OT Potentiale – Ergoterapiressourcer

Ergoterapeuter bruger meget tid på dokumentation.

Vores notater hjælper os med at følge patienternes fremskridt, kommunikere med andre sundhedspersoner og forsvare vores begrundelse for vores behandlingsvalg. Dokumentation er en nøglefaktor for vores patienters velbefindende i løbet af deres kontinuum af pleje.

Men som vi alle ved, kan journalføring tage ALT – og vi har måske ikke den tid, vi har brug for til at gøre det retfærdigt.

Vi kæmper konstant mellem ønsket om at skrive den perfekte OT-note – en, der kortfattet fortæller, hvad vi gjorde, og hvorfor vi gjorde det – og at blive færdige så hurtigt som muligt.

Min vision (og jeg indrømmer, at det er en stor vision) er at hjælpe dig med at oprette den type notater, der klart kommunikerer dine vurderinger og planer, uden at du mister forstanden i processen.

Vi starter med nogle grundlæggende do’s and don’ts for effektiv dokumentation. I slutningen af artiklen finder du så et eksempel på en OT-evaluering og nogle flere ressourcer, der kan hjælpe dig med at forbedre dit notatskrivningsspil.

En hurtig udmelding: Tak til The Note Ninjas, Brittany Ferri (en OT-klinisk anmelder) og Hoangyen Tran (en CHT) for at hjælpe mig med at oprette denne ressource!

Do’s and Don’ts of writing occupational therapy documentation: (Vi tager et afsnit af SOAP-notatet ad gangen)

DO brug den subjektive del af notatet til at åbne din historie

Hvert notat skal fortælle en historie om din patient, og din subjektive del skal sætte scenen.

Forsøg at åbne dit notat med feedback fra patienten om, hvad der virker og ikke virker ved deres terapisessioner og hjemmetræningsprogram. Du kan f.eks. sige noget af følgende for at få din note i gang:

• “Patienten oplyser, at hun var begejstret for ____.”

• “Patienten rapporterer, at han er frustreret over, at han stadig ikke kan lave ____.”

• “Patienten havde et tilbageslag i den forgangne weekend, fordi ____.”

Med første sætning er du allerede begyndt at retfærdiggøre, hvorfor du er der!

LAD være med at gå over gevind med unødvendige detaljer

Lad os indrømme det: Vi er historiefortællere, og vi kan godt lide at tilføje detaljer. Men vi må indrømme, at vi alle har set noter med alt for mange unødvendige oplysninger. Her er nogle få ting, du generelt kan udelade fra dine notater:

• “Patienten sad i stolen ved ankomsten.”

• “Patienten lukkede mig ind i sit hjem.”

• “Patienten bad om, at sygeplejersken gjorde rent på hans værelse.”

Detaljer er gode, fordi de er med til at bevare vores patienters menneskelighed, men det er virkelig ikke nødvendigt at spilde din dyrebare tid på at skrive detaljer som disse.

Husk, at undtagelsen til ovenstående regel er, at hvis en patient er mistroisk over for dig på nogen måde, kan det være meget relevant at tilføje vigtige detaljer om at blive lukket ind i hans eller hendes hjem!

Kanalisér din indre engelskstuderende. Hvis en detalje ikke bidrager til den historie, du fortæller – eller, i OT-termer, bidrager til at forbedre en patients funktion – behøver du sandsynligvis ikke at medtage den 🙂

Objektiv (O)

Du må gå i detaljer om dine observationer og interventioner

Den objektive del af din evaluering og/eller SOAP-notat er ofte den længste. Dette er næsten helt sikkert tilfældet i en evaluering.

Dette afsnit bør indeholde objektive målinger, observationer og testresultater. Her er et par eksempler på, hvad du bør medtage:

• Manuelle muskeltest (MMT’er)

• Bevægelsesmålinger (AAROM, AROM, PROM osv.)

• Uafhængighedsniveau (CGA, MIN A osv.)

• Funktionelle rapporteringsmålinger (DASH-skærm osv.)

• Oplysninger om sårheling (for postoperative patienter)

• Objektive målinger fra vurderinger relateret til diagnosen

For en omfattende liste over objektive målinger, som du kan medtage i dette afsnit, kan du læse vores blogindlæg om OT-vurderinger. Vi har samlet over 100 vurderinger, som du kan vælge imellem for at indsamle de mest nyttige data muligt.

Vurdering (A)

Du skal vise klinisk ræsonnement og ekspertise

Vurderingsafsnittet i dit OT-notat er det, der retfærdiggør din involvering i denne patients pleje.

Det, du gør i dette afsnit, er at syntetisere, hvordan den historie, som patienten fortæller, kombineres med de objektive målinger, du har foretaget (og de overordnede observationer, du har gjort) i løbet af dagens behandlingssession.

Vurderingen besvarer spørgsmålene:

• Hvordan hænger alle disse oplysninger sammen?

• Hvor skal patienten (efter din professionelle mening) hen herfra?

• Hvor passer OT ind i billedet i forhold til patientens plan?

DAN DON’T skimp on the assessment section

Evalueringsafsnittet er dit sted at brillere! Al din uddannelse og erfaring bør virkelig være drivkraften i dette ene afsnit.

Og alligevel…

Vi har en tendens til bare at skrive: “Patienten tolererede behandlingen godt”. Eller vi kopierer og indsætter en generisk sætning som denne: “Patienten har fortsat brug for verbal cueing og vil have gavn af fortsat terapi.”

Selv om man ser bort fra manglende pift, er det ikke nok til at repræsentere al den uddannelse, du har, eller al den tænkning på højt niveau, du foretager under dine behandlinger.

Overvej noget som:

“Patientens rapporterede forbedringer i tolerance over for toiletbesøg viser effektiviteten af de energibesparende teknikker, hun har lært under OT-sessionerne. Forbedret bevægelsesomfang og stabilitet i hendes højre arm bekræfter, at hendes brug af træningsplan for skuldertræning i hjemmet forbedrer hendes evne til at bruge sin højre øvre ekstremitet for at opnå uafhængighed med egenomsorg.”

Plan (P)

BLIV IKKE doven

Jeg var engang til et CEU-kursus om notatskrivning, og kurset var rettet mod PT’er.

Det føltes for mig, som om det meste af timen blev brugt på at tale om, hvor vigtigt det er at gøre målene funktionelle. Men det ved vi OT’er jo allerede; funktion er vores levebrød.

Så, hvorfor insisterer mange OT’er på at skrive ting som f.eks: “

Ikke alene hader de, der foretager brugsgennemgangen, den slags generisk sprog, men det fratager os også muligheden for at demonstrere vores kliniske ræsonnement og behandlingsrationale!

Du skal vise en ordentlig strategisk planlægning af patienternes pleje

Dette afsnit er ikke noget særligt kompliceret. Du behøver ikke at skrive en roman. Men du skal vise, at du tænker fremad og overvejer, hvordan dine patienters plejeplaner vil ændre sig, efterhånden som de udvikler sig gennem behandlingen.

Tænk på noget som dette:

“Fortsæt med at arbejde med patienten om toiletbesøg, mens du gradvist mindsker verbale og taktile signaler, hvilket vil gøre det muligt for patienten at blive mere sikker og uafhængig. Tilføj stabilitetsøvelser til hjemmetræningsprogrammet for at stabilisere patientens højre øvre ekstremitet i den nye rækkevidde. Reducer OT-frekvensen fra 3x/uge til 2x/uge som tolereret.”

Kort, sødt og meningsfuldt.

Generelle DO’s og DON’TS for dokumentation

Din patient er helten – og du er guiden. I enhver god historie er der en helt og en guide. Patienten er Luke Skywalker, og du er Yoda.

Jeg tror, at vi som terapeuter har en tendens til kun at dokumentere en del af historien.

For eksempel fokuserer vi på heltens rolle: “Patienten gjorde sådan og sådan.”

Og vi fokuserer på, hvad vi, guiden, bringer med vores dygtige interventioner: “Terapeuten nedprioriterede, korrigerede, gav verbale signaler.”

Men en rigtig god note – tør jeg sige, en perfekt note – viser, hvordan de to interagerer.

Hvis din patient fortæller dig i den subjektive del, at han ikke gør fremskridt så hurtigt, som han gerne ville, hvad gjorde du så som terapeut for at opgradere interventionen? Det skal fremgå af dine noter, at I arbejder sammen som et team.

Lad os se på et par eksempler:

• “Patienten meldte sig syg i løbet af weekenden; derfor blev aktiviteter og øvelser nedprioriteret i dag. Planlægger at øge intensiteten, når patienten føler sig fuldt restitueret.”

• “Patienten har gjort gode fremskridt i forhold til målene og er ivrig efter flere øvelser i hjemmet. Planlægger at tilføje yderligere stabilitetsarbejde ved næste besøg.”

Du skal være meget forsigtig med forkortelser

Mens jeg lavede dette blogindlæg, læste jeg alle de råd, jeg kunne finde om dokumentation – og jeg måtte grine, fordi der simpelthen ikke var konsensus om forkortelser.

Afkortninger er naturligvis gode, fordi de sparer tid – men de kan gøre vores noter kryptiske (ubrugelige) for andre.

I den ideelle verden skriver vi forkortelsen, og vores smarte computer udfylder det fulde ord eller sætning for os. Og for dem af os, der bruger et EMR på Google Chrome, er det præcis, hvad der kan ske. Jeg ved også, at WebPT giver mulighed for denne integration.

Hvis du ikke allerede bruger tastaturgenveje, kan du kontakte din it-afdeling og se, om der er muligheder i din EMR. Hvis der ikke er måder at implementere disse genveje på, anbefaler jeg stærkt, at du anmoder om dem!

Jeg har en artikel om OT-dokumentationshacks, der går mere i dybden med emnerne tekstekspander og forkortelser!

Efter alt dette er du sikkert klar til at se en OT-evaluering i aktion. Du er heldig, for jeg har et eksempel til dig nedenfor!

Eksempel på ambulant evaluering af ergoterapi

Navn:

Eksempel på ambulant evaluering af ergoterapi

Phillip Peppercorn

MRN: 555556

DOB: 05/07/1976

Evalueringsdato: 12/10/18

Diagnoser: G56.01, M19.041

Behandlingsdiagnoser: G56.01, M19.041

Behandlingsdiagnoser: M62.81, R27, M79.641

Refererende læge: M62.81, R27, M79.641

Refererende læge: Dr. Balsamic

Betaler: Dr. Balsamic

Betaler: Anthem

Besøg anvendt i år: 0

Frekvens: 1x/uge

Subjektiv

Patienten er en højrehåndet mandlig softwareingeniør, der oplyser, at han havde en kraftig stigning i smerter og prikken i højre hånd, hvilket førte til højre karpaltunnelløsningsoperation 11/30/18. Han præsenterer sig for OT med klager over smerter og tilbageværende stivhed, når han udfører skrivebevægelser, og han anfører: “Jeg skal tilbage på arbejde om tre uger, og jeg ved ikke, hvordan jeg skal kunne fungere med disse smerter.”

På operationstidspunktet klager patienten over 2/10-smerter i hvile og 7/10-skydende smerter i palmarregionen, der strækker sig til andet og tredje ciffer på højre hånd, når han arbejder ved sin computer i længere tid, samt når han udfører grundlæggende huslige gøremål, der involverer at bære tunge genstande, såsom vasketøj og dagligvarer. Den følelsesløshed og prikken, som han følte før operationen, er forsvundet drastisk.

Førtidig medicinsk/kirurgisk historie: Anæmi, diabetes, højre åben karpaltunnelløsningsoperation den 11/30/18

Håndsdominans: Højre dominant

IADLs: Selvstændig, rapporterer vanskeligheder med at skrive på telefon og bærbar computer og med at åbne og lukke sin bærbare computer siden operationen

ADLs:

Livsmiljø: bor alene i lejlighed i et plan

Prior level of functioning: uafhængig i arbejdsopgaver, aktiviteter i dagligdagen og instrumentelle aktiviteter i dagligdagen.

Arbejdsfunktion: Arbejder som softwareingeniør; påbegynder let arbejde uden maskinskrivning den 20/12, MD godkendt i 4 indledende uger

Objektiv

Bevægelsesomfang og styrke:

Vestre øvre ekstremitet: Bevægelsesomfang inden for funktionelle grænser i alle led og på alle planer.

Højre øvre ekstremitet:

Højre øvre ekstremitet: Højre skulder, albue, underarm, finger bevægeudslag alle inden for normale grænser på alle planer.

Højre håndled:

Fleksion/ekstension-Styrke: 4/5, AROM: 50/50, PROM: 60/60

Radial/ulnar deviation-Styrke: 4/5, AROM: WNL, PROM: NT

Standardiserede vurderinger:

Dynamometer

Venstre hånd: 65/60/70

Højre hånd: 45/40/40

Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire (BCTOQ)

Symptom Score = 2.7

Funktionel score = 2,4

Suturerne blev fjernet, og såret heler godt med en del ødem, kirurgisk lim og skorpe tilbage.

Patienten fik undervisning vedrørende ergonomisk opsætning på arbejdet og i hjemmet samt et hjemmetræningsprogram, herunder aktiv digital flexorsene glidning, aktiv bevægelsesomfang i håndleddet i flexion og extension, aktiv tommelfingeropposition, aktiv isoleret flexor pollicis longus glidning og passiv håndledsekstension til udførelse 4-6x/dag hver dag med 5-10 gentagelser.

Han var i stand til mundtligt at gentage hjemmetræningsprogrammet og demonstrere for terapeuten og fik udleveret handout.

Patienten fik mundtlig og skriftlig instruktion i arhåndteringsteknikker og ar-mobiliseringsmassage (3x/dag i 3-5 minutter). Han fik også udleveret en ar-pude, der skulle bæres om natten, sammen med et rørformet kompressionsærme.

Bedømmelse

Mr. Peppercorn er en 46-årig mand, der præsenterer sig med nedsat styrke og bevægelighed i højre greb samt vedvarende smerter efter en karpaltunnelfrigørelsesoperation. Disse mangler har en negativ indvirkning på hans evne til at skrive, skrive og åbne sin bærbare computer og dørhåndtag. Patienten forventes at gøre langsommere fremskridt på grund af diabetes i de første uger, men BCTOQ afspejler, at patienten ikke gør fremskridt så hurtigt som normalt og er i risiko for at falde ind under de forventede 10-30 % af patienter, der ikke har positive resultater efter karpaltunnelfrigørelse. Patienten vil have gavn af kvalificeret OT for at afhjælpe disse underskud, overholde postoperativ behandlingsprotokol og vende tilbage til arbejdet med let arbejde i de første fire uger.

Plan for pleje

Anbefaler kvalificeret OT-tjenester 1x/uge bestående af terapeutiske øvelser, terapeutiske aktiviteter, ultralyd, fonophorese, e-stim, varm/kold terapi og manuelle teknikker. Tjenesterne skal afhjælpe mangler inden for grebsstyrke og bevægelighed samt smerter i højre hånd. Plejeplanen vil tage fat på patientens vanskeligheder med at skrive, skrive og åbne og lukke sin bærbare computer og dørhåndtag.

Kortfristede mål (2 uger)

• Patienten vil øge dynamometer score i bilaterale hænder til 75 lb for at kunne vaske tøj.

• Patienten vil øge højre fingerstyrke til 3+/5 for at kunne åbne dørhåndtag uden at bruge venstre hånd til støtte.

Langtidsmål (6 uger)

• Patienten vil øge højre håndledsstyrke til 5/5 for at kunne bære dagligvarer ind i sin lejlighed.

• Patienten vil øge det aktive bevægelsesområde i håndleddet til inden for normale grænser for at kunne åbne og lukke sin bærbare computer og bruge dørhåndtag uden øget smerte.

• Patienten vil øge dynamometerscore i begge hænder til 90 lb for at kunne vende tilbage til fritidsaktiviteter.

• Patientens score i Boston Carpal Tunnel Outcomes Questionnaire vil falde til mindre end 1,7 på symptomer og funktion for at vende tilbage til arbejde og sociale aktiviteter uden begrænsninger.

Underskrevet,

O. Terapeut, OTR/L

97165 – ergoterapeutisk evaluering – 1 enhed

97530 – terapeutiske aktiviteter – 1 enhed (15 min)

97110 – terapeutiske øvelser – 2 enhed (30 min)

Vel! Dette var bestemt involveret, men eksperterne fortæller mig, at ovenstående evaluering repræsenterer det, der skal dokumenteres for at tilfredsstille forsikringsselskaberne. Jeg præciserede mange områder, hvor man normalt ville bruge forkortelser, men jeg ønskede, at andre læger og patienter skulle have en klar forståelse af, hvad vores behandlinger er, og hvorfor vi bruger dem.

Husk på, at der virkelig ikke findes noget “perfekt” OT-notat, på trods af det, jeg siger i denne artikel. Hver patientpræsentation vil berettige sin egen behandlingstilgang, og det bedste, vi kan gøre, er at dokumentere vores kliniske ræsonnement til støtte for vores interventioner.

Mere ressourcer til forbedring af din dokumentation

Jeg erkender, at forsvarlig dokumentation er en kunst og videnskab i konstant udvikling, og jeg er stødt på mange nyttige ressourcer, der vil hjælpe dig med at holde dine noter fuldstændige, men alligevel kortfattede. Jeg kan varmt anbefale følgende:

• The Seniors Flourish Podcast: Simplify Your Documentation (serie i fem dele)

• WebPT: Defensible Documentation Toolkit (download påkrævet)

• The Note Ninjas: Se deres hjemmeside

• A Witty PT: Medical Necessity in Rehab

I OT Potential Club, som er vores klub for evidensbaseret praksis for OT, kan du også få adgang til vores bibliotek med dokumentationseksempler (vi tilføjer et hver måned). De er tænkt som diskussionsstartere for at hjælpe os med at forbedre vores dokumentationsfærdigheder.

Her er de eksempler, vi har indtil videre:

• OP Tx Note (diagnose: efter slagtilfælde, selvmanagement tx approach)

• OT Inpatient Psych Eval (adolescent med selvmordsideer)

• Power Wheelchair Treatment Note

• OT Inpatient Psych Treatment Notes (adolescent med selvmordsideer)

• OT Inpatient Psych Treatment Notes (adolescent med selvmordsideer)

• Pædiatrisk telesundhedsevaluering – privat betaling

• Telesundhed EI udviklingsevaluering

• Evaluering af el-kørestol

• Pædiatrisk telesundhedstx-notat – privat betaling

• Skole-based OT Eval Report: (diagnose: autisme)

• EI Eval (diagnose: Downs syndrom)

• Akut pædiatrisk Tx Note (diagnose: akut myeloid leukæmi)

• Telehealth School OT Eval Eksempel (diagnose: Akut myeloid leukæmi)

• Telehealth School OT Eval Eksempel (diagnose: trisomi 21)

• Telehealth School OT Tx Note (diagnose: trisomi 21)

• Akut Pediatric OT Eval (diagnose: akut myeloid leukæmi)

• OP Pediatric OT Eval (diagnose: autisme)

• Home Health OT Eval (s/p femur fx)

• Inpatient Rehabilitation Eval (diagnose: iskæmisk slagtilfælde)

• EI Tx Note (diagnose: Downs syndrom)

• OP OT Eval (diagnose: karpaltunnelløsning)

• SNF OT Eval (s/p THA)

• SNF OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Tx Note (s/p THA)

• Acute Care OT Eval (s/p THA)

• School OT Eval (diagnose: Downs syndrom)

• ALF Behandlingsnotat (s/p fald)

• OP OT Evaluering (s/p hjernerystelse)

• ALF OT Eval (s/p fald)

Konklusion

Dokumentation kan få et dårligt ry, men jeg mener, at OT-praktikere har en unik mulighed for at skrive notater, der er meningsfulde for både andre sundhedsplejersker og patienter.

Det synes uundgåeligt, at vores patienter vil få lettere adgang til deres notater i løbet af det næste årti, og når de gør det, ønsker jeg, at vores dokumentation skal fremstå som relevant og nyttig.