MCPC – Fejlstillinger og fejlpræsentationer

Fejlepositioner og fejlpræsentationer

Fejlepositioner er unormale positioner af fosterhovedets spids (med baghovedet som referencepunkt) i forhold til det maternelle bækken. Fejlpræsentationer er alle andre præsentationer af fosteret end vertex.

PROBLEM

• Fosteret er i en unormal position eller præsentation, som kan resultere i forlænget eller hindret fødsel.

GENEREL MANAGEMENT

• Før en hurtig vurdering af kvindens almene tilstand, herunder vitale tegn (puls, blodtryk, respiration, temperatur).

• Vurder fosterets tilstand:

– Lyt til fosterets hjertefrekvens umiddelbart efter en ve:

– Tæl fosterets hjertefrekvens i et helt minut mindst én gang hvert 30. minut i den aktive fase og hvert 5. minut i anden fase;

– Hvis der er abnormiteter i fosterets hjertefrekvens (mindre end 100 eller mere end 180 slag pr. minut), skal du mistænke føtal nødlidelse.

– Hvis membranerne er bristet, skal du notere farven på det drænende fostervand:

– Tilstedeværelse af tykt mekonium indikerer behov for tæt overvågning og mulig indgriben med henblik på håndtering af føtal nødlidelse;

– Fravær af drænende væske efter bristning af membranerne er et tegn på reduceret volumen af fostervand, hvilket kan være forbundet med føtal nødlidelse.

• Giv opmuntring og støttende pleje.

• Gennemgå fødslens forløb ved hjælp af en partograf.

Note: Observer kvinden nøje. Malpresentationer øger risikoen for uterusruptur på grund af muligheden for obstrueret fødsel.

DIAGNOSE

BESTEMME DEN PRÆSENTERENDE DEL

• Den mest almindelige præsentation er vertex af fosterhovedet. Hvis vertex ikke er den præsenterende del, se Tabel S-12.

• Hvis vertex er den præsenterende del, skal du bruge landemærker på fosterskallen til at bestemme fosterhovedets position (Fig. S-9).

Figur S-9

Landemærker i fosterskallen

DETERMINER FETALHOVEDETS POSITION

• Fetalhovedet griber normalt ind i det maternelle bækken i en occiput tværgående position, med fosterets baghoved tværgående i det maternelle bækken (fig. S-10).

Figur S-10

Occiput transversale positioner

• Ved nedstigning roterer fosterhovedet, så det føtale occiput er anterior i det maternelle bækken (Fig S-11). Hvis det ikke lykkes at rotere fra en occiput transversal position til en occiput anterior position, skal det håndteres som en occiput posterior position.

Figur S-11

Occiput anterior position

• Et yderligere kendetegn ved en normal præsentation er en velfleksibel vertex (Fig. S-12), med fosterets occiput lavere i vagina end sinciput.

Figur S-12

Velfleksibel vertex

• Hvis fosterhovedet er velfleksibelt med occiput anterior eller occiput transversalt (i tidlig fødsel), skal man fortsætte med fødslen.

• Hvis fosterhovedet ikke er occiput anterior, skal fejlstilling identificeres og håndteres (Tabel S-11).

• Hvis fosterhovedet ikke er den præsenterende del, eller hvis fosterhovedet ikke er godt bøjet, skal fejlpræsentation identificeres og håndteres (Tabel S-12).

TABEL S-11 Diagnosticering af fejlstillinger

TABEL S-12 Diagnosticering af fejlpræsentationer

Håndtering

OCCIPUT POSTERIOR POSITIONER

Spontan rotation til anterior position forekommer i 90 % af tilfældene. Der kan forekomme fødselsstop, når hovedet ikke roterer og/eller går nedad. Fødslen kan kompliceres af perineale rifter eller udvidelse af en episiotomi.

• Hvis der er tegn på obstruktion, eller hvis fosterets hjertefrekvens er unormal (mindre end 100 eller mere end 180 slag pr. minut) på et hvilket som helst tidspunkt, skal fødslen foregå ved kejsersnit.

• Hvis membranerne er intakte, skal membranerne brydes med en fosterkrog eller en Kocher-klemme.

• Hvis cervix ikke er fuldt udvidet, og der ikke er tegn på obstruktion, skal fødslen øges med oxytocin.

• Hvis cervix er fuldt dilateret, men der er ingen nedsynkning i uddrivelsesfasen, vurderes for tegn på obstruktion (Tabel S-10):

– Hvis der ikke er tegn på obstruktion, skal fødslen forstærkes med oxytocin.

• Hvis cervix er fuldt dilateret, og hvis:

– fosterhovedet er mere end 3/5 palpabelt over symphysis pubis eller den forreste knoglekant af hovedet er over -2 station, skal der foretages kejsersnit;

– fosterhovedet er mellem 1/5 og 3/5 over symphysis pubis eller den forreste knoglekant af hovedet er mellem 0 station og -2 station:

– Fødslen foretages ved vakuumekstraktion og symphysiotomi;

– Hvis operatøren ikke er dygtig til symphysiotomi, skal der foretages kejsersnit;

– Hovedet er ikke mere end 1/5 over symphysis pubis, eller den forreste knoglekant af fosterhovedet er på 0 station, skal fødslen foretages ved vakuumekstraktion eller med en tang.

BROW PRÆSENTATION

Ved brow præsentation er det normalt ikke muligt at få fødslen til at gå i gang, og det er almindeligt, at fødslen standses. Spontan konvertering til enten vertex-præsentation eller ansigtspræsentation kan sjældent forekomme, især når fosteret er lille, eller når der er fosterdød med maceration. Det er usædvanligt, at der sker en spontan konvertering med et levende foster af gennemsnitlig størrelse, når membranerne er bristet.

• Hvis fosteret er i live, skal fødslen foregå ved kejsersnit.

• Hvis fosteret er dødt og:

– cervix ikke er fuldt udvidet, skal fødslen ske ved kejsersnit;

– cervix er fuldt udvidet:

– Forløsning ved kraniotomi;

– Hvis operatøren ikke er dygtig til kraniotomi, skal fødslen foregå ved kejsersnit.

Det er ikke tilladt at levere brynpræsentation ved vakuumekstraktion, udløbstang eller symphysiotomi.

ANSIGTSPRÆSENTATION

Hagen tjener som referencepunkt ved beskrivelsen af hovedets stilling. Det er nødvendigt kun at skelne mellem hage-anterior-stillinger, hvor hagen er anterior i forhold til det maternelle bækken (fig. S-24 A), og hage-posterior-stillinger (fig. S-24 B).

Figur S-24

Ansigtspræsentation

Langvarige veer er almindelige. Nedstigning og aflevering af hovedet ved fleksion kan forekomme i hagen-anterior-stilling. I hage-posterior-stillingen blokeres det fuldt ud strakte hoved imidlertid af sacrum. Dette forhindrer nedstigning, og fødslen standses.

KIN-ANTERIØR-STILLING

• Hvis cervix er fuldt udvidet:

– Tillad at fortsætte med normal fødsel;

– Hvis der er langsom fremgang og ingen tegn på obstruktion (tabel S-10), skal fødslen forstærkes med oxytocin;

– Hvis nedstigning er utilfredsstillende, skal fødslen foregå med tang.

• Hvis cervix ikke er fuldt udvidet, og der ikke er tegn på obstruktion, skal fødslen øges med oxytocin. Kontroller forløbet som ved vertex-præsentation.

CHIN-POSTERIOR POSITION

• Hvis cervix er fuldt udvidet, skal fødslen foregå ved kejsersnit.

• Hvis cervix ikke er fuldt udvidet, skal du overvåge nedstigning, rotation og fremskridt. Hvis der er tegn på obstruktion, skal fødslen ske ved kejsersnit.

• Hvis fosteret er dødt:

– Fødslen skal ske ved kraniotomi;

– Hvis operatøren ikke er dygtig til kraniotomi, skal fødslen ske ved kejsersnit.

Der må ikke foretages vakuumudtrækning til ansigtspræsentation.

KOMPOSTPRÆSENTATION

Spontan fødsel kan kun finde sted, når fosteret er meget lille eller dødt og opblødt. Arrested labour forekommer i den ekspulsive fase.

• Forløsning af den prolapsede arm er undertiden mulig:

– Hjælp kvinden til at indtage knæ-bryststilling (Fig S-25);

– Skub armen over bækkenranden og hold den der, indtil en sammentrækning presser hovedet ind i bækkenet.

– Fortsæt med håndteringen for normal fødsel.

Figur S-25

Knæ-bryststilling

• Hvis proceduren mislykkes, eller hvis navlestrengen prolapses, skal fødslen foregå ved kejsersnit.

BREECH PRÆSENTATION

Langvarig fødsel med sædepræsentation er en indikation for akut kejsersnit. Manglende fremgang i fødslen skal betragtes som et tegn på mulig disproportion (Tabel S-10)

Hyppigheden af sædepræsentation er høj ved for tidlig fødsel.

FREMTIDIG VÅRD

Ideelt set bør enhver sædefødsel foregå på et hospital med kirurgisk mulighed for at foretage en operation.

• Forsøg ekstern version, hvis:

– sædepræsentation er til stede ved eller efter 37 uger (før 37 uger er der større sandsynlighed for, at en vellykket version spontant vender tilbage til sædepræsentation);

– vaginal fødsel er mulig;

– membranerne er intakte, og fostervandet er tilstrækkeligt;

– der er ingen komplikationer (f.eks.

• Hvis ekstern version lykkes, fortsæt med normal fødsel.

• Hvis ekstern version mislykkes, fortsæt med vaginal sædefødsel (se nedenfor) eller kejsersnit.

• Hvis ekstern version mislykkes, fortsæt med vaginal sædefødsel (se nedenfor) eller kejsersnit.

VAGINAL BREECHELIVERY

• En vaginal fødsel i sæde ved hjælp af en kvalificeret sundhedsplejerske er sikker og mulig under følgende betingelser:

– komplet (Fig S-20) eller åbenlys sædefødsel (Fig S-21);

– tilstrækkelig klinisk pelvimetri;

– fosteret er ikke for stort;

– intet tidligere kejsersnit for cephalopelvis disproportion;

– bøjet hoved.

• Undersøg kvinden regelmæssigt, og registrer fremskridtene på en partograf.

• Hvis membranerne brister, skal kvinden straks undersøges for at udelukke en navleprolaps.

OBS: Membranerne må ikke briste.

• Hvis navlestrengen prolapserer, og fødslen ikke er nært forestående, skal fødslen ske ved kejsersnit.

• Hvis der er fosterhjerteafvigelser (mindre end 100 eller mere end 180 slag pr. minut) eller langvarige veer, skal fødslen ske ved kejsersnit.

Bemærk: Mekonium er almindeligt ved sædefødsel og er ikke et tegn på føtal lidelse, hvis fosterets hjertefrekvens er normal.

Kvinden bør ikke presse, før livmoderhalsen er fuldt udvidet. Fuld dilatation bør bekræftes ved vaginal undersøgelse.

KAESAREANSKIB VED BREECH-PRÆSENTATION

• Et kejsersnit er mere sikkert end vaginal fødsel i sædefødsel og anbefales i tilfælde af:

– dobbelt fodleddet sædefødsel;

– lille eller misdannet bækken;

– meget stort foster;

– tidligere kejsersnit for disproportion mellem hoved og bækken;

– hyperextenderet eller defleksiveret hoved.

Bemærk: Elektivt kejsersnit forbedrer ikke resultatet ved for tidlig fødsel i sædefødsel.

KOMPLIKATIONER

Føtale komplikationer ved sædefødsel omfatter:

• cord prolaps;

• fødselstraume som følge af forlænget arm eller hoved, ufuldstændig dilatation af cervix eller cephalopelvis disproportion;

• asfyxi som følge af prolaps af navlestrengen, kompression af navlestrengen, afløsning af placenta eller anholdt hoved;

• skader på abdominalorganer;

• brudt hals.

TRANSVERSE LÆGNING OG SKULDERPRÆSENTATION

• Hvis kvinden er i tidlig fødsel, og membranerne er intakte, skal man forsøge ekstern version:

– Hvis ekstern version lykkes, fortsæt med normal fødsel;

– Hvis ekstern version mislykkes eller ikke er tilrådeligt, skal fødslen foregå ved kejsersnit (side P-43).

• Overvågning for tegn på navleprolaps. Hvis navlestrengen prolapserer, og fødslen ikke er nært forestående, skal fødslen ske ved kejsersnit.

Bemærk: Der kan opstå ruptur af uterus, hvis kvinden efterlades uden opsyn.

I moderne praksis fødes vedvarende tværgående liggende veer ved kejsersnit, uanset om fosteret er levende eller dødt.