Abstract
Introduktion. Formålet med vores undersøgelse er at vurdere behovet for postoperativ antibiotika efter simpel exodonti og at bestemme dens rolle med hensyn til at minimere patientens ubehag og postoperative komplikationer. Materiale og metoder. Alle patienter, der gennemgik simple ekstraktioner, blev inddelt i to kategorier: Gruppe 1, patienter, der fik antibiotika, og gruppe 2, patienter, der ikke fik antibiotika. Patienterne blev genindkaldt på den sjette dag for at vurdere postoperative komplikationer. Ved tilbagekaldelsen blev patienterne vurderet for tegn på vedvarende betændelse og tegn på tørre sokler. Tilstedeværelse af vedvarende inflammation og/eller suppuration på den 6. dag blev betragtet som en sårinfektion. Resultater. I alt 146 patienter blev inkluderet i denne undersøgelse. Ud af den samlede stikprøve havde 134 (91,8 %) ingen postoperative komplikationer, og 12 (8,2 %) havde postoperative komplikationer, hvoraf 11 (7,5 %) patienter havde en tør sokkel (alveolær osteitis), 5 (3,4 %) i antibiotikagruppen og 6 (4,1 %) i ikke-antibiotikagruppen. Kun 1 patient (0,7 %) blev rapporteret med infektion i ekstraktionshullet i den ikke-antibiotiske gruppe, mens der ikke blev fundet noget tilfælde af infektion i den antibiotiske gruppe. Konklusion. Antibiotika er ikke påkrævet efter simple ekstraktioner hos patienter, der ikke er medicinsk sammensat, og de har heller ikke nogen rolle i forebyggelsen af postoperative komplikationer.
1. Indledning
Mundhulen har et af de mest forskelligartede spektrer af bakterieflora i kroppen . Når den ikke kontrolleres, kan den bidrage til lokalt og systemisk dårligt helbred . Potentialet for udvikling af ødelæggende infektioner har gjort antibiotika til et af de mest almindeligt ordinerede lægemidler inden for tandpleje. Deres anvendelse er berettiget i visse tilfælde som f.eks. alvorlig perikoronitis, cellulitis, infektioner i ansigtsrummet og osteomyelitis , mens andre rutinemæssige tandlægesituationer som f.eks. periapikal absces, mild perikoronitis, dry socket og restaurerende tandpleje , normalt ikke berettiger til brug af antibiotika.
Der er ikke blevet opdaget en ny klasse af antibiotika siden 1980’erne. Ukritisk brug af den nuværende generation af antibiotika har ført til udbredelse af forskellige resistente organismer . Det er derfor bydende nødvendigt, at brugen af antibiotika strengt bevares, så de kun anvendes, når det er specifikt indiceret. Recepter til tandlæger kan i nogle tilfælde udgøre op til 7-9 % af de samlede recepter af antibakterielle lægemidler i primærsektoren . Dette pålægger tandlægerne et stort ansvar for at anvende antibiotika meget selektivt, når det er indiceret, og ikke blot som rutinemæssig profylakse.
Forskrivning af antibiotika efter simpel tandudtrækning har fortsat været et kontroversielt emne i den akademiske verden af tandlæger. Antibiotika menes at øge den postoperative komfort efter exodonti ved at forebygge sårinfektion og dermed smerte. Selv om bakteriæmi helt sikkert forekommer under simpel exodonti, forekommer den også under mange andre rutinemæssige tandlægeprocedurer, hvor der ikke er nogen begrundelse for antibiotikabehandling. Dette skyldes, at kroppens værtsrespons er mere end tilstrækkeligt til at modvirke dette niveau af bakteriæmi.
Den nuværende tendens inden for tandplejen i den udviklede verden går i retning af, at antibiotika ikke er berettiget efter simpel exodonti. Der er dog overraskende nok ikke blevet udført meget arbejde om dette emne i udviklingslandene, hvor standarderne for mundpleje er langt lavere end i den udviklede verden. Værdien af antibiotikabehandling i denne del af verden har været tvivlsom, da der blandt tandlæger generelt er enighed om, at antibiotika er afgørende for at minimere postoperative komplikationer. Denne tendens forværres af patienternes efterspørgsel efter og ofte selvrecept af antibiotika, selv under omstændigheder, hvor antibiotikabehandling klart ikke er indiceret.
Sigtet med vores undersøgelse er at vurdere behovet for postoperativ antibiotika efter simpel exodonti og at bestemme dens rolle i minimering af patientens ubehag og postoperative komplikationer.
2. Materiale og metoder
Design. Designet er et randomiseret kontrolforsøg.
Setting. Indstillingen er Fatima Dental Hospital.
Stikprøvestørrelse. Prøvestørrelsen er 146 .
Samplingmetode. Den anvendte prøveudtagningsmetode er nonprobability purposive sampling.
Purposive Sampling. Alle patienter, der gennemgik simple tandekstraktioner fra april 2015 til august 2015, blev rekrutteret i undersøgelsen.
Inklusionskriterier. Inklusionskriterierne er som følger: (1) både mandlige og kvindelige patienter; (2) patienter i alderen mellem 10 og 80 år; (3) patienter med et godt systemisk helbred; (4) patienter, der gennemgår simple ekstraktioner; (5) patienter, der gennemgår ekstraktioner af permanente mandibulære og/eller maxillære tænder; (6) patienter, der gennemgår enkeltstående ekstraktioner; (7) ekstraktioner, der kræver minimal instrumentering.
Udelukkelseskriterier. Eksklusionskriterierne er som følger: (1) patienter, der undergår kirurgiske ekstraktioner; (2) patienter med mælketænder; (3) patienter med impacterede mandibulære tredje molarer; (4) patienter med en invaliderende systemisk sygdom; (5) patienter, der undergår ekstraktioner af endodontisk behandlede tænder; (6) patienter, der i øjeblikket tager antibiotika på tidspunktet for ekstraktionen eller har fået antibiotika mindre end 3 dage før ekstraktionen; (7) patienter med vaner, der er kendt for at være skadelige for mundhygiejnen, såsom rygning, pan, chalia og/eller tobakstygning; (8) patienter, der præsenteres med en akut absces; (9) gravide patienter.
Dataindsamling. Alle patienter, der opfyldte inklusionskriterierne, blev efter godkendelse af den institutionelle etiske bedømmelseskomité inkluderet i denne undersøgelse.
Alle ekstraktioner blev udført på den mundkirurgiske afdeling på Fatima Jinnah Dental Hospital af ledende tandlæger (residenter) under anvendelse af følgende kirurgiske protokol: Der blev båret almindelige kirurgiske handsker og masker ved hver ekstraktion; der blev anvendt polyethylenark til at dække hver kirurgisk enhed, og natriumhypochlorit (5%) blev anvendt som et potent desinfektionsmiddel til at rengøre hver enhed mellem patienterne; der blev ikke brugt mere end 2 patroner af 1.8 mL 2% lidocain indeholdende 1 : 100.000 epinephrin blev administreret ved hjælp af en 25/27 gauge nål før ekstraktionen; der blev anvendt inferior alveolar nerveblokade til mandibulære molarer og præmolarer og lokal infiltration til mandibulære fortænder og alle maxillære tænder.
Ekstraktioner blev udført med minimal instrumentering ved hjælp af en mucoperiostal elevator, lige elevator (når det var nødvendigt) og en pincet. Hæmostase blev opnået ved hjælp af en trykpakning af bomuld. Der blev givet postoperative instruktioner til hver patient, hvor patienterne blev bedt om at lægge tryk på bomuldspakken i mindst en halv time, blev bedt om at afstå fra at spytte, skylle og sutte, og blev også rådet til at tage en blød kost og undgå varm mad i mindst 24 timer efter ekstraktionen.
Patienterne blev genindkaldt efter fem dage for at vurdere postoperative komplikationer, herunder inflammation, sårinfektion og tørre fodfæste. Vurdering af smerte blev foretaget ved hjælp af en numerisk skala i forbindelse med illustrationer ved hjælp af diagrammer. Disse skemaer blev givet til patienterne til selvevaluering efter hver 1-, 6-, 12-, 24-, 48- og 72-timers interval, hvor de blev bedt om at vurdere graden af smerte. Ved tilbagekaldelse blev patienterne vurderet for tegn på vedvarende inflammation (dvs. smerteniveau, hævelse og rødme) og tegn på dry socket (dvs. tilstedeværelsen af denuded bone ved bunden af socket ledsaget af stærke smerter). Tilstedeværelse af vedvarende inflammation og/eller suppuration på den 6. dag blev betragtet som sårinfektion.
Alle patienter, der gennemgik simple ekstraktioner, blev inddelt i to hovedkategorier: Gruppe 1: patienter, der modtager antibiotika. Gruppe 2: patienter, der ikke fik antibiotika.
2.1. Gruppe 1: Patienter, der modtager antibiotika
Alle patienter i denne gruppe fik ordineret amoxicillin med clavulansyre 625 mg 12 gange i timen i 5 dage sammen med flurbiprofen 100 mg 8 gange i timen i 3 dage med start 30 minutter efter ekstraktionen.
2.2. Gruppe 2: Patienter, der ikke fik antibiotika
Alle patienter i denne gruppe fik ikke ordineret antibiotika og fik flurbiprofen 100 mg 8 gange i timen i 3 dage begyndende 30 minutter efter ekstraktionen.
Randomisering blev opnået ved hjælp af den lukkede kuvertteknik. Ved denne randomiseringsteknik fik tandlægerne udleveret et tilfældigt genereret receptregime i forseglede uigennemsigtige kuverter. Efter at der var opnået samtykke, blev kuverten åbnet, og patienten blev derefter tilbudt det tildelte receptregime.
Dataanalyse. Data blev analyseret ved hjælp af SPSS version 21. Chi square test blev anvendt til at teste værdien.
Nulhypotese. Antibiotika reducerer ikke signifikant postoperative komplikationer hos unge raske patienter efter simpel tandudtrækning.
3. Resultater
Ud af den oprindelige stikprøve på 250 (125 i hver gruppe) mødte 146 patienter op til opfølgningsbesøg, hvoraf 60 (41,1 %) var mænd og 86 (58,9 %) var kvinder. Antibiotikagruppen omfattede 68 patienter (28 mænd og 40 kvinder), og ikke-antibiotikagruppen omfattede 78 patienter (32 mænd og 46 kvinder). Se figur 1.
Ud af den samlede prøve var 65 maxillære tænder og 81 mandibulære tænder. Patienternes gennemsnitsalder var . Hos mændene var gennemsnitsalderen . og hos kvinderne var gennemsnitsalderen . Se figur 2.
De hyppigst udtrukne tænder var mandibulære tredje molarer 22,6 % (11,6 % højre mandibulære tredje molarer og 11,0 % venstre mandibulære tredje molarer) efterfulgt af maxillære tredje molarer 15,7 % (7,5 % højre maxillære tredje molarer og 8,2 % venstre maxillære tredje molarer). Se figur 3.
I den samlede prøve var den hyppigste årsag til ekstraktion, at de blev fundet groft kariøse 65,5 %, efterfulgt af parodontitis 11,0 % og nedbrudte rødder 10,3 %. Se figur 4.
Den gennemsnitlige ekstraktionstid var 14,51 minutter ± 9,98.
Ud af den samlede stikprøve var 134 (91.8 %) præsenterede ingen postoperative komplikationer og 12 (8,2 %) havde postoperative komplikationer, hvoraf 11 (7,5 %) patienter præsenterede tørre sokkel (alveolar osteitis), 5 (3,4 %) i den antibiotiske gruppe og 6 (4,1 %) i den ikke-antibiotiske gruppe. Kun 1 patient (0,7 %) blev rapporteret med infektion i ekstraktionshullet i den ikke-antibiotiske gruppe, mens der ikke blev fundet noget tilfælde af infektion i den antibiotiske gruppe.
Ud af de 11 tilfælde af dry socket tilhørte interessant nok 10 (90,9 %) tilfælde kvinder, hvorimod kun 1 (9,1 %) blev fundet hos mænd. Selv om der ikke var nogen sammenhæng mellem antibiotikaforbrug og tør sokkel (se tabel 1), blev den generelle kvindelige disposition fundet statistisk signifikant ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||
| Gruppe I: med antibiotika. Gruppe II: uden antibiotika. |
|||||||||||||||||||||||||||||
Ud af den samlede stikprøve viste 10 (6,9 %) patienter mindst én bivirkning til de ordinerede lægemidler. Diarré blev rapporteret af 5 (3,4 %) patienter, abdominal ubehag af 3 (2,1 %) patienter og opkastninger af 2 (1,4 %) patienter. Langt størstedelen af de patienter, 9 (90,0 %), der havde en bivirkning, tilhørte antibiotikagruppen. Kun 1 patient fra den ikke-antibiotiske gruppe rapporterede en bivirkning (opkastning). Se tabel 2. Forholdet mellem bivirkninger og antibiotika viste sig at være statistisk signifikant ().
|
|||||||||||||||||||||||||
Ud af alle de patienter, der oplevede en bivirkning, var kun 2 ud af 10 mænd. Denne kvindelige disposition viste sig dog at være statistisk ubetydelig ().
Ud af den samlede stikprøve udfyldte 142 patienter smerteskemaet korrekt. Den overordnede tendens viste et fald i den præoperative smerte efter den første time efterfulgt af en lille stigning efter 6 timer og derefter et gradvist fald i løbet af de næste 5 dage. Denne tendens var lige meget repræsenteret i begge grupper, om end i varierende grad. Se tabellerne 1-3. En envejs gentagen variansanalyse (ANOVA) fastslog, at den gennemsnitlige smertescore har været statistisk signifikant mellem vurderingsstadierne (6 timer, 12 timer, 24 timer, 48 timer og 72 timer), hvilket viste et større fald i antibiotikagruppen i løbet af 72 timer.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ud af den samlede stikprøve præsenterede 103 (45 i den ikke-antibiotiske og 54 i den antibiotiske gruppe) patienter en klage over præoperative smerter, der varierede fra meget lette til meget stærke smerter. Ud af 103 patienter rapporterede 24 (13 i ikke-antibiotikagruppen og 11 i antibiotikagruppen) patienter om postoperative smerter, der varierede fra meget lette til meget stærke smerter, selv efter 6 dage. Den gennemsnitlige præoperative smerte var i antibiotikagruppen og i ikke-antibiotikagruppen.
Ud af de 11 patienter, der præsenterede sig med postoperativ tørre fodrod, var 10 (90,9 %) patienter med tørre fodrod, der rapporterede præoperative smerter (11,2 % af alle tilfælde med præoperative smerter) (se tabel 4). Kun ét tilfælde af dry socket opstod hos patienter, der ikke rapporterede nogen præoperativ smerte (2,4 % af alle tilfælde, der præsenterede sig uden præoperativ smerte). Denne sammenhæng viste sig dog at være statistisk insignifikant (). Se tabel 3.
|
||||||||||||||||||||
Interessant nok var den gennemsnitlige præoperative smerte blandt patienter, der rapporteredes at være hypertensive, 6,31 sammenlignet med et samlet gennemsnit på 4,42. Dette fund var dog statistisk insignifikant ().
4. Diskussion
Resultaterne peger entydigt i retning af, at brugen af antibiotika efter ekstraktioner er meningsløs. Dette blev bevist af det faktum, at der kun var et enkelt tilfælde af infektion blandt hele stikprøven. Disse resultater er i overensstemmelse med talrige andre undersøgelser, f.eks. af van Eeden og Bütow og Agrawal et al. . Omvendt stod disse resultater i kontrast til en undersøgelse foretaget af Arteagoitia et al. , som rapporterede om en betydelig stigning i antallet af infektionsrelaterede komplikationer hos personer, der ikke fik ordineret antibiotika (op til 12,9 %). Det skal dog nævnes, at den førnævnte undersøgelse udelukkende blev udført på impacterede kindtænder og derfor kan have begrænset betydning for den foreliggende undersøgelse. Dermed ikke sagt, at der ikke var nogen postoperative komplikationer i den foreliggende undersøgelse. En række patienter præsenterede tørre sokler og postoperative smerter allerede ved evalueringen på den 6. dag (se tabel 1). Som forventeligt var antallet af diagnosticerede dry socket-tilfælde næsten ligeligt fordelt i begge grupper. Dette er ikke overraskende, da dry socket er et fænomen, der har at gøre med manglende klumperetention/dannelse i soklen, og som ikke betragtes som en infektiøs proces. Disse resultater stemmer overens med andre undersøgelser foretaget af Arteagoitia et al. og López-Cedrún et al., som ikke konstaterede nogen forskel i prævalensen af tørre sokkelpropper, når der blev givet postoperativ antibiotika. Det skal dog bemærkes, at der i en undersøgelse foretaget af van Eeden og Bütow , var der ingen tilfælde af dry socket hos personer, der fik antibiotika, mens 15,8 % af dem, der ikke fik antibiotika, havde dry socket.
Interessant nok blev langt de fleste tilfælde af dry socket rapporteret hos kvinder. Omvendt viste mænd en forholdsvis ubetydelig forekomst af dry socket. Denne statistisk signifikante kvindelige disposition er overraskende og vanskelig at forklare. Dry socket skyldes mange faktorer som f.eks. traumatiske ekstraktioner og afrivning eller manglende evne til at løsne en blodprop. Disse faktorer har tendens til at være jævnt fordelt hos begge køn, især når man tager i betragtning, at ingen af kvinderne havde en personlig eller familiemæssig historie om blødningsforstyrrelser og heller ikke tog nogen stoffer (såsom orale præventionsmidler eller antikoagulanter), som kunne påvirke koagulationsprocessen. Da der ikke er nogen systemisk årsag, synes denne kvindelige disposition derfor at være forbundet med lokale årsager til koagelafløsning og kan derfor måske tilskrives postoperative komplikationer, som kvinderne ikke følger opmærksomt. I en anden undersøgelse tilhørte to tredjedele af tilfældene af tørre fodvorter mænd , hvilket yderligere mystificerer årsagen til en betydelig kvindelig disposition i den foreliggende undersøgelse.
Og selv om alle lægemidler er kendt for at have bivirkninger, rapporterede patienterne i antibiotikagruppen ikke overraskende flere bivirkninger sammenlignet med deres modstykker i ikke-antibiotikagruppen (se tabel 2). Disse virkninger var overvejende relateret til mave-tarmkanalen og omfattede diarré, mavesmerter og opkastninger. Selv om disse tilfælde kun optrådte hos et lille mindretal af de patienter, der indtog antibiotika, sætter de stadig spørgsmålstegn ved den unødvendige brug af antibiotika uden at give nogen håndgribelige fordele. Faktisk øger det den fysiske såvel som økonomiske byrde for patienten. Dette er især et problem i udviklingslandene, hvor det er vanskeligt for patienterne at få råd til en antibiotikakur ud over behandlingen. I et land som Pakistan, hvor den daglige løn ligger under fattigdomsgrænsen, kan bivirkninger af antibiotika resultere i tabt løn og kan forstyrre deres daglige liv betydeligt. På samfundsniveau har overforbrug af antibiotika mange konsekvenser, f.eks. at det fremmer udviklingen af resistente organismer . De kan også være forbundet med ugunstige lægemiddelinteraktioner, som påvist af Hersh . Tandlæger har et etisk ansvar for at spille deres rolle i at forhindre udbredelsen af sådanne mikrober ved at begrænse brugen af antibiotika og være selektive i deres ordination.
Den antibiotiske gruppe viste en bedre smerteprofil end den ikke-antibiotiske gruppe, idet den viste et stejlere fald i smerte på trods af en højere gennemsnitlig præoperativ smerte (se figur 5 og 6). Dette resultat står i kontrast til undersøgelser udført af van Eeden og Bütow og Agrawal et al. , som ikke rapporterede nogen signifikant sammenhæng mellem brugen af antibiotika og postoperative smerter. Det skal dog bemærkes, at selv om denne effekt var statistisk signifikant () i den foreliggende undersøgelse, var den klinisk ubetydelig og berettiger derfor ikke brugen af antibiotika. Langt de fleste tandlæger i denne region ordinerer rutinemæssigt antibiotika som en forebyggende foranstaltning for at undgå postoperative komplikationer, dvs. smerter og infektioner. Denne praksis må bringes til ophør, da beviserne overvældende beviser, at dette er uacceptabelt og en bjørnetjeneste ikke kun for patienten, men også for samfundet som helhed. Brugen af et stærkere smertestillende middel er en langt bedre mulighed efter simple ekstraktioner for at reducere smerten i stedet for antibiotika .
(a)
(b)
(a)
(b)
5. Konklusion
Antibiotika er ikke påkrævet efter simple ekstraktioner hos patienter, der ikke er medicinsk sammensat, og de har heller ikke nogen rolle i forebyggelsen af postoperative komplikationer. Tandlæger skal udvise større ansvarlighed og selektivitet, når de ordinerer antibiotika.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
Akkreditering
Forfatterne vil gerne specielt takke Dr. Sara Syed for hendes uvurderlige bidrag.
