Klasse II div 1Rediger
Tidlig interventionRediger
Tidspunktet for henvisning af børn i klasse II division 1 er ekstremt vigtigt, da en sen henvisning kan begrænse de tilgængelige behandlingsmuligheder, især forsøg på at ændre væksten. På den anden side tyder nyere dokumentation stærkt på, at der kun er få fordele ved tidlig behandling (iværksat som første behandlingsfase i det tidlige blandede gebis) for klasse II division 1-malocclusion, og at det faktisk kan reducere succesen og resultatet på lang sigt, hvis behandlingen påbegyndes for tidligt. Det anbefales derfor nu, at der iværksættes en enkelt behandlingsfase, når patienten befinder sig i det sene blandede gebis eller det tidlige permanente gebis. Dette er det ideelle tidspunkt for ortodontisk henvisning for de fleste patienter i klasse II-vækst. Undtagelserne herfra er, hvis der er en betydelig risiko for incisalt traume på grund af en stærkt øget overjet, eller hvis barnet bliver drillet eller mobbet i skolen. For disse patienter kan det være hensigtsmæssigt med en tidlig behandling, og der bør henvises tidligere til en ortodontisk udtalelse. Eventuelle vaner skal stoppes fuldstændigt, før behandlingen kan iværksættes, da behandlingen ellers sandsynligvis vil mislykkes eller blive tilbagefaldet efter afslutningen. Tidlig behandling defineres som behandling i det tidlige blandede gebis, normalt mellem 7-9 års alderen. Dette er også blevet kaldt tofaset behandling, hvor der foretages en anden separat, endelig behandlingsfase, når patienten når det blivende gebis. Sen behandling, eller etfaset behandling, er et enkelt omfattende behandlingsforløb, der gennemføres i det blivende gebis omkring 12-14 års alderen. Tidlig behandling er blevet anbefalet for at mindske risikoen for incisaltraumer, forbedre det psykosociale velbefindende og mindske mobning. Det er også blevet hævdet, at tidlig behandling kan føre til bedre resultater med hensyn til effektivitet, idet den gør den endelige behandling lettere, og effektivitet, idet det endelige resultat er bedre. Der er blevet fremsat yderligere påstande om tidlig behandling med hensyn til forbedret skeletmønster og reduceret behov for ekstraktioner og ortognathisk kirurgi; disse påstande er imidlertid blevet modbevist i nyere kliniske forsøg af høj kvalitet. Et randomiseret kontrolleret forsøg af høj kvalitet sammenlignede tidlig og sen behandling af malocclusion i klasse II division 1 med funktionelle apparater. Selv om der blev fundet forskelle mellem behandlede patienter og ubehandlede kontroller efter den indledende fase, var der efter anden fase af behandlingen ingen varig forskel med hensyn til skeletmønster, ekstraktionsmønster eller selvværd. Der blev set skadelige virkninger hos dem, der havde gennemgået en tidlig behandling; flere aftaler, længere samlet behandlingstid og dermed forbundne omkostninger samt et dårligere slutresultat med hensyn til okklusion som angivet ved Peer Assessment Rating (PAR).
Funktionelle apparaterRediger
Funktionelle apparater er en række faste og aftagelige apparater, der forårsager deres virkning ved at påvirke de muskelgrupper, der kontrollerer underkæbens position og funktion, og som overfører kræfter til tandsystemet og basalknoglen. Resultatet er et fald i overjet og en korrektion af det bukkale segmentforhold, som skyldes både skelet- og tandforandringer. En nylig undersøgelse har kvantificeret de ændringer, der ses efter en første fase af den funktionelle behandling. Skeletforandringer blev tilskrevet begrænsning af overkæbens vækst fremad og nedad og øget vækst og fremadrettet positionering af underkæben, hvilket bidrog til 27 % af reduktionen af overjet og 41 % af korrektionen af bukkalsegmentet. Tandforandringer omfattede retroklination af overkædens fortænder, proclination af mandibulære fortænder og mesial eruption af mandibulære kindtænder. Størstedelen af reduktionen af overjet og korrektionen af bukkalsegmentet er dental, nemlig henholdsvis 73 % og 59 %. Ændringer i blødt væv omfatter fjernelse af læbefælden og forbedret læbekompetence. Det er også blevet postuleret, at tungeaktivitet og blødt vævstryk fra læberne og kinderne kan ændres, hvilket forbedrer blødt vævsmiljøet.
Twin block-apparatRediger
Twin block-apparatet er blevet anvendt i de fleste undersøgelser, der evaluerer funktionel apparaturbehandling, da det anses for at være den “guldstandard”, som andre apparater skal testes i forhold til. Sammenlignet med andre funktionelle apparater viste Twin Block-apparatet sig at give en statistisk signifikant reduktion af skeletbasisdiskrepansen (ANB = -0,68 grader; 95 % CI -1,32 til -0,04) sammenlignet med andre funktionelle apparater, selv om der ikke var nogen signifikant effekt af apparattypen på den endelige overjet. Twin Block har også vist sig at forårsage klinisk signifikante gavnlige ændringer af de bløde væv.
Der er problemer forbundet med Twin Block, herunder overdreven proclination af de nedre incisorer, en betydelig fejlfrekvens på 25 % og en brudfrekvens på op til 35 %. Nedre incisorproklination forekommer med de fleste funktionelle apparater, og dette skal tages i betragtning under behandlingsplanlægningen og overvåges under hele behandlingen. Twin Block-apparater kan også medføre en forøgelse af den vertikale dimension, hvilket kan være ønskeligt i nogle tilfælde, men måske ikke er gavnligt for patienter med en øget højde i den nedre forreste del af ansigtet. Hos disse patienter bør der planlægges omhyggelig kontrol af den vertikale dimension.
Herbst-apparatetRediger
Succesraten for Herbst-apparatet, der ofte anses for at være et “compliance-frit” apparat, viste sig i en undersøgelse at være meget højere end Twin Block-apparatet, med en fejl-til-fuldstændig-rate på 12,9 %. Dette er ca. halvdelen af Twin Block, så det kan overvejes hos patienter, hvor compliance forventes at være vanskelig. Herbst er imidlertid betydeligt dyrere og har vist en højere brudprocent, så fordelene ved de reducerede krav til compliance skal opvejes mod dette.
HeadgearEdit
Headgear udøver kraft på tandlægeapparatet og basalknoglerne via ekstraoral trækkraft, der er fastgjort direkte til bånd på tænderne eller til en maxillær skinne eller et funktionelt apparat. Virkningerne er hovedsageligt dento-alveolære med en vis skeletvirkning gennem begrænsning af overkæbens vækst nedad og fremad. Flere undersøgelser har fundet en yderligere lille effekt på den mandibulære vækst, når headgear anvendes sammen med en anterior bidplan.
Effekten af headgearbehandling, som tidlig behandling, blev sammenlignet med en et-fase-behandling, der blev udført senere, i en undersøgelse af to forsøg. Begge fandt en signifikant reduktion af overjet og en forbedring af skeletforholdet efter headgear-behandling. Der var ingen forskel i nogen resultater, der kunne tilskrives behandlingstidspunktet, med undtagelse af risikoen for traumer, hvor den senere behandlingsgruppe viste dobbelt så stor risiko for incisaltraumer som den senere behandlingsgruppe. Cochrane-undersøgelsen opsummerer, at “der blev ikke fundet nogen signifikante forskelle med hensyn til den endelige overjet, ANB eller ANB-ændring mellem virkningerne af tidlig behandling med headgear og de funktionelle apparater”. Headgear er dog i høj grad afhængig af god patientcompliance, idet der kræves 12-14 timers brug om dagen for at opnå de beskrevne virkninger.
Faste apparaterRediger
Faste apparater kan anvendes alene eller i kombination med ekstraktioner eller midlertidige forankringsanordninger til at trække overkæbenes tænder tilbage for at korrigere en klasse II division 1-malokklusion udelukkende ved hjælp af tandbehandling. Klasse II intermaxillære elastikker anvendes til at trække overkindetænderne tilbage mod underkindetænderne med gensidig mesialisering og proclination af underkindetænderne.
Sen interventionRediger
Cochrane review viste, at der ved afslutningen af al behandling ikke blev fundet nogen signifikante forskelle i overjet, skeletforhold eller PAR-score mellem de børn, der havde fået et forløb med tidlig behandling, enten med headgear eller funktionelle apparater, og de børn, der ikke havde fået tidlig behandling. Det eneste resultat, der blev påvirket af behandlingstidspunktet, var forekomsten af nye incisale traumer, som blev signifikant reduceret ved tidlig behandling med enten funktionel apparatur eller headgear (odds ratio 0,59 og 0,47, henholdsvis). Cochrane-undersøgelsen konkluderer, at “beviserne tyder på, at tidlig ortodontisk behandling af børn med fremtrædende øvre fortænder er mere effektiv med hensyn til at reducere forekomsten af incisaltraumer end et forløb i den tidlige ungdomsårgang. Der synes ikke at være andre fordele ved at tilbyde tidlig behandling”.
