DISKUSSION
Denne retrospektive undersøgelse viste varierende bestillingsmønstre og udbytte for de tre typer Legionella-test i løbet af den 46 måneder lange undersøgelsesperiode. UAG-testen, der blev bestilt dobbelt så hyppigt som PCR og kultur, havde den højeste positivitetsrate (2,7 %) og de laveste omkostninger til at diagnosticere et tilfælde (Medicare godtgørelse på 16,32 $ × 14 539 test/336 unikke positive test = 706,18 $). Dette var en meget højere UAG-positivitetsrate end den, der blev rapporteret i en canadisk undersøgelse fra 1998 til 2000 på 0,6 %, hvor omkostningerne (kun baseret på materiale og forsyninger) ved at diagnosticere et tilfælde ved hjælp af UAG var ca. 5 770 $ (30 $ × 1 154 test/6 unikke positive) (13).
Den rapporterede følsomhed af UAG-testen for legionærsyge forårsaget af Lp1 er 70 % til 90 % (8, 14). Sensitiviteten af UAG i den aktuelle undersøgelse var højere (96 %), men den faktiske kliniske ydeevne afhænger af testkonteksten. UAG-testens varierende følsomhed er blevet rapporteret for rejseassocierede, samfundserhvervede og nosokomiale infektioner (henholdsvis 93,7 %, 86,5 % og 44,2 %) (15). I vores kohorte af samfundserhvervede pneumonier var UAG-testen positiv i alle beviste, sandsynlige og mulige Legionella-infektioner undtagen i ét tilfælde. L. pneumophila i dette tilfælde kan have været en anden serogruppe end 1, da kultur og PCR var positive, og den rapporterede følsomhed af UAG-testen for ikke-Lp1 er lav (mindre end 50 %) (1, 15).
Mens UAG-testen er praktisk og specifik, anbefales dyrkning for at sikre påvisning af andre serogrupper end Lp1 og andre arter end L. pneumophila (2) samt dobbelte Legionella-infektioner (16). I den aktuelle undersøgelse blev nytten af denne fremgangsmåde ikke bekræftet, da der ikke blev isoleret andre arter end L. pneumophila fra de 7 243 udførte kulturer. Det er vanskeligt at afgøre, om der var Legionella-isolater, der blev overset ved dyrkning på grund af tekniske problemer, eller om der simpelthen var fravær af andre arter end L. pneumophila, der forårsagede sygdom i denne gruppe af patienter. Legionella feeleii blev genfundet fra bronkoalveolær lavage hos en knoglemarvstransplanteret patient med lungeinfiltrater 1 år efter denne undersøgelsesperiode, men den infektionsmediciner, der tog sig af patienten, konkluderede, at isolatet ikke var klinisk signifikant. Der har været 14 rapporter om L. feeleii som ætiologisk agens for lungebetændelse siden 1984 (17).
Kultur udviste den laveste følsomhed af de tre sammenlignede metoder i vores undersøgelse og bidrog ikke med nogen unikke resultater, som ikke allerede var leveret af UAG- eller PCR-testene (dvs. 14 af de 15 positive kulturresultater havde PCR og/eller UAG bestilt, som også var positiv). På grundlag af Medicare-godtgørelsen på 9,02 USD var omkostningerne til at genvinde hver positiv kultur 4 355 USD. Sensitiviteten af dyrkning i den aktuelle undersøgelse (50 % til 61 %) ligger tæt på midten af de 20 % til 80 %, som andre har rapporteret (18).
Ulemperne ved dyrkning omfatter tekniske vanskeligheder med krav om selektive agarer og forbehandling (varme eller syre) og langsom ekspeditionstid. Det er nødvendigt med en omhyggelig undersøgelse af pladerne med et dissektionsmikroskop. Selektiv BCYE kan hæmme genfindelsen af Legionella micdadei eller andre arter på grund af antimikrobielle stoffer i mediet, mens ikke-selektiv BCYE kan være overvokset med bakterier, der kan skjule Legionella (1). Inokulering af respiratoriske prøver til ikke-selektiv BCYE først efter en 5 minutters syrebehandling kan have reduceret genfindelsen af Legionella i den aktuelle undersøgelse. Alternative metoder til dyrkning omfatter inokulering af selektive og ikke-selektive BCYE-medier, udpladning af prøver før og efter syrebehandling, kun udførelse af syrebehandling, hvis selektive og ikke-selektive BCYE-plader er overvokset med andre bakterier end Legionella efter inkubation natten over, og syrefordøjning i en kortere periode (f.eks. 4 min) (1).
Legionella-detektion ved PCR giver en hurtigere ekspeditionstid og en højere følsomhed end dyrkning, men til de højeste omkostninger. Med en Medicare-godtgørelse på 47,76 USD var omkostningerne ved et positivt tilfælde 12 540 USD (338 571 USD/27 USD). Der findes i øjeblikket ingen FDA-godkendte Legionella PCR-assays i USA. Det mip PCR-assay, der blev anvendt i denne undersøgelse, var 100 % følsomt og 100 % specifikt for L. pneumophila, herunder isolater uden for serogruppe 1, i en tidligere offentliggjort evaluering, der blev udført på vores institution (12). Den samme 100 % følsomhed blev rapporteret i to undersøgelser (19, 20) med specificiteter på 93 % og 100 % for en Legionella spp. PCR udført på bronkoalveolær lavageprøver. Det blev dog observeret, at dyrkning klarede sig bedre end PCR på væv (20). En retrospektiv undersøgelse udført i Nederlandene rapporterede 92 % sensitivitet og 98 % specificitet for en PCR rettet mod mip-genet (21).
I den aktuelle undersøgelse var der en god korrelation mellem UAG-testen og PCR. Der var syv tilfælde af enten sandsynlig eller mulig Legionella-infektion, hvor UAG-testen var positiv, mens kultur og/eller PCR var negative. Denne uoverensstemmelse mellem resultaterne kan skyldes forskellen i prøvetyperne, da en utilstrækkelig luftvejsprøve ville føre til negative resultater ved dyrkning og PCR. Desværre var patientjournalerne ikke tilgængelige for de to tilfælde med positive PCR- og negative kulturresultater (antigen blev ikke udført).
Når man betragter alle 32 tilfælde, hvor kliniske data var tilgængelige, resulterede Legionella-diagnosetest i et skift fra multiagent bredspektret antibiotika til enkeltmiddelbehandling i 72 % af tilfældene, hvilket reducerede potentielle bivirkninger, mindskede omkostningerne og minimerede udvælgelsen af antibiotikaresistente organismer. Selv om UAG-assayet kan forblive positivt i op til et år efter behandlingen, er der rapporter om PCR, der bliver negativ kort efter indledning af behandlingen (22, 23), hvilket gør sidstnævnte nyttigt, hvis betydningen af et positivt antigenresultat er uklar (se den anden patient i tabel S1 i det supplerende materiale).
Selv om der blev bestilt et stort antal test i løbet af undersøgelsesperioden på 46 måneder, var det kun en lille brøkdel af patienterne, der fik udført to eller flere testmetoder, hvor mindst ét testresultat var positivt. Der var 304 positive UAG-testresultater, hvor der ikke blev foretaget dyrkning og PCR, og der blev derfor ikke foretaget sammenligninger mellem testmetoderne. Overvægten af UAG-tests afspejler de nuværende retningslinjer for praksis for samfundserhvervet lungebetændelse fra Infectious Diseases Society of America (IDSA), som anbefaler antigentest som den primære diagnostiske test for patienter med risikofaktorer for Legionella (8). Overholdelsen af IDSA’s retningslinjer for kulturopfølgning på positive UAG-tests var imidlertid lav i den aktuelle undersøgelse.
En anden begrænsning i den aktuelle undersøgelse var, at de fleste prøver kom fra patienter fra Ohio, og at alle prøverne var fra USA. Teoretisk set kan kultur måske vise større nytteværdi i andre geografiske regioner, hvor prævalensen af Lp1 er lavere. I New Zealand, hvor L. longbeachae udgør 85 % af Legionella spp. der forårsager lungebetændelse, gav imidlertid kun 46 % af de prøver, der var positive ved en NAAT/sonde-assay optimeret til L. longbeachae, isolater ved dyrkning (24).
Sammenfattende illustrerer vores resultater vanskeligheden ved at vurdere nytten af diagnostiske test for en sygdom med lav prævalens. UAG-testen var den mest anvendte test med den højeste følsomhed og de laveste omkostninger, men præstationen kan forbedres yderligere ved at dække flere Legionella-serogrupper og -arter (25). Selv om dyrkning anbefales til påvisning af stammer, som ville blive overset af et Lp1-specifikt antigen og en L. pneumophila PCR, er den teknisk krævende med lav følsomhed. PCR var mere følsom end dyrkning, men var fem gange så dyr. Der er behov for FDA-godkendte NAAT’er, der er rettet mod alle Legionella spp. (alene eller som en del af multiplexassays for andre luftvejspatogener), for at erstatte dyrkning. Den nuværende tendens til øget laboratoriekonsolidering med forsinkelser i behandlingen af prøverne kan gøre det endnu vanskeligere at genfinde Legionella ved dyrkning. Selv om epidemiologiske undersøgelser forbedres med genindsamling af kliniske og miljømæssige isolater med henblik på stamtypebestemmelse, kan sekventering af hele genomet måske erstatte kulturbaserede teknikker i den nærmeste fremtid.
