortsætter brugen af ankelskinnen under træning eller øget aktivitet i seks måneder til et år.
I konklusion
Vi mener, at plantar fasciitis kan forårsages eller forværres af de pronatoriske kræfter i peroneussenen, der forsøger at stabilisere en ustabil ankel. Evaluering af en patient med plantar fasciitis for ankelinstabilitet tager meget kort tid og kan besvare mange spørgsmål vedrørende årsagen til smerter og manglende bedring med indledende konservativ behandling. Desuden er en forbedring af smerterne ved brug af en ankelskinne en god indikation af, at patienten vil klare sig godt med lateral ankelstabilisering.
Ud over at behandle årsagen til patologien (lateral ankelinstabilitet) for at forhindre tilbagefald, skal man også behandle den kroniske fortykkelse og ardannelse i plantar fascia ved at stimulere helingen med en mikrofasciotomi eller komplet medial band fascia release.
Dr. Bohman er Fellow ved University Foot and Ankle Institute i Los Angeles.
Dr. Baravarian er assisterende klinisk professor ved UCLA School of Medicine. Han er chef for fodterapeutisk fod- og ankelkirurgi på Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital og er direktør for University Foot and Ankle Institute i Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ).
- Landorf KB, Menz HB. Plantar hælsmerter og fasciitis. Clin Evid. 2008; 2(1):1-16.
- Hertel J. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle instability. J Athl Train. 2002; 37(4):364.
- Miller A, Raikin SM. Lateral ankelinstabilitet. Oper Tech Sports Med. 2014; 22(4):282-289.
- Feger MA, Donovan L, Hart JL, Hertel J. Lower extremity muscle activation in patients with or without chronic ankel instability during walking. J Athl Train. 2015; 50(4):350-357.
For yderligere læsning, se “Emerging Insights On Surgical Options For Chronic Ankle Instability” i marts 2015-nummeret af Podiatry Today.
