Livsforventet levetid for patienter, der gennemgår kirurgisk aortaklapudskiftning sammenlignet med den generelle befolkning

Abstract

INDLEDNING

Kalcifik aortaklapsygdom er den mest udbredte form for aortaklapstenose. For personer i alderen ≥75 år er prævalensen af svær aortastenose (SAS) 3,4 % . Ud over den høje prævalens medfører tilstedeværelsen af symptomatisk SAS en ildevarslende prognose . To forskellige procedurer har vist sig at kunne ændre denne sygdoms naturlige historie. Mens kirurgisk aortaklapudskiftning (SAVR) historisk set har været den foretrukne behandling, er transkateter aortaklapimplantation (TAVI) for nylig blevet et veletableret alternativ .

For nylig har 2 store kliniske multicenterforsøg påvist lignende overlevelse for kirurgi og TAVI efter 1 og 2 års opfølgning hos patienter med lav kirurgisk risiko . Kirurgisk risiko er således ikke længere en nøglefaktor, når der skal træffes beslutning om den bedste behandling for en patient med SAS. Det er snarere den forventede levetid, forstået som den forventede levetid, som patienterne ville have, hvis de ikke havde en klapsygdom, og klappens holdbarhed, der er ved at blive de vigtigste faktorer, der skal tages i betragtning . Selv om det erkendes, at man ikke kender holdbarheden af transkatheterproteser, antages det, at den forventede levetid efter et kirurgisk indgreb svarer til levetiden for den almindelige befolkning. Denne antagelse, som ikke havde så stor betydning før TAVI, er endnu ikke blevet undersøgt grundigt.

Flere undersøgelser har rapporteret om langtidsoverlevelse for patienter, der har gennemgået SAVR . Denne opfølgning giver imidlertid kun lidt information, hvis den ikke sammenlignes med den generelle befolkning i det samme område. Den forventede levetid for enhver befolkning afhænger af en lang række demografiske, socioøkonomiske og kulturelle faktorer i det geografiske område . F.eks. er den forventede levetid for en 75-årig kvinde i Spanien 1,5 år længere end for en 75-årig kvinde i USA . På trods af usikkerheden om TAVI’s holdbarhed er der rapporteret om visse anbefalinger baseret på den forventede levetid. Europæiske retningslinjer og andre ekspertkonsensusudtalelser anbefaler TAVI til patienter over 75 år .

Målet med vores undersøgelse var at vurdere, om den forventede levetid for patienter med SAS >75 år er fuldt genoprettet efter at have gennemgået SAVR til samme niveau som for den generelle befolkning uden SAS .

METODER

Udvælgelse af stikprøven af kirurgisk aortaklapudskiftning

Alle patienter over 75 år, der gennemgik SAVR på grund af SAS med eller uden samtidig revaskularisering på vores institution, mellem januar 2006 og januar 2015, blev inkluderet i undersøgelsen. Eksklusionskriterier var andre samtidige klapprocedurer, ascenderende aortakirurgi, akut, kritisk præoperativ status, tidligere hjertekirurgi, endokarditis og akut.

Denne undersøgelse blev godkendt af den forskningsetiske komité. Der blev givet dispensation for informeret samtykke til denne retrospektive undersøgelse.

Simulering af referencepopulationen

Den observerede langtidsoverlevelse blev sammenlignet med den forventede overlevelse i den generelle befolkning i samme alder, køn og geografiske region. For at skabe en simuleret population genererede vi for hver patient, der gennemgik SAVR, 100 simulerede personer af samme alder og køn for hver patient, der gennemgik SAVR. Døden i løbet af opfølgningen af disse 100 personer blev simuleret ved hjælp af den dødelighedsincidens for vores geografiske region, der er rapporteret af det nationale statistiske institut for samme alder og køn, og som er tilgængelig på http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm? t=27154. For eksempel er dødelighedsincidensen for kvinder mellem 80 og 85 år, der bor i vores region, 44,71 dødsfald pr. 1000 indbyggere pr. år. Da gennemsnitsalderen for de 128 kvinder mellem 80 og 85 år i den kirurgiske gruppe var 82,1 år, blev der oprettet 12 800 observationer med værdien “kvinde” i variablen køn og værdien 82 i variablen “alder”. Da dødelighedsincidensen for denne alder og dette køn var 44,71 dødsfald/1000 indbyggere/år, ville 128 00 × 44,71/1000 = 572 kvinder dø årligt. Derfor blev 572 kvinders dødsfald simuleret i løbet af dette første år. I løbet af det andet år ville andre 572 kvinder dø, og da den oprindelige alder var 82 år, ville de kvinder, der overlevede, netop være fyldt 84 år. Yderligere 572 kvinder ville dø det næste år og ville lige være fyldt 85 år. Fra 85 til 90 år ændres incidensen af dødelighed, og den samme proces blev gentaget med den nye incidens.

Detaljer om simulering af referencepopulationen findes i det supplerende materiale.

Baseret på 614 patienter, der gennemgik SAVR, 100 par matchet efter køn og alder for hver patient, en hazard ratio (HR) på mindst 1,2, en alfa-risiko på 5 % og en estimeret 8-års overlevelsesrate på 45,16 % , var den opnåede effekt til at påvise forskelle 91.5%.

Primært resultat

1. For at sammenligne forventet levetid (median for overlevelse) og overlevelseskurve for patienter over 75 år, der gennemgik SAVR på vores institution, med den generelle befolkning i samme geografiske region, matchet efter alder og køn.

2. For at sammenligne forventet levetid og overlevelseskurve for patienter, der overlevede den postoperative periode, med dem i den generelle befolkning.

Dataudtræk og overvejelser

Selv om der var tale om en retrospektiv undersøgelse, blev præoperative, intraoperative og postoperative data prospektivt indsamlet i en digital og institutionel database, hvilket gjorde det muligt at udtrække dem retrospektivt.

Den postoperative periode blev defineret som de første 30 dage efter operationen eller perioden indtil udskrivelsen fra hospitalet, hvis denne var længere.

Logistisk EuroSCORE blev registreret i den institutionelle database, og EuroSCORE II blev retrospektivt beregnet til denne undersøgelse for tilfælde før 2013.

Data om opfølgning blev indsamlet ved gennemgang af sygehistorien for alle patienter fra hospitaler og sundhedscentre i vores region, som er forbundet via intranet.

Statistisk analyse

Kvantitative og kvalitative variabler blev beskrevet som henholdsvis gennemsnit ± standardafvigelse og n (%). Kaplan-Meier-overlevelseskurver blev beregnet, og den forventede levetid, beskrevet som medianen af overlevelsen, blev sammenlignet for hver gruppe. Overlevelsesrater 1, 3, 5, 8 og 10 år efter operationen blev beregnet. Der blev foretaget stratificerede analyser efter alder (75-80 år og >80 år) og køn. Der blev genereret en univariabel Cox-model til beregning af den globale HR. Proportionalitetsantagelsen blev testet ved en visuel vurdering af ln-minus-ln-overlevelseskurver. Hvis denne antagelse ikke var opfyldt, blev der rapporteret incidensrateforhold (IRR) efter beregning af incidensrater for dødelighed for hver gruppe og opfølgningsår. Alle HR og IRR blev præsenteret med referencepopulationen som kontrolgruppe. Vi anså overlevelsesrater for at være forskellige, hvis 95 % konfidensintervaller (CIs) ikke overlappede hinanden. IRR og HR blev betragtet som statistisk signifikant, hvis CI’et ikke omfattede værdien 1.

Alle analyser blev udført ved hjælp af STATA v.15.1 (STATA Corp, College Station, TX, USA).

RESULTATER

Preoperative, intraoperative og postoperative karakteristika

I alt 614 patienter opfyldte inklusionskriterierne, og der blev oprettet 61 400 observationer ved at matche alder og køn. Gennemsnitsalderen for SAVR-gruppen og referencepopulationen var henholdsvis 79,53 ± 2,87 og 79,58 ± 2,52 år. I alt 325 (52,93 %) i SAVR-gruppen og 32 500 (52,93 %) i referencepopulationen var kvinder. Den logistiske EuroSCORE og EuroSCORE II var henholdsvis 9,23 ± 5,16 og 3,95 ± 2,93. Andre basale karakteristika for den kirurgiske gruppe er beskrevet i tabel 1. 36 (5,86 %) patienter døde i løbet af den perioperative periode. I løbet af de første 30 dage af opfølgningen døde 198 (0,32 %) simulerede personer. Intraoperative karakteristika og postoperative komplikationer er præsenteret i tabel 2. Udskrivningsmedicin og postoperative ekkokardiografiske data er vist i tabel 3.

Patienter, der overlevede den postoperative periode

Efter den postoperative periode døde 221 (38,24 %) patienter, der blev opereret, i løbet af opfølgningen. Årsagerne til dødsfald efter den postoperative periode er beskrevet i tabel 4.

For kirurgiske patienter, der overlevede den postoperative periode, var den forventede levetid eller medianen af overlevelse 90,91 måneder (95 % CI 82,99-97,22). For referencepopulationen, der ikke døde i løbet af de første 30 dage, var den forventede levetid 92,94 måneder (95 % CI 92,39-93,55).

Figur 3 viser observerede versus forventede overlevelseskurver. Overlevelsesrater efter 1, 2, 3, 5 og 8 års opfølgning for SAVR-patienter, der blev udskrevet fra hospitalet, var henholdsvis 94,90 % (95 % CI 92,74-96,43 %), 90 % (95 % CI 87,20-92,21 %), 90 % (95 % CI 87,20-92,21 %), 83,50 % (95 % CI 80,19-86,46 %), 71,66 % (95 % CI 67,37-75,5 %) og 44,48 % (95 % CI 38,14-50,61 %). Overlevelsesraten for den generelle befolkning efter 1, 2, 3, 5 og 8 års opfølgning, som overlevede de første 30 dage, var henholdsvis 95,8 % (95 % CI 95,64-95,95 %), 91,26 % (95 % CI 91,04-91,49 %), 85,23 % (95 % CI 84,95-85,51 %), 70,64 % (95 % CI 70,28 %-71 %) og 47,91 % (95 % CI 47,52-48,31 %).

Antagelsen om proportionale risici for Cox-modellen var opfyldt (HR 1,07, 95% CI 0,94-1,22; P = 0,30).

DISCUSSION

Symptomatisk SAS, der fører til venstre ventrikulær hypertrofi, er forbundet med høj 1-års-dødelighed på op til 50% . Efter implantation af en ny klap falder trykgradienten mellem venstre ventrikel og den opstigende aorta, og den omvendte venstre ventrikelmodellering begynder, hvilket ændrer den naturlige historie for denne sygdom.

Hvor TAVI blev etableret som et sikkert og effektivt alternativ til kirurgi, fortyndede visheden om, at SAVR forbedrede prognosen, vigtigheden af at vide, om patienterne fuldt ud genvandt deres forventede levetid. I dag er det blevet den vigtigste faktor for beslutningen om interventionstype, hvordan patientens forventede levetid er sammenlignet med den almindelige raske befolknings levetid. En befolknings forventede levetid afhænger af et komplekst system af socioøkonomiske og demografiske karakteristika, som er til stede i et geografisk område. Der er store forskelle i den forventede levetid i de vestlige lande med store forskelle selv mellem regioner i samme land.

Ved sammenligning af den langsigtede overlevelse for en gruppe patienter, der har gennemgået SAVR, med den generelle befolkning i samme geografiske område, var vores vigtigste resultat, at for de patienter, der er over 75 år, er den forventede levetid eller medianen for overlevelse fuldt genetableret efter SAVR. Overlevelsesraten var bedre for referencegruppen i de første 4 år, men blev tilsvarende efter denne periode. For de postoperative overlevende var overlevelseskurverne imidlertid næsten identiske. Dette tyder på, at chancerne for overlevelse i de første år er fuldt ud betinget af den postoperative dødelighed. I en nyere analyse af et svensk nationalt register observerede Glaser et al. en kortere forventet levetid hos patienter, der havde gennemgået SAVR, sammenlignet med den generelle befolkning. Forskellene i resultaterne af deres undersøgelse og vores undersøgelse kan skyldes de eksisterende forskelle i forventet levetid mellem de forskellige regioner i samme land. Patienterne fra SWEDEHEART-registeret var fra forskellige regioner i landet, men deres forventede levetid blev sammenlignet med den gennemsnitlige forventede levetid for den almindelige befolkning i hele landet. Patienterne i vores undersøgelse kom imidlertid alle fra samme region i samme land, og deres forventede levetid blev sammenlignet med den generelle befolkning i samme geografiske region. Desuden blev mere end 90 % af vores patienter med koronar sygdom behandlet med samtidig koronarkirurgi, hvilket kan have forbedret deres overlevelse på lang sigt. Undersøgelsen af Glaser gav ikke disse oplysninger.

I vores serie var den postoperative dødelighed over 5 %. Inklusionen af patienter, der blev opereret for mere end 10 år siden, hvor den postoperative dødelighed var meget højere end i dag, samt umuligheden af at henvise højrisikopatienter til TAVI, forklarer denne høje dødelighed set fra nutidens synspunkt.

I dag, med en postoperativ dødelighed på omkring 1 % , viser vores undersøgelse for første gang, at SAVR er en kurativ behandling for patienter med SAS over 75 år, som genopretter deres overlevelseschancer over tid. Hvis holdbarheden af transkateterproteser er kendt, kan beslutningen om den bedste behandling træffes, efter at patientens forventede levetid er sammenlignet med den forventede levetid for den raske almindelige befolkning, som kan forudsiges ved at konsultere det nationale statistiske kontor.

Begrænsninger

Dette arbejde har flere begrænsninger. Det nationale statistiske kontor gav detaljerede oplysninger om sen overlevelse af personer, stratificeret efter alder og køn. Dette gjorde det muligt for os at foretage matching ved hjælp af disse variabler. Nogle vigtige komorbiditeter kunne imidlertid ikke analyseres. Desuden kan terminale patienter eller kirurgiske højrisikopatienter muligvis ikke have været kandidater til kirurgi. Dette er en retrospektiv undersøgelse baseret på patienter, der blev opereret på en enkelt institution. Alle patienter er blevet behandlet og fulgt op på en bestemt måde under opfølgningen, hvilket gør det vanskeligt at ekstrapolere resultaterne. Ikke desto mindre vises det, at patienter, der gennemgår SAVR, i det mindste under visse omstændigheder, genvinder deres forventede levetid fuldt ud.

KONKLUSIONER

Den forventede levetid for patienter over 75 år, der gennemgår operation på grund af SAS, genvinder deres forventede levetid fuldt ud. Overlevelsesraten for de patienter, der overlever den postoperative periode, svarer til overlevelsesraten for den generelle befolkning for samme alder, køn og region.

Interessekonflikt: Cesar Moris er Proctor for Medtronic. Alle andre forfattere har intet at afsløre.

Author contributions

Daniel Hernandez-Vaquero: Konceptualisering; Formel analyse; Undersøgelse; Metodologi. Rocio Diaz: Konceptualisering; Metodologi; Skrivning-originalt udkast. Alberto Alperi: Konceptualisering; Undersøgelse. Marcel G. Almendarez: Datakuratering; Undersøgelse. Alain Escalera: Datakuratering; Undersøgelse. Hector Cubero-Gallego: Datakuratering; Formel analyse; Undersøgelse. Pablo Avanzas: Konceptualisering; Tilsyn; Skrivning – originalt udkast. Cesar Moris: Konceptualisering; Tilsyn; Skrivning – Oprindeligt udkast. Isaac Pascual: Conceptualization; Supervision; Writing-Review & Redigering.