Kommunalt erhvervet lungebetændelse og empyem forårsaget af Citrobacter koseri hos en immunkompetent patient

Abstract

Citrobacter-arter, der tilhører familien Enterobacteriaceae, er miljøorganismer, der almindeligvis findes i jord, vand og tarmkanalerne hos dyr og mennesker. Citrobacter koseri er kendt for at være en ualmindelig, men alvorlig årsag til både sporadisk og epidemisk septikæmi og meningitis hos nyfødte og småbørn. De fleste rapporterede tilfælde har fundet sted hos immunsvækkede værter. Infektioner forårsaget af Citrobacter er vanskelige at behandle med de sædvanlige bredspektrede antibiotika på grund af den hurtige dannelse af mutanter og har tidligere været forbundet med høje dødsrater. Vi mener, at dette er det første tilfælde beskrevet i litteraturen af en samfundserhvervet lungebetændelse og empyem forårsaget af Citrobacter koseri hos en immunokompetent voksen patient.

1. Introduktion

Slægten Citrobacter tilhører familien af Enterobacteriaceae og omfatter 11 forskellige arter af fakultativt anaerobe, motile, gramnegative baciller, som er oxidase negative og typisk udnytter citrat som eneste kulstofkilde . Blandt Citrobacter-arter er de mest almindeligt isolerede fra kliniske prøver fra mennesker C. koseri (tidligere kaldet C. diversus), C. freundii, C. youngae, C. braakii og C. amalonaticus . Citrobacter-infektioner forekommer typisk på hospitaler hos patienter med flere komorbiditeter og forårsager sjældent sygdom i den almindelige befolkning . Nyfødte og immunsvækkede værter er meget modtagelige for Citrobacter-infektioner, som hovedsagelig forårsages af Citrobacter freundii og Citrobacter koseri. C. freundii er normalt forbundet med infektioner i hepatobiliærkanalen, mens C. koseri forårsager neonatal meningitis og hjerneabscesser med høj dødelighed .

I miljøet findes Citrobacter almindeligvis i vand, jord og fødevarer og som lejlighedsvise kolonisatorer i dyrs og menneskers mave-tarmkanal . Selv om Citrobacter-stammer, der koloniserer den menneskelige mave-tarmkanal, traditionelt blev anset for at have lav virulens , kan de være kilde til flere typer infektioner , såsom urinvejsinfektioner, luftvejsinfektioner, luftvejsinfektioner, intraabdominale infektioner, sårinfektioner, knogleinfektioner, infektioner i blodbanen og infektioner i centralnervesystemet . Vi mener, at dette er den første rapport om samfundserhvervet lungebetændelse og empyem forårsaget af Citrobacter koseri hos en immunokompetent voksen patient.

2. Case Presentation

En 72-årig spansk mand blev indlagt på vores hospital for 6 måneder siden efter to uger med et udtalt generelt syndrom (astheni, hyporexi og vægttab på 3 kg), ledsaget af hoste og mucopurulent sputum, moderat dyspnø, feber, nattesved og smerter i højre pleuritis i brystet. Han havde en 25 års rygehistorie og blev diagnosticeret med arteriel hypertension (HTN) i 2001. Han arbejdede som arkitekt og havde ingen kirurgisk baggrund eller andre medicinske baggrunde af interesse. Han tog Enalapril på det tidspunkt.

De kliniske fund var følgende: kropstemperatur 38 °C; blodtryk 108/65 mmHg; hjertefrekvens 90 slag/min; respirationsfrekvens 24 vejrtrækninger/min; og iltmætning 93 % (rumluft). Den fysiske undersøgelse var normal, bortset fra lungeauskultation, hvor der blev fundet svækkede åndedrætslyde og knitren bilateralt ved begge lungers basis. Laboratorieundersøgelser afslørede 24 800 × 109 L hvide blodlegemer med 88 % neutrofiler, 12,3 g/dL hæmoglobin, C-reaktivt protein (CRP) på 29 mg/L, procalcitonin (PCT) på 0.92 ng/mL; N-terminalt probrain natriuretisk peptid (NT-proBNP) niveau, der var 400 pg/mL; glukose 129 mg/dL; og trombocytantal, arteriel blodkoagulation og resten af de biokemiske tests, der var inden for normalområdet. De arterielle blodgasser viste PaO2 69 mmHg, PaCO2 36 mmHg, pH 7,38 og standard HCO3 37 mEq/L (rumluft).

Røntgenbilledet af brystet viste bilaterale alveolære infiltrater med tilhørende højre pleuraeffusion (Figur 1). Urinantigen for pneumokokker og Legionella, sputumcytologi, mykobakteriekultur og serologiske HIV-tests var negative. Antibiotikabehandling med piperacillin/tazobactam og levofloxacin blev indledt ved indlæggelsen. Der blev foretaget en computertomografi (CT) af bryst og mave to dage efter indlæggelsen. CT-scanningen viste en alveolær konsolidering i højre underlob med luftbronchogram, og i venstre underlob og det bageste segment af venstre overlob blev der identificeret lignende læsioner i forbindelse med en bilateral pneumonisk proces med tilhørende lokaliseret højre pleuraeffusion og diffus pleural fortykkelse relateret til empyem (Figur 2). En subdiaphragmatisk læsion blev udelukket. Der blev foretaget en diagnostisk thorakocentese, som gav purulent væske (empyem blev bekræftet). Pleuravæskens biokemi viste 430 000 hvide blodlegemer, 3 000 røde blodlegemer, et glukoseniveau på 44 mg/dL, 22 g/L proteiner og en pH-værdi på 6,99. Et CT-vejledt pigtailkateter blev korrekt placeret og udtvang 500 mL purulent væske (figur 3). Patienten viste klinisk bedring med forsvinden af feberen. Pleuravæskekulturen identificerede Citrobacter koseri, og der blev ikke isoleret noget andet patogen. Isolatet var følsomt over for amoxicillin clavulansyre og piperacillin/tazobactam (resistent over for ampicillin). Bacilloskopi, PCR M. tuberculosis (XPERT MTB/RIF) og mykobakteriekulturer var negative.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(a)
(b)
(c)
(d)

(a)

(b)

(a)
(b)

Efter 12 dages intravenøs antibiotikabehandling blev piperacillin/tazobactam og levofloxacin suspenderet, og behandling med oral amoxicillin clavulansyre (1000 mg/62,5 mg to tabletter to gange om dagen hver 12. time) blev indledt med god tolerance og compliance. Patienten blev udskrevet med diagnosen bilateral lungebetændelse og højre pleural empyem forårsaget af Citrobacter koseri. Ved opfølgningsbesøget i oktober viste patienten klinisk bedring (tilbageværende tør hoste, ingen feber og aftagende smerter i højre brystkasse), siden han blev udskrevet. Kontrolrøntgenbilledet af brystet viste tab af volumen i højre lunge og forbedring af det højre alveolære basale infiltrat i forhold til det sidste røntgenbillede, der blev udført under indlæggelsen (figur 4).

Figur 4

Kontrolrøntgenbillede af brystet. Tab af volumen i højre lunge og forbedring af det højre alveolære basale infiltrat.

Patienten blev igen indlagt 2 uger efter udskrivelsen på grund af hævelse og smerter i det område, hvor pigtailkateteret tidligere var placeret. Der blev foretaget en økografi af højre thorakalvæg. Økografien viste en væskeansamling på 17 × 4 mm med en fistuløs pleuratrakt med minimal pleuraeffusion (3,6 mm) i forbindelse med en lille subkutan absces i det område, hvor pigtailkateteret oprindeligt var blevet indsat, med risiko for at producere en fistel til huden (Figur 5). Abscessen blev drænet med et lille snit på huden, og prøven blev sendt til mikrobiologisk afdeling med henblik på dyrkning. Der blev anbragt et nyt pigtaildrænkateter, som drænede 200 mL purulent væske. Citrobacter koseri blev igen isoleret i området med den subkutane absces og i den purulente væske fra pigtail. Patienten blev udskrevet med amoxicillin clavulansyre i yderligere en måned. Et kontrolrøntgenbillede af brystet, der blev udført fire uger senere, viste radiologisk forbedring (figur 6). I alt blev patienten behandlet i 12 dage med piperacillin/tazobactam og levofloxacin og i tre måneder med amoxicillin clavulansyre. En kontrol-CT-scanning, der blev udført for 2 måneder siden, viste en næsten fuldstændig opløsning af konsolideringen i højre nedre lob (Figur 7). Patienten var fortsat rask ved opfølgningsbesøget efter 3 måneder.

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

3. Diskussion

Citrobacter, en gramnegativ bakterie, der tilhører Enterobacteriaceae, er en sjælden årsag til lungeabscesser. Citrobacter-infektioner forekommer normalt hos patienter med underliggende komorbiditeter eller immunosuppression . Infektioner forårsaget af Citrobacter er vanskelige at behandle med sædvanlige bredspektrede antibiotika på grund af den hurtige dannelse af mutanter og har tidligere været forbundet med høje dødsrater . I vores tilfælde var patienten en immunkompetent voksen uden underliggende vigtige comorbiditeter, hvilket gør dette til et meget usædvanligt klinisk tilfælde, da denne organisme almindeligvis rammer nyfødte og immunsvækkede spædbørn. I en retrospektiv undersøgelse fra Taiwan om Citrobacter-bakteriæmi blev der rapporteret om 45 patienter over en periode på tretten år . Patienter med maligne sygdomme (48,9 %, for det meste intraabdominale) eller hepatobiliære sten (22,2 %) viste sig at have en høj prædilektion for Citrobacter-bakteriæmi. Abdominalhulen (51,1 %) var det mest almindelige sted for initial infektion, mens andre steder var urinvejene (20 %) og lungerne (11,1 %) . Intraabdominale infektioner omfattede hepatobiliær træinfektion (herunder tre patienter, der havde leverabscesser), peritonitis og perianal abscess . En anden rapport om tre tilfælde noterede to patienter, en med Citrobacter-relateret iliopsoasabsces og en anden patient med nyre- og leverabsces hos en patient med diabetes på grund af C. koseri .

Litteraturen om Citrobacter-absces hos voksne er sparsom . Vi foretog en PubMed-søgning med termerne “Citrobacter koseri”, “Citrobacter koseri pneumoni” og “Citrobacter koseri empyema”. Ni tilfælde af abscesser som følge af C. koseri-infektion hos voksne blev fundet ved denne søgning. Ingen af disse tilfælde var forbundet med lungeabscesser, lungebetændelse eller empyem. Dette er det første beskrevne tilfælde i litteraturen af samfundserhvervet lungebetændelse og empyem forårsaget af Citrobacter koseri hos en immunokompetent voksen patient. Med hensyn til behandling blev det i undersøgelsen af Citrobacter-relateret bakteriæmi observeret, at brug af cefalosporin inden for 14 dage fremmede fremkomsten af cefotaxim-resistente stammer og multiresistente stammer . En anden undersøgelse på et tertiært institut i Nordindien viste en høj grad af resistens over for tredje og fjerde generation af cefalosporiner samt piperacillin, gentamicin og ciprofloxacin . I vores tilfælde var isolatet følsomt over for piperacillin og alle tredje og fjerde generations cefalosporiner. På trods af bredspektret antibiotikabehandling i henhold til følsomhedsrapporterne viste patientens tilstand en meget langsom forbedring; Citrobacter koseri blev stadig isoleret fra pigtailkateterdrænage og subkutan absces efter 30 dages antibiotikabehandling. Imipenem har konsekvent vist sig at være aktivt mod Citrobacter spp. Hvad angår gentamicin, ser det ud til, at resistensraten er stigende til trods for tidligere rapporter, der viser, at Citrobacter spp. er modtagelige for dette middel . Den stigende resistens over for ciprofloxacin giver også anledning til bekymring . Vi kunne spekulere i, at en beta-lactamasehæmmer kan blive førstevalg til kompliceret Citrobacter-infektion, der kræver længerevarende antibiotikakurser.

4. Konklusion

Det foreliggende tilfælde fremhæver Citrobacter koseri som en sjælden årsag til empyem. Selv om Citrobacter-infektioner forekommer hyppigere hos immunsvækkede nyfødte og småbørn, der overvejende forårsager meningitis og leverabscesser, bør pneumoni og empyem tilføjes til sygdomsspektret hos immunkompetente voksne patienter, hvor en kombineret og langvarig behandling (invasiv intervention/drænage og medicinering) sandsynligvis er den hurtigere og mere effektive løsning.

Abkortninger

Samtykke

Det skriftlige informerede samtykke blev indhentet fra patienten til offentliggørelse af denne caserapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af det skriftlige samtykke er tilgængelig til gennemsyn.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

Autors bidrag

Miguel Angel Ariza-Prota, Ana Pando-Sandoval, Marta García-Clemente og Ramón Fernández udførte forskning og indsamlede data; Miguel Angel Ariza-Prota skrev papiret; Pere Casan udførte design af case report og gennemgang af papiret og hjalp med at udarbejde papiret. Alle forfattere læste og godkendte den endelige artikel.