Lumbalpunktur:

30 jan 2015

Biokemiske markører i cerebrospinalvæske (CSF) viser sig i stigende grad at være nyttige i klinisk diagnose og forskning, men det kan være en udfordring at få folk til at acceptere en lumbalpunktur, især i USA. Bare tanken om nålen giver nogle mennesker kuldegysninger, og andre frygter den hovedpine, der sommetider følger efter. Er der en måde at minimere denne bivirkning på? I JAMA Neurology af 26. januar rapporterer forskere under ledelse af Randall Bateman, Washington University School of Medicine, St. Louis, om metoder til opsamling af CSF, der sandsynligvis vil give hovedpine, enten lige efter proceduren eller i løbet af den følgende uge. Mens mængden af opsamlet CSF viste sig at være den største faktor, kan nålens størrelse og kropsholdning under proceduren også bidrage.

“Dette giver gode beviser for, at der kan være forskellige faktorer, der fører til øjeblikkelig hovedpine i forhold til den mere alvorlige, længerevarende hovedpine,” siger Krista Moulder fra WashU.

Hovedpine, der opstår kort efter tapningen, kan skyldes et fald i CSF-trykket på grund af den mængde, der trækkes ud af systemet. Dette får blodkarrene i centralnervesystemet til at udvide sig midlertidigt, hvilket lægger pres på følsomt væv, der omgiver hjernen, og måske forårsager friktion på kranienerverne. At ligge ned afhjælper normalt problemet. Da hjernen danner ca. 20 ml CSF i timen, erstatter den hurtigt den tabte væske, og disse smerter forsvinder hurtigt. I modsætning hertil menes en hovedpine, der udvikler sig i løbet af de næste par dage, at komme fra fortsat CSF-lækage gennem en rift i dura mater – den membran, der omgiver rygmarven – selv om det ikke er klart, hvordan dette forårsager hovedpine (se Sakurai et al., 2013). Hvis ubehaget fortsætter, kan en person behandles med et blodplaster, hvor lægen injicerer en bolus af patientens blod lige over punkturen for at koagulere og lukke lækagen.

For at undersøge faktorer, der fører til de forskellige typer hovedpine, undersøgte førsteforfatter Andrés Monserrate, University of Puerto Rico School of Medicine, San Juan, optegnelser over 338 lumbalpunkturer udført i observationsundersøgelsen DIAN (Dominantly Inherited Alzheimer Network), et multicenterforskningsforsøg af personer med risiko for autosomal-dominant Alzheimers sygdom. I forsøget er der fastlagt en protokol for indsamling af CSF, men der er mulighed for en vis fleksibilitet. Patienterne kan f.eks. give CSF liggende eller siddende, forskerne kan udtage CSF med en 22- eller 24-gauge nål, og de kan indsætte den på et af flere steder. Det er meningen, at de skal opsamle mindst 17 ml, men mængderne i denne undersøgelse varierede fra 3 til 33 ml. Forskerne fulgte op med hver enkelt patient pr. telefon i dagene efter proceduren.

De 338 personer, der fik foretaget lumbalpunktur, var i gennemsnit 40 år gamle og varierede fra ca. 20 til 70 år. Omkring 22 procent fik hovedpine lige efter proceduren, 17,5 procent udviklede en hovedpine efter 24 timer, og 4,4 procent fik et blodplaster. Hvor meget CSF der blev trukket ud, viste sig at være den største faktor for, om der opstod hovedpine. Umiddelbar hovedpine opstod oftere hos personer, der gav mere end 30 ml, muligvis på grund af det hurtige fald i CSF-trykket. De fleste af dem, der gav mindre end 17 ml, havde det fint lige efter tapningen, men var mere tilbøjelige til at få hovedpine den næste dag. I disse tilfælde kan CSF fortsætte med at lække gennem punkturen, efter at nålen er trukket ud, fordi væsketrykket stadig er relativt højt, foreslår forfatterne. Dette kan forhindre duralrevnen i at heles. Det kan være mest sikkert at tage mellem 17 og 30 ml, foreslog de.

Det er måske ikke overraskende, at nålens størrelse også kan spille en rolle. Sammenlignet med 22-gauge-nålen var den mindre 24-gauge-nål forbundet med færre hovedpiner generelt og krævede ingen blodplasterbehandlinger. Det mindre hul, som den mindre nål efterlader, heler måske lettere. Givelse af CSF i siddende stilling havde også en tendens til højere forekomst af øjeblikkelig hovedpine, muligvis fordi faldet i CSF-trykket er mere udtalt i oprejst stilling.

Forskellige undersøgelser har placeret forekomsten af hovedpine efter lumbalpunktur mellem 0,1 og 36 procent (se Jabbari et al., 2013), og de tal, der er rapporteret her, ligger inden for dette interval. En nyere prospektiv undersøgelse fulgte komplikationer efter lumbalpunktur hos 689 patienter fra hukommelsesenheder i Spanien og fandt en forekomst af hovedpine på 24,8 procent (se Alcolea et al., 2014). De fandt, at yngre alder og brugen af skærende nåle – som skærer gennem vævet i stedet for at sprede det op – var forbundet med højere risiko.

Rapporter om lav forekomst omfatter sandsynligvis ældre deltagere, hvis risiko for spinalpunktionshovedpine generelt er lavere, er forskeren enig i (se van Oosterhout et al., 2013). For eksempel rapporterede en undersøgelse i Sverige, at kun 2,6 procent af 1.089 personer, der i gennemsnit var 70 år gamle, fik hovedpine efter en rygmarvsprøve (se Zetterberg et al., 2010). Henrik Zetterberg, Göteborgs Universitet, der var medforfatter til undersøgelsen, tilføjede, at forskerne bad patienterne om at ringe tilbage for at rapportere eventuelle symptomer, i stedet for at følge op på hver enkelt patient individuelt. Selv om dette kan have undervurderet den sande forekomst, kan den opfølgning, der anvendes i den aktuelle artikel, føre til falske positive resultater, skrev han til Alzforum. Han bemærkede, at undersøgelsen bekræfter sikkerheden ved lumbalpunktur, og at op til 30 ml synes rimeligt at tage. Den mængde vil muliggøre mere forskning uden øgede omkostninger, bemærkede han.

Cynthia Carlsson, University of Wisconsin, Madison, mente, at hovedpinefrekvensen efter 24 timer virkede høj sammenlignet med de 2 procent, som hun ser på sin institution, hvor deltagerne i gennemsnit er omkring 52 år gamle. Hun foreslog, at en endnu mindre 25-gauge-nål og brugen af forsigtig aspiration i stedet for at stole på tyngdekraften reducerer den tid, hvor nålen trænger ind i subaraknoidalrummet, og dermed mindsker risikoen for en dural rift. Hun sagde, at de fleste af hendes undersøgelsesdeltagere ikke har Alzheimers sygdom, og at der måske er noget ved Alzheimers patologi, der kan øge risikoen for hovedpine. “Evaluering af disse procedurer i forskellige populationer vil hjælpe os med at nå frem til standardiserede indsamlingsmetoder, som kan variere afhængigt af alder eller tilstedeværelse af sygdom,” sagde hun til Alzforum.

“Enhver undersøgelse, der viser lumbapunkturens tolerabilitet og sikkerhed, er en stor fordel for området,” sagde Moulder. Mens akademikere anser det for sikkert, tøver mange patienter og selv læger med at bruge det. Denne artikel viser, at langt størstedelen af patienterne ikke oplever nogen bivirkninger, bemærkede Moulder. Under ledelse af John Morris, også fra WashU, og Walter Kukull, University of Washington, Seattle, er Moulder ved at gennemføre en prospektiv undersøgelse for at undersøge forekomsten af komplikationer efter lumbalpunktur fra flere centre i USA (se webinar fra august 2010). De vil tage hensyn til patientens kognitive status, patientens og lægens holdning, den anvendte nåletype, opsamling af CSF ved aspiration eller ved tyngdekraft og lægens erfaring. De planlægger at præsentere deres foreløbige resultater på den kommende internationale konference i Alzheimer’s Association.-Gwyneth Dickey Zakaib

Webinar Citater

1. Uudnyttet ressource? Ny undersøgelse skal øge accepten af CSF-analyse 20 Sep 2010

Konferencecitater

1. Alzheimer’s Association International Conference 2015 8 Sep 2014

Papercitater

1. Sakurai K, Matsukawa N, Okita K, Nishio M, Shimohira M, Ozawa Y, Kobayashi S, Yamawaki T, Shibamoto Y.Lumbalpunktur-relateret udsivning af cerebrospinalvæske ved magnetisk resonansmyelografi: Er det et klinisk signifikant fund? BMC Anesthesiol. 2013 Oct 27;13(1):35. PubMed.
2. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA.Post spinal puncture headache, an old problem and new concepts: review of articles about predisponing factors. Caspian J Intern Med. 2013;4(1):595-602. PubMed.
3. Alcolea D, Martínez-Lage P, Izagirre A, Clerigué M, Carmona-Iragui M, Alvarez RM, Fortea J, Balasa M, Morenas-Rodríguez E, Lladó A, Grau O, Blennow K, Lleó A, Molinuevo JL.Feasibility of lumbar puncture in the study of cerebrospinal fluid biomarkers for Alzheimer’s disease: a multicenter study in Spain. J Alzheimers Dis. 2014;39(4):719-26. PubMed.
4. van Oosterhout WP, van der Plas AA, van Zwet EW, Zielman R, Ferrari MD, Terwindt GM. postduralpunkturhovedpine hos migrænepatienter og personer uden hovedpine: en prospektiv undersøgelse. Neurology. 2013 Mar 5;80(10):941-8. Epub 2013 Feb 6 PubMed.
5. Zetterberg H, Tullhög K, Hansson O, Minthon L, Londos E, Blennow K.Lav forekomst af hovedpine efter lumbalpunktur hos 1 089 konsekutive patienter fra hukommelsesklinikken. Eur Neurol. 2010;63(6):326-30. PubMed.

Videre læsning