DISCUSSION
Ulnar impaktionssyndrom er en degenerativ tilstand i håndleddet, der skyldes, at det ulnare hoved støder mod de ulnarsidede karpalknogler. Denne stødning resulterer i øget belastning på tværs af ulnahovedet, det triangulære fibrocartilage-kompleks (TFCC) og de ulnare karpalknogler og efterfølgende degeneration af TFCC, chondromalaci af de involverede knoglestrukturer (ulna og karpalknogler, især lunatum) og disruption af det triquetrolunate ligament1 .
Denne tilstand er også kendt som ulnar abutment eller ulnocarpal belastning.
Den mest almindelige prædisponerende faktor er positiv ulnar varians, en øget ulnar længde i forhold til radius. I det positive ulnarvarianshåndled er TFCC strakt og tyndt, og større biomekaniske kræfter, især rotationskræfter, påvirker leddet. Denne positive varians kan være medfødt1 eller erhvervet2 radialforkortelse sekundært til traume – f.eks. en malunion af radius efter en distal radiusfraktur, en Essex-Lopresti-skade, proximal migration af radius efter radiushovedekskision eller for tidlig fyselukning af radius.1-3 Håndled uden positiv ulnar varians eller “ulnar neutral” eller “ulnar negativ” kan også få UIS, fordi variansen kan øges under funktionelle aktiviteter, især underarmspronation og greb.3,4 Når ulnarvariansen øges i håndled, der er ulnar negative eller neutrale (og dermed har en tykkere TFCC), øges også den ulnocarpale belastning.5 Derfor kan UIS, selv om UIS er mest almindeligt hos personer med et ulnar positivt håndled, også forekomme i håndled med enten negativ eller neutral varians.4 Ulnar impaction syndrome er snigende og progressivt, så patienter kan være asymptomatiske og have syndromet eller stærkt symptomatiske. Smerter, lejlighedsvis ødem, nedsat bevægelighed i håndleddet, nedsat underarmsrotation og ømhed ved palpation dorsalt lige distalt for ulnarhovedet og lige volart for den ulnare styloide procesus er de almindelige klager. Kraftigt greb, pronation af underarmen og ulnardeviation forværrer.5
Konservative metoder bør forsøges som første behandlingslinje og omfatter immobilisering i 6 til 12 uger, nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler, kortikosteroidinjektion og begrænsning af forværrende bevægelser som pronation, greb og ulnardeviation.5
De operative muligheder består af (A) Ulnarforkortningsosteotomi,2,6 hvor ulna forkortes med fjernelse af 2 til 3 mm af skaftet og fikseres med en kompressionsplade (rørformet eller standard); (B) artroskopisk waferprocedure7 , hvor 2 til 4 mm brusk og knogle fjernes under TFCC arthroskopisk og er indiceret, hvis der ikke er lunotriquetral instabilitet med minimal ulnar varians, cystiske ændringer af carpus på røntgenbilleder og tegn på degeneration af TFCC på magnetisk resonansbilleddannelse; (C) Bowers-procedure8 , som indebærer resektion af ulnars ledhoved, idet skaftet og styloidrelationen efterlades intakt; (D) Darrach-procedure8 , hvor ulnarhovedet udskæres, hvis TFCC ikke kan rekonstrueres; (E) Sauve-Kapandji-procedure8 , hvor der foretages resektion af distal ulna og fusion af ulnarhoved og radius via skrue og/eller stifter. Dette er en god mulighed for manuelle arbejdere; og (F) Ulnarhovedudskiftning specielt ved svær ulnokarpal arthrose og som redning ved fejlslagen Darrach.
Flere undersøgelser har rapporteret en høj succesprocent med ulnarforkortningsosteotomi. Baek et al2 viste signifikante forbedringer for idiopatisk UIS, hvor den postoperative modificerede Gartland og Werley score (det mest almindeligt beskrevne instrument i litteraturen til evaluering af resultatet efter håndledskirurgi) forbedredes signifikant i forhold til den præoperative score. Der var også reduceret subluksation af distale radioulnarled, opløsning af degenerative cystiske forandringer af ulnare karpalknogler samt reduktion af den gennemsnitlige ulnare varians fra +4,6 præoperativt til -0,07 postoperativt. Chun et al6 viste 100 % union i 6 til 8 uger, 72 % fremragende resultater på Gartland- og Werley-score. Ved artroskopisk waferprocedure7 viste 85 % til 100 % af patienterne gode til fremragende resultater med næsten fuld bevægelsesfrihed. Grebsstyrken blev dog ikke forbedret, og patienter med en historie med distal radiusfraktur havde øgede smerter efter operationen. Feldon et al rapporterede 69 % fremragende og 31 % gode resultater for åben waferprocedure, selv om det krævede længere postoperativ immobilisering og genopretning. Tomanino et al4 , der anvendte kombineret artroskopisk TFCC debridement og waferresektion, rapporterede total smertelindring hos 67 % af patienterne sammen med 36 % stigning i grebsstyrke.
