Medicare Whistleblowers: The Most Common Questions Answered About Reporting Medicare Fraud – Constantine Cannon Medicare Whistleblowers: The Most Common Questions Answered About Reporting Medicare Fraud

Hvad potentielle whistleblowers har brug for at vide om rapportering af svig i offentlige sundhedsprogrammer.

Hvad er sundhedssvindel?

I sin enkleste form forekommer sundhedssvindel, når en person eller enhed, som f.eks. en læge, et hospital, et apotek, et hjemmesygeplejeagentur eller en klinik, bevidst indsender en falsk anmeldelse eller laver en fejlagtig fremstilling af fakta for at opnå betaling fra et offentligt sundhedsforsikringsprogram.

Sundhedssvindel opstår også, når en person eller enhed, der ikke selv er sundhedstjenesteyder, men som på en eller anden måde deltager i eller drager fordel af sundhedssystemet (som f.eks. et medicinalfirma, et sygeforsikringsselskab, en apoteksforvalter eller en producent af medicinsk udstyr), bevidst får en anden person – ofte en uskyldig patient eller sundhedstjenesteyder – til at indgive et falsk krav om betaling fra et offentligt sygesikringsprogram.

En tredje type sundhedssvindel opstår, når en person eller enhed anmoder om, modtager, tilbyder eller betaler vederlag – som kan være hvad som helst af værdi – for at tilskynde til eller belønne henvisninger til varer eller tjenesteydelser, der refunderes af offentlige sundhedsprogrammer. Sådanne betalinger er “kickbacks” og er ulovlige i henhold til Anti-Kickback Statute.

Endelig omfatter sundhedssvindel visse former for egeninteresserede henvisninger fra læger til kliniske laboratorier, ambulante klinikker eller andre enheder, som lægen har en økonomisk interesse i. Sådanne henvisninger er potentielt i strid med Stark-loven.

De mest almindelige mål for sundhedssvindel er statslige og føderale regeringsprogrammer: Medicare, Medicaid og Tricare. Medicare er det føderale sygesikringsprogram, der primært dækker de ældre. Medicaid er et fælles statsligt og føderalt program, der forsikrer personer med lav indkomst eller handicap. Tricare er et sygesikringsprogram for aktive og pensionerede medlemmer af det amerikanske militær og deres familier.

Alle ovennævnte former for svindel i sundhedssektoren kan bekæmpes ved hjælp af whistleblowers i henhold til den føderale False Claims Act og sammenlignelige statslige og lokale False Claims Acts. Nogle stater, herunder Californien og Illinois, tillader også whistleblowers at tage fat på sundhedssvindel, der er rettet mod private sygesikringsprogrammer.

Sundhedssvindel i enhver form er spild af skatteydernes penge og skader patienterne ved at føre til for lidt, for meget eller simpelthen uhensigtsmæssig pleje. Selv om justitsministeriet med hjælp fra whistleblowers inddriver milliarder af dollars i sundhedssvindel hvert år, skønner den føderale regering, at yderligere milliarder af dollars forbliver uopdagede.

Vend tilbage til toppen

Hvad kan anmeldes som Medicare-svindel?

For at beskytte Medicare-programmets integritet kan og bør al formodet sundhedssvindel indberettes til de offentlige myndigheder.

Sundhedsudbydere og andre, der deltager i svigagtig aktivitet, gør det på forskellige måder. En af de mest almindelige metoder er at indsende en ansøgning om sundhedsydelser, herunder behandlinger eller medicinske tests, som aldrig er blevet udført.

Svig ved hjælp af ydelser, der ikke er udført, kan omfatte oprettelse af “spøgelsespatienter”, som enten er helt opdigtede og ikke eksisterer, eller som er rigtige patienter, der aldrig har modtaget de ydelser, der er anført i refusionsansøgningen.

På samme måde kan en sundhedsudbyder også foretage det, der kaldes “upcoding”. Medicinske procedurer betegnes på erstatningsformularerne med en række specifikke faktureringskoder. Opkodning sker, når udbyderen indsender et krav med en faktureringskode for en mere alvorlig (og derfor dyrere) procedure, end den faktisk blev udført.

Fakturering af ydelser, der faktisk ikke blev udført, kradser kun i overfladen af de metoder, der anvendes til at bedrage Medicare. Andre former for svindel omfatter betaling af returkommissioner for at tilskynde til henvisning af patienter, fakturering for behandlinger eller procedurer, der ikke er medicinsk nødvendige, og brug af falske og vildledende erklæringer til at markedsføre lægemidler eller medicinsk udstyr til anvendelser, der ikke er godkendt af FDA.

Besøg vores side om whistleblowers inden for sundhedssektoren for at få flere oplysninger om de former for aktiviteter, der tæller som Medicare-svindel.

Vend tilbage til toppen

Hvordan bliver jeg whistleblower i forbindelse med Medicare-svindel?

Svindel i forbindelse med Medicare-svindel kan forfølges i henhold til False Claims Act (FCA), som giver enhver med viden om svindel mod staten mulighed for at anlægge sag på statens vegne. Så længe den påståede svindel var rettet mod et statsligt program og ikke allerede er blevet offentliggjort, vil den svigagtige aktivitet sandsynligvis kunne indbringes for domstolene i henhold til FCA.

Det første skridt til at blive en Medicare whistleblower er at ansætte en advokat med erfaring i at indgive whistleblower-klager. Retssager anlagt i henhold til FCA følger et unikt sæt procedurer, så det er afgørende at hyre en advokat, der kan hjælpe dig med at navigere i processen og præsentere din stærkeste sag for regeringen. Faktisk vil regeringen ofte afvise whistleblower-klager indgivet i henhold til FCA, hvis whistlebloweren ikke er repræsenteret af en advokat.

Advokaterne hos Constantine Cannon har stor erfaring med at repræsentere whistleblowere. Kontakt os i dag for at tale fortroligt om din sag.

Vend tilbage til toppen

Hvad er belønningen for at anmelde Medicare-svindel?

Personer, der anlægger sag i henhold til FCA, er generelt berettiget til mellem 15 og 25 % af de midler, som regeringen er i stand til at inddrive. Hvis regeringen ikke griber ind i retssagen, og hvis whistlebloweren går videre og løser sagen med succes uden hjælp fra regeringen, har whistlebloweren ret til en højere andel: mellem 25 og 30 % af det inddrevne beløb.

Denne belønning skyldes en særlig del af FCA, der er kendt som “qui tam”-bestemmelsen. Hvis regeringen f.eks. griber ind og er i stand til at inddrive 100 mio. dollars, vil din whistleblower-belønning normalt være på mellem 15 og 25 mio. dollars. Hvis regeringen ikke griber ind, kan din maksimale belønning være så høj som 30 mio. dollars.

Beløbet for whistleblowerens belønning afhænger af det samlede beløb, som regeringen inddriver, og af mange andre faktorer, herunder kvaliteten af de oplysninger, som whistlebloweren har givet regeringen, og den bistand, som whistlebloweren og whistleblowerens rådgiver har ydet. Jo mere erfaren din advokat er, jo bedre er dine chancer for at komme ud med en betydelig belønning for den tid og indsats, der er lagt i at afsløre sundhedssvindel.

Ud over en monetær belønning er du potentielt også med til at afsløre kriminel aktivitet. Whistleblowere, der anmelder svig i sundhedsvæsenet, yder en vigtig offentlig tjeneste ved at bringe ellers uopdagede forbrydelser frem i lyset.

Vend tilbage til toppen

Er der juridisk beskyttelse for whistleblowere fra Medicare?

Mange whistleblowersager anlægges af personer tæt på kilden til den svigagtige aktivitet, som f.eks. ansatte i medicinalvirksomheder, der betaler bestikkelse til læger for at få dem til at ordinere virksomhedens lægemidler, og som kan være i fare for gengældelsesforanstaltninger fra deres arbejdsgiver. For at hjælpe med at forhindre dette forbyder FCA udtrykkeligt repressalier mod whistleblowers. Derudover har mange stater deres egne love, der giver retsmidler i tilfælde af uberettiget afskedigelse eller forskelsbehandling.

I henhold til afsnit 3730(h) i FCA har en medarbejder, der afskediges, degraderes, chikaneres eller på anden måde diskrimineres på grund af lovlig aktivitet vedrørende FCA-sagen, ret til al den hjælp, der er nødvendig for at gøre den pågældende medarbejder rask. Dette omfatter genansættelse, dobbelt efterløn og anden særlig kompensation, herunder sagsomkostninger og advokathonorarer.

Vend tilbage til toppen

Hvor lang tid har jeg til at anlægge sag om Medicare-svig?

I henhold til FCA er der to tidsrelaterede faktorer, der afgør, om en retssag om Medicare-svindel kan anlægges: lovens forældelsesfrist og reglen om “først at anlægge sag”.

I henhold til FCA skal en retssag anlægges enten seks år fra den dato, hvor den falske fordring blev indgivet, eller tre år efter, at staten har eller burde have haft kendskab til den, alt efter hvilken dato der er den seneste. I begge tilfælde kan søgsmålet ikke anlægges mere end ti år efter, at den svigagtige aktivitet fandt sted.

Den anden overvejelse er “first to file”-reglen. Generelt er det kun den første person, der indgiver en retssag i henhold til FCA vedrørende en bestemt adfærd, der har ret til at gå videre. Som følge heraf er det vigtigt at anlægge retssag så hurtigt som muligt. Dette er endnu en grund til, at det er meget vigtigt at hyre en erfaren qui tam-advokat til at hjælpe med at udarbejde og indgive klagen.

Vend tilbage til toppen

Overvejer du at sladre om Medicare-svindel?

Anmelde svindel i sundhedssektoren er en vigtig beslutning, som kræver beslutsomhed og mod. For at sikre, at dine interesser er korrekt repræsenteret, og at du vil modtage den kompensation, du fortjener, er det vigtigt at rådføre dig med en erfaren whistleblower-advokat om din sag. Kontakt Constantine Cannon i dag for en fortrolig konsultation.

Tagget i: FCA Federal, Healthcare Fraud, Vigtigheden af Whistleblowers, Medicare, Whistleblower Answers,