Meniskskade
Meniskerne er parvise halvmånære fibrokartilaginøse skiver, der er placeret mellem de konvekse femorale og de relativt flade tibiale kondyler. Fire menisko-tibiale ligamenter ved de aksiale aspekter af det kraniale og caudale horn er fastgørelsesstederne til tibia, og et yderligere menisk-femoralt ligament fastgør det caudale horn af den laterale menisk til femur. En rapport dokumenterede meniskrevner som den mest almindelige bløddelæsion i knæleddet, idet de blev diagnosticeret i 68 % af tilfældene med bløddelæsioner i knæleddet.28 Historien kan omfatte et traume eller et fald, men en snigende debut er også almindelig. Halthed er generelt mere alvorlig i begyndelsen og mild til moderat i gennemsnit på præsentationstidspunktet.71 Kun ca. 39 % af tilfældene viser ledudgydelse, og kun 66 % viser øget halthed ved høje fleksionstests, og derfor er intraartikulær anæstesi ofte nødvendig for endeligt at lokalisere haltheden til knæhasen. Alvorlige traumatiske skader kan desuden resultere i skader på andre vigtige strukturer, såsom kollateralligamenterne og/eller korsbåndene, selv om primære meniskskader synes at være mere almindelige71,77,81 . Ca. halvdelen af alle tilfælde viser radiografiske ændringer, herunder ny knogle ved MICET (29 %), generaliserede osteoartritiske ændringer (23 %) og mineralisering af menisken (8 %).82 Ved alvorlig disruption af menisken kan kollaps af det femorotibiale ledrum være tydelig på caudocraniale røntgenbilleder. Ultralyd er gavnlig til genkendelse af meniskrevner, men specificiteten og sensitiviteten af denne teknik er mindre end optimal28 . MRI-undersøgelser med store boringer har vist sig at være værdifulde til at bestemme omfanget af meniskskader og vurdere samtidige læsioner (se “Diagnostisk billeddannelse” tidligere).42 Artroskopi (Figur 101-28) giver mulighed for direkte visualisering og vurdering af de kraniale og caudale horn, men horisontale revner og revner i en stor del af de abaxiale menisker kan ikke visualiseres.
Klinisk set er en isoleret læsion af det kraniale horn af den mediale menisk og det tilhørende menisk-tibiale ligament det mest almindelige arthroskopisk identificerede sted for menisklæsioner hos heste.71,82 Den mediale menisk er involveret i 79 % af tilfældene, og i modsætning til meniskrevner hos hunde og mennesker var kun 14 % af meniskrevnerne hos heste forbundet med skader på det kraniale korsbånd.71 MRI af kliniske tilfælde af halelømhed i knæled understøtter også, at det kraniale horn af den mediale menisk er det mest almindelige sted for meniskskader hos heste (Waselau M, Telefonisk kommunikation, Pferdeklinik Aschheim, München, 2017). Heste med alvorlige traumer og skader på flere bløddelestrukturer kan være mere tilbøjelige til at blive aflivet før artroskopi og endelig diagnose, og derfor kan de være underrepræsenteret i case-serieundersøgelser. Der er blevet etableret et klassificeringssystem for kraniale meniskrevner82:
Grad I: Revner, der strækker sig langsgående ned langs det kraniale menisk-tibiale ligament ned i meniskens kraniale horn med minimal adskillelse af væv (se figur 101-28).
Grad II: Revner med lignende orientering som revner af grad I, men med yderligere adskillelse af væv, hvor skadens omfang fortsat er fuldt synligt ved artroskopisk undersøgelse.
Grad III: Alvorlige revner, der strækker sig ind under femurkondylus og ikke kan visualiseres fuldt ud arthroskopisk (figur 101-29 og 101-30).
Diffuse degenerative forandringer i meniskerne, især det aksiale aspekt af den mediale menisk, er blevet identificeret med samtidig slidgigt i femorotibialleddet hos ældre heste ved postmortalundersøgelse og kan være mere almindelige, end det i øjeblikket er diagnosticeret. Der er også rapporteret om cyster på meniskernes kraniale horn hos heste, og de blev fundet som et tilfældigt fund hos to årige heste med OCD i den laterale trochlear ridge og i forbindelse med femorotibiale ledpatologi hos fem heste (i alderen 8-12 år).83
Behandlingen af meniskrevner hos heste består af artroskopisk débridement (delvis meniskektomi ved hjælp af motoriserede meniskresektorer eller en storboret biopsi-stansesvaber). Der foretages også en vurdering af bruskskader og eventuel nødvendig debridering. Fjernelse af identificerede meniskcyster anbefales.83 Suturering af meniskrevner kan forsøges med specialudstyr, hvis det særlige tilfælde fortjener et forsøg på suturering (hvilket afhænger af placering, orientering og vævssundhed).53,84 Suturering er blevet dokumenteret som vanskelig, selv om der er rapporteret om nogle vellykkede resultater.53,84 Den typiske postoperative genopretning består af 4 til 6 ugers staldhvile med håndgang og mindst 6 måneders hvile i en lille paddock, afhængigt af skadens sværhedsgrad. Regenerative terapier, herunder injektion af platelet rich plasma (PRP), stamcelleterapi og interleukin-1-receptorantagonistprotein (I-RAP), er blevet anvendt i tilfælde af meniskskader. Foreløbige undersøgelser tyder på, at der er in vitro- og in vivo-beviser, der støtter brugen af stamcelleterapi til behandling af menisklæsioner.67,85
Forsyning til tidligere sportsfunktion blev set hos 63 % af hestene med grad I-revner, 56 % med grad II-revner og 6 % med grad III-revner i kraniehornet.82 Ledbruskssygdom blev set i 71 % af tilfældene på diagnosetidspunktet og havde en negativ effekt på langtidsprognosen. Tab af meniskens ligelige belastningsoverførselsfunktion kan føre til sekundære bruskskader, især i den centrale del af den mediale femurkondylus. Radiografiske ændringer, som f.eks. dystrofisk mineralisering af menisken, synes også at forringe prognosen for tilbagevenden til idrætsfunktion. Alvorlige skader, der involverer flere strukturer, har generelt en dårlig prognose. Af 19 heste med meniskrevner og subchondrale knoglecyster, der blev diagnosticeret samtidig eller sekventielt, havde kun 4 et vellykket resultat.86 Intraartikulær administration af autologe MSC fra knoglemarv efter artroskopisk diagnose og débridement af meniskrevner viste sig at have en højere procentdel af heste, der vendte tilbage til arbejdet (~75 %) sammenlignet med tidligere behandlinger (~60 %-63 %).67 Der blev rapporteret om ledudvidelser med intraartikulær MSC-behandling i 9 % af tilfældene, men der blev ikke konstateret negative langtidseffekter.67
Patogenesen af primære meniskrevner er ikke klart afgrænset, men forskning tyder på, at hyperextension, der fører til betydelig kompression og kranial forskydning af det kraniale horn af den mediale menisk, kan udsætte dette område for større risiko for skade87 . Ekstension af knæleddet har også vist sig at forårsage differentielle trækkræfter mellem de aksiale og abaksiale komponenter af det kraniale menisko-tibiale ligament (CrMTL), hvilket kan være en faktor i den karakteristiske orientering af revner i CrMTL og det kraniale horn af den mediale menisk.88 Potentielle ætiologier for meniskskader i forbindelse med subchondrale cystiske læsioner i den mediale femurkondylus omfatter en enkelt traumatisk hændelse, der resulterer i begge læsioner, eller ændringer i geometrien af femurkondylus og/eller den resulterende knoglerand ved den debriderede defekt, hvilket resulterer i menisktraume.86 Kadaverundersøgelser, der evaluerer kræfterne på tibiekondylus gennem bevægelsesområdet, viser, at de højeste tryk udvikler sig aksialt og spredes radialt inden for kondylus.89 Der blev set en stigning i spidstrykket i det centrale område af tibiakondylus ved en 160-graders knæledsvinkel i eksperimentelt skabte meniskrevner/resektion, hvilket indikerer betydningen af en intakt menisk for fordelingen af kræfterne på kondyluserne.90 Et almindeligt klinisk syndrom, der identificeres ved artroskopi, er udfransning af den aksiale kant af CrMTL af den mediale menisk i kombination med bruskskade på det distale aspekt af MFC, således at det ser ud som om en traumatisk skade, hvor den mediale femurkondylus støder på tibiekondylus og forårsager forskydning af menisken, skaber belastning på CrMTL (Figur 101-31). I disse tilfælde kan en slaphed i CrMTL være tydelig ved intraoperativ manipulation af CrMTL med en sonde.
