Mikrovaskulære komplikationer og deres tilknyttede risikofaktorer hos nydiagnosticerede type 2-diabetes mellitus-patienter

Abstract

Undersøgelsen havde til formål at vurdere prævalensen af mikrovaskulære komplikationer og de tilknyttede risikofaktorer hos nydiagnosticerede type 2-diabetes mellitus-patienter. Der blev gennemført en tværsnitsundersøgelse på et offentligt tertiært hospital. Alle de rekrutterede patienter gennemgik en omfattende undersøgelse for tilstedeværelsen af mikrovaskulære komplikationer som neuropati, retinopati og nefropati. Prævalensen af enhver komplikation var 18,04 %. Prævalensen af neuropati, retinopati og nefropati viste sig at være henholdsvis 8,2 %, 9,5 % og 2,8 %. Triglycerider (OR, 1,01; ) og høj alder (OR, 1,06; ) var signifikant forbundet med enhver komplikation. Triglycerider var signifikant forbundet med neuropati (OR, 1,01; ) og retinopati (OR, 1,01; ). At være mand udgjorde en høj risiko for nefropati (OR, 0,06; ). Disse resultater tyder på, at der er behov for regelmæssig screening for mikrovaskulære komplikationer.

1. Indledning

Type 2-diabetes mellitus (T2DM) er blevet en global byrde; omkring 382 millioner mennesker er diagnosticeret med diabetes mellitus (DM) med en årlig prævalens på 8,2 % . Indien er det næststørste land med hensyn til DM-belastning med 65,1 millioner diagnosticerede tilfælde .

T2DM er karakteriseret ved en asymptomatisk fase mellem den faktiske indtræden af diabetisk hyperglykæmi og den kliniske diagnose. Begyndelsen af T2DM er normalt subtil, og der kan gå mange år, før diagnosen stilles. Denne asymptomatiske fase skønnes at vare mindst 4-7 år, og derfor kan 30-50 % af patienterne forblive udiagnosticerede . Dette bliver endnu mere påtrængende på grund af begrænsede sundhedsressourcer og utilstrækkelig budgettildeling til sundhed. T2DM kan faktisk blive opdaget på tidspunktet for diagnosticering af komplikationer. Mikrovaskulære komplikationer som følge af T2DM er almindelige, og der er dokumentation for, at tidlig påvisning og identifikation af risikofaktorer for retinopati, nefropati og neuropati kan forsinke eller forhindre udviklingen mod henholdsvis blindhed, nyresygdom i slutstadiet og diabetiske fodsår . Langvarig ubehandlet hyperglykæmi er ansvarlig for den relativt høje prævalens af mikrovaskulære komplikationer hos nydiagnosticerede patienter med diabetes mellitus (NDDM) . Forekomsten af mikrovaskulære komplikationer på tidspunktet for T2DM-diagnosen viser en stigende tendens i Indien.

Det er tydeligt, at dokumentation for forekomsten af T2DM-relaterede komplikationer er afgørende for tilpasningen af politikker og praksis inden for diabetikerbehandling. Screening for mikrovaskulære komplikationer hos NDDM-patienter vil have vigtige konsekvenser for forståelsen af behovet for kraftig screening, effektiv forebyggelse og håndtering af T2DM samt reducerede sundhedsudgifter.

Denne undersøgelse har til formål at vurdere prævalensen og risikofaktorerne for mikrovaskulære komplikationer hos NDDM-patienter på et offentligt tertiært hospital i Indien.

2. Materialer og metoder

2.1. Undersøgelsesdesign og indstilling

En prospektiv, tværsnitsundersøgelse, enkeltcenter, interviewbaseret undersøgelse blev gennemført mellem juli 2011 og juni 2013 i endokrinologisk ambulatorium på et offentligt tertiærsygehus beliggende i Chandigarh, Indien. Undersøgelsen blev iværksat efter at have fået godkendelse fra instituttets etiske komité (IEC, PGIMER, Chandigarh, Indien).

2.2. Rekruttering af forsøgspersoner

Følgende ambulante patientkort blev screenet for at rekruttere egnede forsøgspersoner. Emner af begge køn, der for nylig blev diagnosticeret med T2DM (≤6 måneders varighed) i henhold til retningslinjerne fra American Diabetes Association (ADA) (tilfældigt plasmaglukose > 200 mg/dL eller fasteblodsukker > 126 mg/dL eller HbA1c ≥ 6,5) og villige til at give forudgående informeret samtykke, blev inkluderet i undersøgelsen. Alle NDDM-personerne skulle gennemgå en omfattende lægeundersøgelse med henblik på vurdering af mikrovaskulære komplikationer.

2.3. Variabler og datakilder

Anthropometriske målinger, herunder vægt, højde (ved hjælp af stadiometer), body mass index (BMI; kg/m2) og taljeomkreds (ved hjælp af uelastisk og fleksibelt bånd i midtpunktet mellem den nederste margin af det mindst palpable ribben og toppen af hoftekammen nærmest 0,1 cm) blev foretaget på rekrutteringstidspunktet. Oplysninger om socioøkonomiske og livsstilsrelaterede karakteristika (rygning og alkoholforbrug) blev indhentet ved hjælp af et patientinterview på rekrutteringstidspunktet. Til vurdering af den socioøkonomiske status blev der anvendt en modificeret Kuppuswamy-skala, som omfatter personens uddannelseskvalifikationer, erhverv og månedlige familieindkomst. Klinisk systolisk blodtryk (SBP) og diastolisk blodtryk (DBP), serumlipider, blodglukose og glykeret hæmoglobin (HbA1c) samt lever- og nyrefunktionsniveauer blev uddraget fra tilgængelige kliniske journaler (i de foregående 3 måneder).

Blodtrykket blev målt i siddende stilling i højre arm til nærmeste 2 mmHg med et kviksølvblodtryksmåler (Diamond Deluxe BP-apparat, BP Instruments, Pune, Indien), og deltagerne blev anset for at være hypertensive, hvis de tog antihypertensiv medicin (som dokumenteret i klinikjournalerne) eller SBP ≥ 140 mmHg eller DBP ≥ 90 mmHg. HbA1c blev målt ved hjælp af Variant-maskinen (Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA). Serumkolesterol (kolesterolesteraseoxidase-peroxidase-amidopyrin-metoden), serumtriglycerider (glycerolphosphatoxidase-peroxidase-amidopyrin-metoden) og højdensitetslipoproteinkolesterol (direkte metode polyethylenglycol-præterede enzymer) blev målt ved hjælp af Beckman Coulter AU 2700/480 Autoanalysator (Beckman AU (Olympus), Irland).

2,4. Mikrovaskulære komplikationer

Bedømmelse af neuropati blev foretaget ved hjælp af 10 gm Von Frey-monofilament (VMF), pinprick-sensationer, ankelrefleksioner og vibrationsopfattelsestærskel (VPT). 10 gm VMF blev placeret vinkelret på huden, og der blev lagt et tryk på, indtil filamentet lige bøjes med en kontakttid på 2 sekunder. Manglende evne til at opfatte følelsen på noget sted blev betragtet som unormalt. Desuden blev tilstedeværelsen eller fraværet af ankelrefleks kontrolleret ved hjælp af en percussionshammer. Derefter blev neuropatien kvantificeret ved hjælp af et biothesiometer (Dhansai Laboratories, Mumbai, Indien); den blev målt på fem forskellige steder på fødderne (distale plantare overflade og metatarsale) på begge ben. Spændingen blev langsomt forøget med 1 millivolt pr. sekund (mV/sek.), indtil forsøgspersonen angav, at han eller hun havde følt den første vibrationsfornemmelse. Gennemsnitsværdien af fem målinger af begge ben blev beregnet og taget i betragtning ved analysen. Neuropati blev anset for at være mild, hvis VPT-aflæsningen blev fundet mellem 20 og 24 mV, moderat (25-39 mV) og alvorlig (>39 mV) . I første omgang blev hver diabetespatient bekræftet af lægen som havende DPN, hvis der blev diagnosticeret et eller flere unormale fund af 10 gram VMF, pinprick fornemmelser og ankelrefleksioner. Derefter gennemgik patienten VPT-test for at kategorisere dem i henhold til sværhedsgraden af DPN.

Diagnosen retinopati blev bekræftet ud fra kliniske journaler (hvis allerede dokumenteret) eller sendt til omfattende oftalmologisk undersøgelse, der omfattede fundoskopi eller retinal fotografering og måling af synsstyrke, udført af en øjenlæge. De blev klassificeret i proliferativ diabetisk retinopati (PDR) eller ikke-proliferativ diabetisk retinopati (NPDR) i overensstemmelse hermed .

Diagnosen nefropati blev bekræftet ved at estimere 24 timers urinproteinudskillelse på mere end 500 mg/dag .

2.5. Statistisk analyse

Data blev præsenteret som gennemsnit og standardafvigelse (SD) eller median med interkvartilinterval og tal med procenter. Data blev analyseret ved hjælp af enten to-stikprøve uafhængig student -test eller Mann-Whitney-test og tests. Variabler som alder, køn, BMI, rygestatus, alkoholstatus og biokemiske parametre blev betragtet som risikofaktorer. Multivariat logistisk regression blev udført for at estimere odds ratios (OR) til vurdering af risikofaktorerne forbundet med tilstedeværelsen af mikrovaskulære komplikationer med 95% konfidensinterval (CI). En tosidet værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som signifikant. Udskrivningsmønsteret for forskellige antidiabetiske lægemidler blev også rapporteret i form af procenter. Alle analyser blev udført ved hjælp af SPSS version 14 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Resultater

3.1. Patientkarakteristika

I alt 449 NDDM-emner blev inkluderet i undersøgelsen. Blandt dem var 206 (46 %) mænd og 243 (54 %) kvinder med en gennemsnitsalder på 50,4 ± 10,3 år og en medianvarighed af diabetes på 2,4 (0,96-4,8) måneder. I alt 81 (18,04 %) patienter viste sig at have mindst én mikrovaskulær komplikation, og ingen havde nogen anamnese for makrovaskulær komplikation. Tabel 1 viser de kliniske og biokemiske karakteristika baseret på tilstedeværelsen af mikrovaskulære komplikationer. Forsøgspersoner med mikrovaskulære komplikationer var ældre () og havde signifikant () højere HbA1c-værdier. Der blev også observeret højere triglycerid () niveauer hos forsøgspersoner med mikrovaskulære komplikationer.

Figur 1

Frekvens af mikrovaskulære komplikationer hos nydiagnosticerede diabetes mellitus patienter ().

Forskrivningsmønsteret for antidiabetisk medicin og medicin for andre komorbiditeter er vist i tabel 3. Hos NDDM-patienter var biguanider (74 %) de hyppigst ordinerede antidiabetiske lægemidler både som monoterapi 39 % (175) og som polyterapi 35 % (158) efterfulgt af sulfonylurinstoffer 39 % (176), insulin 37 % (167) og thiazolidinedioner 6 % (29).

I alt blev 80 % (359) af patienterne ordineret et eller flere orale hypoglykæmiske midler (OHA), mens 37 % (167) blev ordineret insulin alene eller i kombination med OHA. Blandt dem fik 11 % (47) af patienterne kun insulin, mens 27 % (120) fik insulin i kombination med OHA. Endvidere fik 44 % (196) ordineret OHA-monoterapi, 33 % (147) fik ordineret dobbeltbehandling, og 4 % (16) fik ordineret poly-OHA-behandling. Biguanider blev givet i kombination med sulfonylurinstoffer hos 133 (30 %) patienter, efterfulgt af biguanider og thiazolidinedioner hos 8 (2 %) og sulfonylurinstoffer og thiazolidinedioner hos 5 (1 %) NDDM-patienter. 176 (39%) patienter blev ordineret med antihypertensiva og 29 (6%) blev ordineret med trombocythæmmende lægemidler og 47 (10%) af emnerne med lipidsænkende lægemidler.

4. Diskussion

T2DM er en kompleks sygdom, der er forbundet med en lang præklinisk asymptomatisk fase, hvor patienterne bliver udsat for langvarig vedvarende hyperglykæmi, før de får stillet en klinisk diagnose. Denne tidsmæssig forsinkelse mellem indtræden af T2DM og den kliniske diagnose resulterer i udvikling af kroniske mikro- og makrovaskulære komplikationer . I denne undersøgelse vurderede vi prævalensen af mikrovaskulære komplikationer hos 449 NDDM-patienter og fandt, at 18,04 % havde mindst én mikrovaskulær komplikation. Harris et al. viste, at debut af nydiagnosticeret T2DM sandsynligvis forekommer endnu tidligere end 4-7 år før den kliniske diagnose . Baseret på resultaterne af vores undersøgelse kan dette forslag være højere i udviklingslande som Indien.

Sammenlignende tværsnitsundersøgelser er blevet udført i Indien og rapporterer prævalensrater på mellem 13 og 30 % . Raman et al. undersøgte 248 nydiagnosticerede T2DM-patienter og rapporterede en prævalens på 30.2% i den sydindiske befolkning . Undersøgelser af Patel et al. og Dutta et al. rapporterede en prævalens på ca. 30 % . Den foreliggende undersøgelse har rapporteret lave prævalensrater sammenlignet med ovennævnte undersøgelser. Vores undersøgelsesresultater svarer imidlertid til en nyligt offentliggjort multicenterobservationsundersøgelse fra Indien udført af Sosale et al., som rapporterede 13,15 % neuropati, 6,1 % retinopati og 1,06 % nefropati .

Denne variabilitet i prævalensen kan skyldes forskelle i alder ved T2DM-diagnosen, stikprøvestørrelse, eksisterende diagnostiske faciliteter og/eller variable diagnostiske kriterier, der er fulgt af undersøgelserne.

Studie udført af Raman et al. brugte vibrationsopfattelsestærskel som den eneste diagnostiske foranstaltning til vurdering af neuropati, hvilket kan overvurdere prævalensen af neuropati . Lille stikprøvestørrelse i undersøgelser af Azura et al. (), Raman et al. (), Dutta et al. () og Patel et al. () giver stor risiko for bias . Denne undersøgelse viste også, at ca. 43 % af personerne lider af moderat til alvorlig neuropati, som kræver øjeblikkelig opmærksomhed, da de har stor risiko for fodinfektion og amputation. Der blev også observeret en højere prævalens af retinopati (9,5 %) i den foreliggende undersøgelse, hvilket er højere end den prævalens, der er observeret i andre undersøgelser udført i Indien, Sosale et al. og Raman et al. og den europæiske undersøgelse af de Fine Olivarius et al. (5 %) . Retinopati er en almindelig komplikation til diabetes og er normalt den første observerbare vaskulære tilstand, der er specifik for diabetes. Ubehandlet hyperglykæmi kan være en af årsagerne til den høje prævalens af retinopati hos nydiagnosticerede T2DM-personer . Der blev fundet en forholdsvis lav prævalens af nefropati (2,8 %), som observeret af Khazai et al. (3 %) og i modsætning til resultaterne af Raman et al. , som har vist en højere prævalens (10,5 %). Det er vanskeligt at identificere årsagerne til en sådan variation i prævalensrater blandt forskellige befolkningsgrupper, men etnisk modtagelighed, alder, metode til påvisning af diabetiske komplikationer, sundhedsfaciliteter og andre risikofaktorer kan have bidraget til forskellene.

Højere gennemsnitlige niveauer af HbA1c blev observeret i den foreliggende undersøgelse, da dataene blev taget på tidspunktet for diagnosticering af T2DM, og patienterne var nyligt indledt med behandlingen, der kræver optimal tid til at vise sin effekt på HbA1c-niveauerne. De nuværende undersøgelsesresultater tyder på, at fremskreden alder, højere HbA1c- og triglyceridniveauer var risikofaktorer for tilstedeværelse af mikrovaskulære komplikationer.

Flere undersøgelsesresultater rapporterede også, at mikrovaskulære komplikationer øges med fremskreden alder . Lignende tværsnitsundersøgelser af Kumar et al. fandt sammenhængen mellem triglycerider og tilstedeværelse af mikrovaskulære komplikationer . Aldring og triglyceridniveauer blev identificeret som uafhængige risikofaktorer for neuropati. Et randomiseret klinisk kontrolforsøg af Wiggin et al. og nogle få tværsnitsundersøgelser rapporterede også om en lignende sammenhæng mellem triglycerider og neuropati som vist i vores undersøgelsesresultater . Forholdet mellem triglycerider og neuropati blev først korreleret i 1971; herefter har meget få undersøgelser vist den positive sammenhæng mellem triglycerider og neuropati. Den nøjagtige underliggende mekanisme bag udviklingen af neuropati i forbindelse med forhøjede triglycerider er endnu ikke afklaret, men det kan skyldes en dysregulering af lipidmetabolismen i sensoriske og motoriske neuroner .

I henhold til vores resultater var retinopati og nefropati stærkt korreleret med hinanden i lighed med tidligere undersøgelser . Dette fund kan være nyttigt i forbindelse med vedtagelse af klinisk betydning af retinopati som en stærk prædiktor for nefropati. Triglycerider blev vist som risikofaktorer i den foreliggende undersøgelse, hvilket styrker beviserne fra eksisterende undersøgelser .

I denne undersøgelse fandt vi, at mandligt køn og forhøjede triglyceridniveauer var risikofaktorer for udvikling af en af de mikrovaskulære komplikationer. En undersøgelse udført af Alrawahi et al. i Oman af T2DM-personer har også vist en positiv sammenhæng med mandligt køn . Østrogeners renoprotektive virkning kan være ansvarlig for den lavere forekomst af nefropati hos kvinder. Den eksisterende litteratur viste imidlertid også, at østrogeners renoprotektive egenskab falder på grund af ubalance i kønshormonreguleringen hos T2DM-hunner . På den anden side har tidligere undersøgelser vist et højere niveau af triglycerider hos personer med diabetisk nefropati . Det er således også postuleret, at lipidinduceret nyreskade kan opstå ved at stimulere TGF-β (transformerende vækstfaktor-beta) og derved inducere produktion af reaktive iltarter, der forårsager skade på glomeruli og glomerulært glykokalyx .

Begrænsninger. Der er tale om en tertiær hospitalsbaseret undersøgelse, så prævalensen af mikrovaskulære komplikationer kan være overvurderet og stemmer muligvis ikke overens med samfundsbaserede undersøgelser. Den iboende fordel er, at den diagnose, der blev udført i undersøgelsen, blev udført af erfarne endokrinologer, neurologer og øjenlæger, så risikoen for diagnosefejl er minimal.

5. Konklusioner og fremtidige implikationer

Denne undersøgelse bekræfter på ny, at en betydelig del af de patienter, der havde klinisk signifikant morbiditet, er til stede ved diagnosen og i årene før diagnosen af diabetes og dens komplikationer. Vores undersøgelse viste en højere prævalens af retinopati, efterfulgt af neuropati og nefropati; ud over glykæmisk kontrol er der behov for en stram lipidstyring hos T2DM-patienter, da triglycerider viste sig at være en betydelig risikofaktor for mikrovaskulære komplikationer. Dette understreger det presserende behov for aggressiv screening med henblik på tidlig påvisning af mikro- og makrovaskulære komplikationer og også for at forebygge eller forsinke udviklingen af komplikationer. Ud over screening skal man begynde at uddanne patienterne om diabetesrelaterede komplikationer for at tilskynde til tidligere lægelig konsultation.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.