Måling af kropstemperatur ved hjælp af et tympanisk termometer

Introduktion

Kroppens temperatur er en af de vigtigste fysiologiske observationer, der bør registreres, når en patient indlægges på hospitalet, og overvåges regelmæssigt, som det er klinisk hensigtsmæssigt. Små ændringer i kropstemperaturen kan være tegn på akut sygdom og er en vigtig komponent i National Early Warning Score 2 (NEWS2) (Royal College of Physicians, 2017).

Sygeplejersker skal vide, hvordan man måler kropstemperaturen præcist og pålideligt, da upræcise resultater kan påvirke diagnose og behandling, føre til manglende identifikation af patientens forværring og kompromittere patientsikkerheden (McCallum og Higgins, 2012). Det er derfor vigtigt, at sygeplejersker forstår betydningen af unormale temperaturmålinger og, når de uddelegerer denne opgave til uregistreret personale, sikrer, at de er kompetente og ved, hvornår de skal rapportere bekymringer.

Regulering af kropstemperatur

Kroppens temperatur reguleres af det termoregulerende center i hypothalamus gennem forskellige fysiologiske mekanismer såsom sved, udvidelse/konstriktion af perifere blodkar og rysten (Waugh og Grant, 2018). Kropstemperaturen stiger og falder i takt med stigninger og fald i stofskiftehastigheden. Varme frigives i perioder med øget metabolisk aktivitet, såsom aktivitet i skeletmuskulaturen, leveren og fordøjelsesorganerne. Rysten – en gentagen muskelaktivitet – øger varmeproduktionen, når der er mulighed for, at kropstemperaturen kan falde under normalen.

Varme tabes fra kroppen på fire måder:

• Stråling – bevægelse af varme fra udsatte dele af kroppen med en højere temperatur til omgivelserne med en lavere temperatur. Dette er den mest almindelige mekanisme for varmetab;
• Konvektion – varmeoverførsel fra kroppen ved strøm eller bevægelse af luft, f.eks. ved at sidde foran en ventilator;
• Konduktion – varmeoverførsel som følge af direkte kontakt med køligere overflader, f.eks. ved at ligge på en kold overflade;
• Fordampning – svedning (Waugh og Grant, 2018).

Normale værdier

Kropstemperaturen repræsenterer balancen mellem varmeproduktion og varmetab, og en normal kropstemperatur er generelt accepteret til 36,9 °C – den optimale temperatur, der er nødvendig for at opretholde den enzymaktivitet, der er nødvendig for stofskiftet. Ved sundhed kan den dog svinge fra 36,0-37,5 °C (Dougherty og Lister, 2015), og der kan forekomme mindre stigninger om aftenen, under motion og hos kvinder efter ægløsning (Waugh og Grant, 2018). Boks 1 beskriver de termer, der anvendes til at beskrive kropstemperaturen.

NEWS2

NEWS2 er baseret på et simpelt samlet pointsystem, hvor der tildeles en score til målinger af fysiologiske tegn, herunder temperatur; de øvrige tegn er respirationsfrekvens, iltmætning, systolisk blodtryk, puls og bevidsthedsniveau eller ny konfusion (RCP, 2017). Unormale temperaturmålinger uden for intervallet 36,0-38,0 °C (RCP, 2017) er et væsentligt fund, hvilket medfører en øget hyppighed af overvågning samt en reaktion fra en registreret sygeplejerske (tabel 1).

Orsager til pyrexi

Der er mange årsager til pyrexi, herunder:

• Infektion;
• Høj omgivelsestemperatur – varme og fugtighed i omgivelserne kan reducere mængden af varme, der tabes gennem huden;
• Midler – amfetaminderivater, såsom methylendioxymethamfetamin (MDMA eller “Ecstasy”) og anæstesimidler, kan forårsage malign hyperpyrexi;
• Slagtilfælde med skade på hypothalamus;
• Hjertestop – pyrexi er almindeligt i de første 48 timer efter hjertestop (Nolan et al, 2015);
• Øget muskelaktivitet efter anstrengende træning eller under langvarige kramper;
• Endokrine lidelser, f.eks. skjoldbruskkirtelsestorm;
• Myokardieinfarkt, når der er et inflammatorisk respons på skader på hjertemuskulaturen.

I nogle tilfælde præsenterer patienterne sig med en pyrexi af ukendt oprindelse; dette er en konstant forhøjet kropstemperatur >37,5 °C i over to uger uden diagnose trods undersøgelser.

Sepsis og temperatur

Der er en almindelig misforståelse, at patienter med sepsis altid vil præsentere sig med en pyrexi. For eksempel betragtes en temperatur på <36,o°C hos voksne som et advarselstegn med gult flag hos en patient, der mistænkes for at have sepsis, og dette kræver hurtig undersøgelse.

I børn <5 år, der har en mistænkt diagnose af sepsis, betragtes en temperatur <36,0°C som et advarselstegn med rødt flag.

Orsager til hypotermi

Der er mange årsager til hypotermi, herunder:

• Udsættelse for et koldt miljø, f.eks. nedsænkning i koldt vand;
• Underliggende sygdom såsom hypothyroidisme, hepatisk encephalopati og cerebrovaskulær ulykke;
• Sociale faktorer, herunder dårlig indkvartering/utilstrækkelig opvarmning, underernæring eller alkoholmisbrug;
• Brandskader, som kan føre til overdrevent varmetab.

Børn (på grund af deres umodne reguleringssystemer) og ældre mennesker (på grund af deres ændrede termoreguleringsmekanismer) er i risiko for at udvikle hypotermi.

I nogle tilfælde kan hypotermi fremkaldes under visse typer hjertekirurgi, når den anvendes til at beskytte hjernen mod perioder med lav blodgennemstrømning. Målrettet temperaturstyring (tidligere kaldet terapeutisk hypotermi), der anvendes efter hjertelungeredning, når patienten forbliver i koma for at beskytte hjernen mod lav blodgennemstrømning, bliver mere og mere almindelig (Nolan et al, 2015).

Måling af temperatur

Indikationer for måling af kropstemperatur omfatter:

• Basisobservation ved indlæggelse/første konsultation og som en del af NEWS2-vurderingen;
• Rutineobservationer ved sengekanten og andre vitale tegn for at bidrage til tidlig påvisning af akut sygdom og forværring;
• Observationer i forbindelse med en transfusion af blodprodukter for at påvise tegn på transfusionsreaktion;
• Vurdering ved akut sygdom som en del af ABCDE-tilgangen. Sygeplejersker bør manuelt kontrollere hudtemperaturen som en del af vurderingen af kredsløbet (C) – kølige periferier kan indikere kredsløbschok – og måle kropstemperaturen som en del af eksponering (E);
• Som en del af NEWS2-vurderingen.

Målehyppighed

Det nationale institut for sundhed og pleje (2007) anbefaler, at voksne patienter på akuthospitaler bør have fysiologiske observationer, herunder kropstemperatur, registreret ved den første vurdering eller indlæggelse og derefter overvåges mindst hver 12. time, medmindre der er truffet en beslutning på højt niveau om at øge eller nedsætte overvågningshyppigheden.

Metoder til måling af kropstemperatur

Metoder til måling af kropstemperatur omfatter:

• Tympanisk termometer – almindeligt anvendt i klinisk praksis (fig. 1);
• Kemisk punkttermometer til engangsbrug – almindeligt anvendt til spædbørn og små børn;
• Rektalt termometer – hyppigt anvendt ved mistanke om hypotermi;
• Øsofageale/nasopharyngeale sonder, blæresonde eller pulmonalarteriekateter: pålidelige metoder, men anvendes generelt kun på intensivafdelinger.

Kemiske termometre i forhovedet er upålidelige og bør ikke anvendes af sundhedspersoner (NICE, 2019).

Det samme sted bør anvendes til på hinanden følgende temperaturmålinger og dokumenteres, da skift mellem steder kan give aflæsninger, der er vanskelige at fortolke (Jevon og Joshi, 2020).

Måling af tympanisk temperatur

Tymfmembranen har samme blodforsyning fra carotis som hypothalamus: måling af tympanisk membrantemperatur og afspejler derfor kernetemperaturen (Jevon og Joshi, 2020).

Der bør udvises forsigtighed ved brug af tympanisk termometer, da dårlig teknik kan gøre målingen unøjagtig. Temperaturforskelle mellem øregangens åbning og trommehinden kan være op til 2,8 °C (Jevon og Joshi, 2020).

For at sikre nøjagtige temperaturmålinger skal trommehinde-termometersonden placeres, så den sidder godt fast i øregangen. Dette vil forhindre omgivende luft ved øregangens åbning i at trænge ind i den, hvilket resulterer i en falsk lav temperaturmåling. Størrelsen af den ydre akustiske meatus (øregangen), tilstedeværelsen af cerumen (ørevoks), operatørens teknik og patientens position kan påvirke målingens nøjagtighed.

Arslan et al (2011) fandt, at aflæsninger ved hjælp af et tympanisk termometer hos patienter, der havde ligget på det ene øre, var signifikant højere i dette øre end i det udsatte øre. Undersøgelsen omfattede 68 raske unge mennesker, som ikke havde tegn på udflåd eller infektion i øret eller infektion i de øvre luftveje. Dougherty og Lister (2015) foreslår, at patienter ikke bør ligge på siden i 20 minutter, før deres temperatur måles med et tympanisk termometer.

Infektionsforebyggelse

Termometeret er et vigtigt redskab til klinisk vurdering, men kan blive forurenet af mikroorganismer. Overholdelse af lokale politikker for infektionsforebyggelse og -kontrol, herunder rengøring af udstyr, er afgørende. Ikke-sterile handsker er ikke rutinemæssigt påkrævet ved denne procedure. Sygeplejersker skal vurdere den enkelte patient med hensyn til risikoen for at blive udsat for blod og kropsvæsker (Royal College of Nursing, 2020) og skal være opmærksomme på lokale politikker for brug af handsker.

Procedure med elektronisk tympanisk termometer

Udstyr:

• Elektronisk tympanisk termometer, der er blevet rengjort og vedligeholdt i henhold til lokal politik;
• Rengør engangs-sondespids;
• Affaldspose.

1. Dekontaminér hænder og saml udstyr.
2. Før dig selv frem for patienten, forklar proceduren og indhent samtykke.
3. Sørg for, hvilket øre der blev brugt til tidligere aflæsninger, og brug det samme øre til efterfølgende aflæsninger.
4. Sørg for, at patienten er i en behagelig stilling.
5. Dekontaminér hænderne.
6. Inspicér øregangen for eventuelle problemer, der kan påvirke aflæsningens nøjagtighed, herunder tilstedeværelse af cerumen, øreudflåd og fremmedlegemer. Hvis du identificerer et problem, skal du vælge et andet sted, og du skal dokumentere og rapportere dine bekymringer.
7. Tænd for det elektroniske termometer, og sæt en ny sondetip på efter producentens anbefalinger (fig. 2a).
8. Træk forsigtigt ørespidsen opad og bagud (fig. 2b).
9. Insæt termometeret i den ydre akustiske meatus, og sørg for, at det sidder godt fast (fig. 2c).
10. Tryk på knappen på apparatet for at måle temperaturen, og der vises en aflæsning.
11. Fjern termometeret fra øregangen, og smid sondens spids i affaldsposen.
12. Sørg for, at patienten er komfortabel, og dekontaminér dine hænder.
13. Dokumenter aflæsningen, herunder dato og klokkeslæt, og det sted, hvor aflæsningen blev foretaget. Hvis NEWS2 anvendes, skal du beregne scoren, når de andre observationer er afsluttet, og registrere den på NEWS-skemaet eller på den håndholdte enhed. Sørg om nødvendigt for, at lokale protokoller for eskalering følges.
14. Sørg for, at det elektroniske tympanthermometer rengøres og opbevares i henhold til producentens retningslinjer.