Patienter med en kræftdiagnose udsættes for mange komplikationer og belastninger, især når sygdommen skrider frem. Desværre kan selve behandlingerne også resultere i invaliderende bivirkninger, der yderligere øger deres lidelser.
En af de sygdomsudviklinger, der er forbundet med kræft, er malign pleuraeffusion (MPE), som rammer ca. 15 % af patienterne med kræft.1 En pleuraeffusion er en væskeansamling mellem de parietale og viscerale pleuralag, der omgiver lungen.2-6 For det meste er patienter, der diagnosticeres med en MPE, i de avancerede stadier af deres sygdom, når de får diagnosen. Det anslås, at MPE forekommer hos ca. 150.000 mennesker med kræft om året i USA.7 Det normale pleurarum indeholder 10 til 20 ml væske, der fungerer som et smøremiddel, så lungerne kan bevæge sig jævnt, når patienten trækker vejret. Hver dag produceres der ca. 5 L eller mere pleuravæske, som bevæger sig rundt i pleurarummet.3,8 Pleuraeffusion opstår, når der produceres mere væske, end der absorberes fra rummet. Pleuraeffusioner kan også opstå af andre årsager end kræft, f.eks. kongestiv hjertesvigt, skrumpelever, tuberkulose, eller med en lungeemboli eller efter en åben hjerteoperation. Denne artikel vil kun omhandle MPE.
Lokaliserede årsager til væskeophobning i pleurarummet har tendens til at være fra enten selve tumoren, der forårsager øget permeabilitet af membranerne, eller andre årsager relateret til obstruktion. For eksempel kan tumoren obstruere vener eller lymfedrænageveje, hvorved væske kan ophobes i rummet; hovedstambronkustumorer kan obstruere bronkussen, hvilket forårsager atelektase og en effusion på grund af nedsat pleuratryk; obstruktion fra lungebetændelse kan forårsage en effusion; og endelig kan en tumor obstruere de thorakale kanaler, hvilket producerer en chyleeffusion9 . Disse er de formodede årsager til, at væske ikke kan strømme gennem pleurarummet, som den normalt ville gøre, og forbliver fanget der.
Mange maligniteter kan føre til udvikling af lungesygdom eller lungemetastaser, som kan føre til MPE; de mest almindelige maligniteter er dog adenocarcinom i lungen, metastatisk brystkræft, æggestokkræft, fremskreden lymfekræft og mesotheliom.3,8,10-13 Patienter, der har udviklet en MPE, præsenterer sig ofte med pludselig alvorlig åndenød, med eller uden brystsmerter, og også en tør hoste, som alle i sidste ende påvirker deres livskvalitet.14
Diagnostik
Den kan lejlighedsvis vise sig at være en udfordring at bekræfte en pleuraeffusion, endsige en MPE. Som nævnt ovenfor kan mange forskellige medicinske tilstande forårsage en pleural effusion; det kan således være lidt vanskeligere at validere, at den overskydende væske i pleurarummet stammer fra en malign årsag. Ved fysisk undersøgelse vil patienten have nedsatte åndedrætslyde i den berørte side, og der vil være sløvhed over den berørte side ved percussion.12 En lateral decubitus røntgenundersøgelse af brystkassen eller mere specifikt en computertomografi (CT) af brystkassen er nødvendig for at bekræfte et øget volumen af væske i rummet. På røntgenbilleder kan effusioner vise et menisktegn, som fremstår konkavt i toppen af effusionen.8 Thorakal ultralyd vil med stor sandsynlighed vise overskydende væskeophobning i pleurarummet, og denne metode er nyttig, hvis klinikeren har brug for at fjerne noget af væsken med henblik på diagnostisk testning. Ultralyd er også nyttig til diagnosticering af små effusioner, til påvisning af fortykkelse af pleura eller diafragma, eller når patienterne kun kan være i liggende stilling, f.eks. patienter i kritisk tilstand.12
Næst skal der udtages en prøve af væsken for at afgøre, om væsken er et eksudat eller et transudat. I en skelsættende artikel om transudater og exudater skelner Richard Light og kolleger mellem de to ved at definere et transudat som værende opstået af mekaniske årsager, der forhindrer væsken i at blive reabsorberet, og et exudat som værende opstået, når en anden sygdom påvirker pleuraloverfladen, f.eks. inflammation eller en malignitet.15
Der bør udtages en prøve på mindst 50 mL væske til testning. Hvis pleuraeffusionen er transudativ, hvilket normalt indikerer, at årsagen til effusionen er systemisk (som f.eks. en af de ovenfor nævnte godartede tilstande), bør selve tilstanden behandles systemisk for at reducere yderligere udvikling af pleuraeffusioner. Hvis effusionen derimod er eksudativ, er den generelt af en mere lokal årsag, og derfor bør behandlingen også være lokal. De “Light-kriterier”, der er udviklet af Richard Light, er det, som de fleste klinikere bruger til at skelne mellem transudative og exudative effusioner.9 En patient skal opfylde en eller flere af følgende laboratorieværdier for at blive diagnosticeret med en exudativ effusion:
– Proteinniveau >0,5 i enten pleuravæske eller serum
– Laktosedehydrogenase (LDH)-niveau >0.6 i enten pleuravæske eller serum
– Pleuravæske LDH-niveau mere end to tredjedele af den øvre grænse for normalværdien for serum LDH9
Der kan også udføres andre prøver for at differentiere et eksudat i pleuravæsken: celletal og differentiel; glukose; pH; cytologi; og kulturer for bakterier, mykobakterier og svampe i væsken også. Som Light har bemærket, er cytologi af pleuravæske en af de hurtigste måder at bestemme en MPE på, med en diagnostisk nøjagtighed på ca. 60 %.8,9,11 Pleuravæske, der er groft blodig, er ofte et tegn på malignitet, hvis et traume er blevet udelukket. Tumormarkører i pleuravæske er blevet analyseret, men har vist sig lidet lovende med hensyn til påvisning af MPE. Markørerne CA 15-3 og CYFRA 21-1 er sandsynligvis de bedste, men de er ikke følsomme eller specifikke nok til virkelig at hjælpe.10 Test af væsken for sensibiliserende mutationer i den epidermale vækstfaktorreceptor er en af de nyere undersøgelser, og den kan hjælpe med at bestemme, hvilke lægemidler der vil have et mere gunstigt respons på tumoren.8,16,17 Pleurabiopsi er sandsynligvis den sidste tilgang til diagnosticering af en MPE, hvor radiologisk guidet biopsi via CT-scanning er den bedste måde at opnå en egnet prøve på med mindst mulig morbiditet for patienten.12 Klinikere kan også opnå en pleurabiopsi på operationsstuen, når de udfører et af de kirurgiske indgreb, der er nævnt nedenfor. Når typen af effusion er diagnosticeret, kan der iværksættes en lokal behandling, såsom pleurodese eller et pleurakateter, som beskrevet senere i denne artikel.
Det er vigtigt at overveje, at patienter, der diagnosticeres med MPE, generelt kun har 3 til 12 måneder tilbage at leve i, da det er en metastatisk proces, der opstår tæt på patientens livets afslutning.1,12-14,18 Patienter med bryst- og æggestokkræft eller lymfekræft kan modtage systemisk behandling (kemoterapi) for at behandle deres sygdom, hvilket kan hjælpe med at behandle MPE. Patienter med lungekræft eller mesotheliom kan også modtage kemoterapi, men fordelene er begrænsede, så klinikere skal afgøre fordelene i forhold til risiciene for disse patienter.10,18 Der er gennemført en hel del forskning vedrørende administration af visse typer systemiske kemoterapeutika, mens patienten stadig har væske i pleurarummet. Forskning om methotrexat har fastslået, at dette lægemiddel på grund af dets struktur og farmakokinetik bedst administreres, når pleurarummet er tomt, for at mindske toksiciteten for patienten. For nylig blev der gennemført undersøgelser med pemetrexed, da dets struktur og visse farmakokinetiske egenskaber svarer til methotrexats, og da dette lægemiddel ofte anvendes til behandling af ikke-småcellet lungekræft og mesotheliom. Forskere og klinikere er ikke rigtig nået til enighed om pemetrexed; nogle klinikere mener, at det er nødvendigt at dræne pleuraeffusionen, før patienten får pemetrexed, og andre mener, at det er sikkert at give pemetrexed, selv om effusionen ikke er blevet drænet.19 Anekdotisk set foretrækker klinikere, at effusionen bliver drænet før enhver behandling. Da systemisk behandling kan tage tid, før den viser nogen værdi, kan det være nødvendigt at anvende lokale behandlinger til at lindre symptomerne i mellemtiden.
Sygeplejersker kan hjælpe i denne tidlige diagnosefase ved at berolige patienten, gennemføre en grundig undersøgelse og sørge for ilt til komfort for patientens åndenød og angstdæmpende medicin efter behov. Sygeplejersken bør opfordre patienten til at tage hvileperioder for at spare energi og spise små måltider med kalorierige fødevarer for at øge energien.6 Sygeplejersken kan også oplyse patienten om diagnostisk testning og de metoder, der kan anvendes til at reducere MPE’en.
Terapeutiske muligheder for behandling af malign pleuraeffusion
Medicinsk thoracentese
Medicinsk thoracentese er en midlertidig foranstaltning, der indebærer, at der placeres et kateter i pleurarummet under ultralydsvejledning for at få væskeprøver (diagnostisk thoracentese) eller for at dræne rummet for væske for at give symptomlindring (terapeutisk thoracentese). På grund af de tidligere nævnte obstruktive eller osmotiske årsager, der forhindrer væsken i at forlade rummet, samt det faktum, at der fortsat produceres væske i rummet, vil væsken reakkumuleres uden en mere permanent terapeutisk procedure.11,13,18,20 For at forhindre patientens ubehag og reeksponering af lungeødem bør væsken fjernes langsomt og bør ikke overstige 1500 til 2000 mL ad gangen. Reekspansionspulmonalt ødem forekommer i mindre end 0,5 % af tilfældene, hvor der fjernes for meget væske for hurtigt, hvilket medfører, at den berørte lunge i den pågældende side reekspanderer for hurtigt. I mangel af pleuratryksovervågning, som ofte ikke anvendes i disse tilfælde, bør klinikeren være opmærksom på patienten og eventuelle klager over brystsmerter under proceduren.3,11,20
Medicinsk thoracentese kan udføres af læger, lungelæger og/eller radiologer. Den gennemføres bedst under ultralydsvejledning, men stedet kan markeres via ultralyd for at gøre det muligt at foretage thoracentese på et senere tidspunkt; undersøgelser viser dog, at der er større risiko for pneumothorax, når proceduren udføres på denne måde. Der bør altid foretages en røntgenundersøgelse af brystet efter en thoracentese, så klinikeren kan afgøre, om det lykkedes at fjerne væsken fra rummet, og om patienten ikke har udviklet en pneumothorax under proceduren.11 Patienten bør instrueres i at rapportere enhver pludselig brystsmerte eller åndenød til sin kliniker og overvåges for tegn og symptomer på brystsmerter, åndenød, hypotension og infektion. Da denne procedure kan udføres ambulant, skal patienterne informeres om tegn og symptomer på eventuelle problemer og om, hvem de skal kontakte, hvis der skulle opstå et problem.
Thoracentese kan udføres mere end én gang på en patient. Hvis det konstateres, at en patient har en lille, langsomt reakkumulerende effusion, kan klinikeren beslutte, at thoracentese er den foretrukne terapeutiske løsning for at kontrollere patientens MPE. Ideelt set vil det kun være nødvendigt at foretage den få gange. Klinikeren kan beslutte at anvende thoracentese til at kontrollere en aktivt døende patients MPE for at undgå en mere invasiv procedure. En anden komplikation ved thoracentese, især når den gentages regelmæssigt, er væskelokalisering, hvor der dannes sammenvoksninger og arvæv som følge af de gentagne procedurer. I denne situation opdeles væsken i mindre områder, og al væsken kan ikke fjernes med blot én procedure.3,11,20 Tissue plasminogen activator (TPA) er blevet anvendt til at forsøge at bryde disse adhæsioner op med moderat gode resultater; arvævet kan dog danne sig på et senere tidspunkt.3,20
Anbringelse af et brysttubus i pleurarummet kan hjælpe klinikeren med at dræne effusionen. Det mest almindelige brysttubus til dette formål kaldes et pigtailkateter, et 10-14 fransk silikonekateter, der placeres under fluoroskopisk vejledning. Denne type procedure udføres normalt på kritisk syge eller palliative patienter, som ikke kan underkastes en mere invasiv procedure. Selve kateteret kan forbindes med et lukket drænagesystem til brystkassen eller med en pose, der har en envejsventil. Væske kan drænes fra rummet efter behov uden at forårsage for store vanskeligheder for patienten, og det giver symptombehandling af åndenød.21,22 Patienterne bør overvåges med henblik på pneumothorax efter proceduren. Patienter med denne type kateter kan plejes i hjemmet af hospice- eller palliative sygeplejersker, som kan overvåge dem for at undgå, at tuben løsner sig og infektion. Der anvendes sjældent brystkateter med større boringer til denne procedure, hovedsagelig på grund af ubehag for patienten og de nødvendige komplicerede drænsystemer.
Kirurgiske procedurer
Thorakale kirurger udfører undertiden en ekstrapleural pneumonectomi, der omfatter resektion af lunge, pleura, diafragma og perikard, hvilket virker, fordi det i det væsentlige fjerner pleurarummet. Denne operation, som generelt er forbeholdt patienter med mesotheliom, har en høj morbiditet med en lang genoptræningstid og store langvarige luftlækager. For at opnå optimale resultater skal patienterne være i rimelig god form før denne operation, men da mange af dem er tæt på livets afslutning, vil de højst sandsynligt ikke være kandidater til denne procedure. Sammenlignet med pleurektomi, som også kan være med til at fjerne pleuraspalten, har ekstrapleural pneumonectomi de bedste resultater.12,13,20,23
En anden procedure, der fjerner pleuraspalten, er pleurodese.10,12,13 Den første kliniker, der udførte denne procedure, som blev beskrevet i Journal of Thoracic Surgery i 1935, var Norman Bethune, en thoraxkirurg fra Montreal, Canada. Bethune og flere andre kirurger vidste, at hvis man fik arvæv til at danne sig i pleuraspalten, ville det hjælpe med at fjerne denne plads. I deres forskning forsøgte de mange taktikker, herunder pakning af rummet, syning af lungen til den parietale pleura, mekanisk irritation, varme, elastikbånd, tape og endelig produkter som f.eks. gasser og støvning af pleura med talkumpulver. De fandt, at den mest gavnlige metode var iodiseret talkpulver, der blev blæst ind med en blæser under thorakoskopi.24
Den moderne version af denne procedure er video-assisteret thorakoskopisk kirurgi (VATS) pleurodese via insufflation eller talkumpoudrage, hvor patienten føres til operationsstuen i fuld narkose, og eventuelle sammenvoksninger eller ar brydes op via thorakoskop, der tages biopsier om nødvendigt, og der påføres talkum på alle overflader ved hjælp af en specialiseret forstøver, der blæser det ind i alle områder. Alt dette resulterer i kemisk pleurodese, hvor arvæv får de to overflader af de parietale og viscerale pleurale lag til at klæbe sammen. Derefter anbringes et brystrør til drænage. Patienten forbliver normalt på hospitalet natten over til overvågning, herunder vitale tegn og dræn fra brysttuben, samt røntgen af brystet for at udelukke pneumothorax. Pleurodese har vist sig at være ca. 78 % effektiv, med få patienter, der oplever fiasko eller reeffusion. Efter denne procedure udvikler ca. 5 % til 9 % af patienterne voksent respiratorisk distress syndrom (ARDS), hvilket antages at være relateret til størrelsen af de talkpartikler, der anvendes under proceduren – større talkpartikler (>15 μm) er bedre for patienten.3,8,11,12,25
Pleurodese kan også udføres “ved sengekanten” via et brystrør, der placeres i pleurarummet og forbindes med et opsamlingskammer. Når al væske er blevet drænet fra rummet, indføres irriterende stoffer gennem brysttuben for at få arvæv til at danne sig. Mange produkter er blevet afprøvet i årenes løb: bleomycin, doxycyclin, tetracyclin og betadin, for blot at nævne nogle få. Undersøgelser har igen vist, at talkum giver de bedste resultater. For at gøre processen nemmere fremstilles talkummet til en opslæmning og sprøjtes ind i rummet via brysttuben, som derefter klemmes af i flere timer. Tidligere fik klinikerne patienten til at skifte stilling i hele den tid, hvor talkummet var i rummet, for at forsøge at få opslæmningen på alle overfladerne; forskningen har imidlertid vist, at dette er unødvendigt. Generelt vil slangen efter flere timer blive løsnet og få lov til at dræne i ca. 24 timer, hvorefter den fjernes. Undersøgelser af talkoplast har vist, at denne procedure er ca. 71 % effektiv.3,8,11,12,25
Efter at have foretaget en Cochrane-gennemgang fastslog forskerne, at talk, der blev indsat via slurry- eller insufflationsteknikker, viste sig at være den bedste af alle de stoffer, der blev afprøvet.26 Pleurodese synes at vise de bedste resultater og ikke at vise fremtidig fiasko, hvis appositionen opretholdes mellem de viscerale og parietale pleurale overflader, når det skleroserende middel placeres i rummet for at stimulere inflammation og fremtidig fibrose. Disse oplysninger kan hjælpe klinikere med at fastlægge behandlingsforløbet for en patient, da lungen ofte, efter at en MPE er drænet første gang, ikke reekspanderer tilstrækkeligt til at muliggøre pleurodese.27,28
Et tunneleret pleurakateter (TPC) er et 15,5 fransk silikonekateter med en manchet, der er placeret i pleurarummet. Disse katetre kan anbringes af thoraxkirurger, radiologer og i nyere tid af interventionelle lungelæger som en ambulant procedure, der udføres under moderat sedation og lokalbedøvelse. Kateteret har en envejsventil i enden for at forhindre pleuravæske i at trænge ud og luft i at trænge ind i rummet.10-12,17 En røntgenundersøgelse af brystkassen efter proceduren skal bekræfte placeringen af kateteret, væskemængden i rummet efter drænage og fraværet af pneumothorax. Patienterne og/eller familiemedlemmer undervises i at dræne kateteret for en foreskrevet mængde væske et foreskrevet antal gange om ugen ved hjælp af vakuumflasker, der leveres af virksomheden. Nogle forsikringer dækker besøgssygeplejersker til at hjælpe patienterne med denne procedure. Denne metode til behandling af en MPE giver patienterne mulighed for at passe sig selv i hjemmet. Den afhjælper straks symptomerne på åndenød og kan anvendes, selv om der ikke er nogen tilhæftning mellem de viscerale og parietale pleurale overflader. Spontan pleurodese kan forekomme med disse katetre. Da kateteret er et fremmedlegeme i det formodentlig for det meste tomme rum, og da patienten har en rutinemæssig drænageplan, irriterer kateteret konstant overfladen af slimhinden fysisk og forårsager inflammation, hvilket forhåbentlig resulterer i en spontan pleurodese, som forekommer hos ca. 50 % af patienterne med TPC efter ca. 2 måneders forløb. Chancen for, at der sker en spontan pleurodese, er bedre, hvis der er apposition mellem de 2 lag; klinikere foretrækker dog TPC-metoden, selv om væsken er lokaliseret, eller der er en indespærret lunge, fordi den opnår symptomatisk lindring af effusionen.12,17,29
Sygeplejersker kan være behjælpelige under beslutningen om at anvende en TPC til behandling ved først at oplyse patienten om processen for kateterplacering. Sygeplejersker er også stærkt involveret i at uddanne både patienten og plejeren om håndtering af TPC’en samt at indstille besøgssygeplejersker til at hjælpe og skaffe forsyninger til dræning af kateteret til patienten.
Uddannelse bør omfatte mulige komplikationer. Katetre er et fremmedlegeme og kan være et sted for infektion. Selv om tømning af kateteret og skift af forbinding foregår under sterile forhold, skal patienterne stadig kende tegn og symptomer på infektion, som de skal indberette. TPC’er kan blive tilstoppet med fibrinbiprodukter på stedet for envejsventilen. TPA er blevet anvendt til at bryde fibrin op, og patienterne skal informeres om, hvornår de skal ringe til klinikeren. Hvis der sker spontan pleurodese, kan katetrene fjernes, efterhånden som effusionsmængden aftager. Der er rapporteret om, at katetre er blevet brækket under fjernelse, så klinikere skal være opmærksomme på, hvordan de skal håndtere denne situation. Der har også været rapporter om udsåning af kræft langs kateteret, og nogle klinikere fortsætter med kemoterapi i håb om at forhindre dette.3,17,30
Et par andre metoder til behandling af MPE er enten ældre og anvendes ikke meget, eller de er meget nye og undersøges stadig. En ældre teknik er pleuroperitoneal shunt. Ved denne teknik anbringes et kateter i pleurarummet med en envejsventil og en pumpe, der er forbundet med et kateter, som går til peritonealrummet. Patienten lærer at trykke på pumpen flere gange om dagen, hvorved pleuravæsken shuntes ud i peritonealrummet. På grund af den høje okklusionsrate med disse katetre og sandsynligheden for infektion anvender klinikerne sjældent denne metode.3,10,11,17
En nyere teknik, som stadig undersøges, er anbringelse af en port (svarende til en venøs adgangsport). Patienten og plejeren vil blive undervist i at få adgang til porten med en Huber-nål og dræne effusionen i en vakuumflaske. Ideen er meget lig en TPC, blot er der intet på ydersiden af kroppen, indtil der er adgang til porten til dræning, og de samme problemer, der forårsager problemer med TPC, kan opstå med disse porte.31
En anden ny teknik er cytoreduktiv kirurgi og hypertermisk intrathorakal kemoterapi (HITHOC) perfusion, svarende til en teknik, der anvendes til intraperitoneale tumorer. En undersøgelse blev afsluttet i Tyskland i 2012 med 16 patienter – 8 patienter med mesotheliom og 8 patienter med pleuralt thymom – med 16 patienter. Efter cytoreduktiv pleurakirurgi blev patienterne perfunderet med opvarmet kemoterapi i pleurarummet. Det kirurgiske indgreb og kemoterapien forløb godt uden egentlig lækage af kemoterapi til andre områder, som det sker i nogle intraperitoneale tilfælde, sandsynligvis på grund af færre anastomoser i pleurarummet. Samlet set klarede thymompatienterne sig bedre end mesotheliompatienterne, sandsynligvis på grund af deres bedre prognose.32
Fremtidige retninger
Klinikere er frustrerede over, at behandlingen af patienter med MPE har ændret sig meget lidt siden 1935. I sidste ende kunne man håbe, at målet ville være at helbrede patienten for hans eller hendes pleurametastase, men i mellemtiden bør klinikere være opmærksomme på, at de fleste af disse patienter er tæt på livets afslutning, og de har brug for en behandling, der behandler deres symptomer, ikke kræver så meget hospitalsindlæggelse og er den mest omkostningseffektive.
Mange forskningsundersøgelser er blevet gennemført for at bestemme den bedste måde at behandle MPE på, dvs. enten talc pleurodesis eller TPC. Andre undersøgelser har undersøgt omkostningerne ved VATS talc pleurodese versus TPC og har fundet, at VATS er dyrere på grund af omkostningerne til operationsstuen, anæstesi, mindst 1 eller 2 dages opvågningstid på hospitalet og normale postoperative komplikationer, såsom luftlækage, smerter osv. som kan holde patienten på hospitalet længere end planlagt. TPC er derimod et ambulant indgreb med minimal anæstesi, og patienterne kan vende hjem og tage vare på sig selv og deres kateter efter ordentlig undervisning. TPC har dog “skjulte” omkostninger, såsom besøgende sygeplejersker og forsyninger til tømning af kateteret 3 til 4 gange om ugen.33-35
En anden tendens er at være mere opmærksom på patientresultater og livskvalitet. Flere forskningsundersøgelser har gennemgået patienternes livskvalitet baseret på typen af MPE-behandling. Disse undersøgelser viste, at patienterne var mere tilfredse, når de havde en TPC; deres symptomer blev lettet, og de var i stand til at passe kateteret i hjemmet, hvilket øgede deres livskvalitet. Forskningen ser også på resultaterne med hensyn til lindring af åndenød, smerter og andre symptomer, og hvordan disse resultater for patienterne opfyldes.14,17,36
Den gennemgåede information indebærer, at der vil blive udviklet ny teknologi, operationer, kemoterapi og/eller lægemidler til bioterapi til hjælp til behandling af maligne pleuraeffusioner. Onkologiske sygeplejersker vil være meget opmærksomme på forskningen og lære at arbejde med alle nye procedurer, der vil hjælpe deres patienter. Indtil videre er klinikere dog nødt til at behandle patienterne med individualiseret behandling, der lindrer deres symptomer og giver dem mulighed for at nyde deres resterende liv på en kvalitetsmæssig måde.
1. Arber A, Clackson C, Dargan S. Malign pleuraeffusion i den palliative pleje. Int J Palliat Nurs. 2013;19(7):320, 322-325.
2. Walker SJ, Bryden G. Håndtering af pleuraeffusioner. Clin J Oncol Nurs. 2010;14(1):59-64.
3. Thomas JM, Musani AI. Maligne pleuraeffusioner: en gennemgang. Clin Chest Med. 2013;34:459-471.
4. Myatt R. Diagnosis and management of patients with pleural effusions. Nurs Stand. 2014;28(41):51-58.
5. Stark P. Imaging of pleural effusions in adults. UpTo Date-websted. www.uptodate.com. Opdateret den 7. januar 2014. Tilgået den 9. december 2014.
6. Held-Warmkessel J, Schiech L. Pleje af en patient med malign pleuraeffusion. Nursing. 2008;38(11):43-47.
7. Light RW. Pleural Diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Zarogoulidis K, Zarogoulidis P, Darwiche K, et al. Malign pleural effusion and algorithm management. J Thorac Dis. 2013;5(suppl 4):S413-S419.
9. Light RW. Pleural effusioner. Med Clin North Am. 2011;95(6):1055-1070.
10. Kaifi JT, Toth JW, Gusani NJ, et al. Multidisciplinær behandling af malign pleuraeffusion. J Surg Oncol. 2012;105(7):731-738.
11. Uzbeck MH, Almeida FA, Sarkiss MG, et al. Behandling af maligne pleuraeffusioner. Adv Ther. 2010;27(6):334-347.
12. Kastelik JA. Behandling af maligne pleuraeffusioner. Lung. 2013;191(2):165-175.
13. Muduly DK, Deo SVS, Subi TS, et al. En opdatering af behandlingen af malign pleuraeffusion. Indian J Palliat Care. 2011;17(2):98-103.
14. Lorenzo MJ, Modesto M, Pérez J, et al. Vurdering af livskvalitet i forbindelse med malign pleural effusion behandlet med pleurakateter til fastsiddende pleurakateter: en prospektiv undersøgelse. Palliat Med. 2014;28(4):326-334.
15. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleurale effusioner: den diagnostiske adskillelse af transudater og exudater. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-513.
16. Smits AJ, Kummer JA, Hinrichs JW, et al. EGFR- og KRAS-mutationer i lungekarcinom i den nederlandske befolkning: øget EGFR-mutationsfrekvens i malign pleuraeffusion af lungeadenokarcinom. Cell Oncol (Dordr). 2012;35(3):189-196.
17. Thomas R, Francis R, Davies HE, et al. Interventionelle terapier for maligne pleuraeffusioner: nutiden og fremtiden. Respirology. 2014;19(6):809-822.
18. Nam HS. Malign pleural effusion: medicinske tilgange til diagnose og behandling. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2014;76(5):211-217.
19. Dickgreber NJ, Sorensen JB, Paz-Ares LG, et al. Pemetrexed sikkerhed og farmakokinetik hos patienter med væske fra tredje rum. Clin Cancer Res. 2010;16(10):2872-2880.
20. Heffner JE. Behandling af maligne pleuraeffusioner. UpToDate-websted. www.uptodate.com. Opdateret den 16. december 2013. Tilgået den 25. januar 2015.
21. Tsai WK, Chen W, Lee JC, et al. Pigtail katetre vs. store brystkatetre til behandling af sekundære spontane pneumothoraces hos voksne. Am J Emerg Med. 2006;24(7):795-800.
22. Jain S, Deoskar RB, Barthwal MS, et al. Undersøgelse af pigtail katetre til tube thorakostomi. MJAFI. 2005;62(1):40-41.
23. Ried M, Hofmann HS. Behandlingen af pleuracarcinose med malign pleuraeffusion. Dtsch Arztebl Int. 2013;110(18):313-318.
24. Bethune N. Pleural poudrage: en ny teknik til bevidst frembringelse af pleurale adhæsioner som et forstadie til lobektomi. J Thorac Surg. 1935;4:251-261.
25. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs. talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest. 2005;127(3):909-915.
26. Xia H, Wang XJ, Zhou Q, et al. Efficacy and safety of talc pleurodesis for malignant pleural effusion: a meta-analysis. PLoS One. 2014;9(1):e87060.
27. MacEachern P, Tremblay A. Pleural kontrovers: pleurodese versus pleurakateter til fastsiddende pleurakateter ved maligne effusioner. Respirology. 2011;16(5):747-754.
28. Myers R, Michaud G. Tunneled pleural catheters: en opdatering for 2013. Clin Chest Med. 2013;34(1):73-80.
29. Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al. En randomiseret sammenligning af pleurakateter med indwelling og doxycyclin pleurodese i behandlingen af maligne pleurale effusioner. Cancer. 1999;86(10):1992-1999.
30. Nasim F, Folch E, Majid A. Tunneled pleural catheter dysfunction: case report and review of complications. J Bronchology Interv Pulmonol. 2012;19(2):149-152.
31. Kriegel I, Daniel C, Falcou MC, et al. Anvendelse af en subkutan implanterbar pleuraport til behandling af recidiverende malign pleurisy: fem års erfaring baseret på 168 subkutane implanterbare pleuraporte. J Palliat Med. 2011;14(7):829-834.
32. Ried M, Potzger T, Braune N, et al. Cytoreduktiv kirurgi og hypertermisk intrathorakal kemoterapi perfusion for maligne pleuratumorer: perioperativ håndtering og klinisk erfaring. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;43(4):801-807.
33. Boshuizen RC, Onderwater S, Burgers SJA, et al. Brugen af pleurakatetre til permanent brug til behandling af malign pleuraeffusion – direkte omkostninger på et hollandsk hospital. Respiration. 2013;86(3):224-228.
34. Fysh ET, Waterer GW, Kendall PA, et al. Indwelling pleural catheters reduce inpatient days over pleurodesis for malignant pleural effusion. Chest. 2012;142(2):394-400.
35. Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD, et al. Treatment of malignant pleural effusion: a cost-effective analysis. Ann Thorac Surg. 2012;94(2):374-380.
36. Sabur NF, Chee A, Chee A, Stather DR, et al. Virkningen af tunnelformede pleurakatetre på livskvaliteten hos patienter med maligne pleuraeffusioner. Respiration. 2013;85(1):36-42.
