Diskussion
Det er nødvendigt at have et højt mistankegrundlag for at stille en første diagnose af abdominal graviditet3. Diagnosen overses i en fjerdedel af de rapporterede tilfælde4.
Den rapporterede incidens af abdominal graviditet varierer meget med geografisk placering og varierer mellem 1: 10.000 fødsler i USA5,6 og 1:654 fødsler i Ibadan-Nigeria2. Multiparitet og dårlig socioøkonomisk status er impliceret som epidemiologiske faktorer7.
Den kliniske præsentation kan være variabel med abdominale smerter, der forekommer ved 16-17 ugers gestation8,9 , som det blev observeret hos vores patient. Det var usædvanligt at finde klinisk gulsot og alvorlig anæmi som en del af præsentationen hos vores patient. Gulsot i forbindelse med graviditet er blevet beskrevet af Holzbach10 i tre sygdomsenheder, som omfatter: 1) recidiverende kolestase i graviditeten (RCP); 2) viral hepatitis sammenfaldende med graviditet; 3) akut fedtlever i graviditeten (AFLP). Selv om vores patient ikke blev screenet for Hepatitis B-overfladeantigen (HBs Ag), tydede fundet af blodelementer i hendes urin på baggrund af normale leverenzymer på, at hendes gulsot skyldtes en hæmolytisk krise, sandsynligvis forårsaget af indtagelse af urteblandinger.
Diagnosen af tidlig abdominal graviditet er ved β-hCG-estimation og ultralydsundersøgelse. I vores patients tilfælde var ultralydsundersøgelse den eneste enkeltstående test, der blev anvendt til at diagnosticere abdominal graviditet.
Allibone GW et al11 beskrev de vigtigste kriterier for sonografisk diagnose af intraabdominal graviditet. Disse omfatter:
1) påvisning af foster i en gestationssæk uden for uterus, eller afbildning af en abdominal eller bækkenmasse, der kan identificeres som uterus adskilt fra fosteret; 2) manglende observation af en uterusvæg mellem fosteret og urinblæren; 3) anerkendelse af en tæt tilnærmelse af fosteret til den maternelle abdominale væg; og 4) lokalisering af placenta uden for livmoderhulens begrænsning. Alle disse træk blev genkendt hos vores patient. I nyere litteratur er der anført andre yderligere kriterier som f.eks. oligohydramnios, unormal fosterligning, placenta previa og moderens tarmgas, der hindrer visualisering af fosteret4. Magnetisk resonansbilleddannelse (MRI T2-WI) eller farvedopplerultralyd kunne anvendes til at lokalisere placenta8,12. Når ressourcerne er rigelige, er lokalisering af placenta ved hjælp af magnetisk resonansbilleddannelse den bedste metode til at stille diagnosen. I vores tilfælde blev farve Doppler Ultrasound anvendt med nøjagtighed. Vurdering af fosterets grove morfologi kan yderligere hjælpes ved hjælp af 3-D ultralydsundersøgelse, hvis denne er tilgængelig. Udsigterne for fosteret ved abdominal graviditet er dårlige13. Den perinatale dødelighed varierer fra 85 til 95 %14 , og der er rapporteret om en misdannelse af fosteret på mellem 20 og 90 %15,16. De mest almindelige deformationer og misdannelser blev observeret i de udsatte områder af fosteret som f.eks. hovedet og ekstremiteterne16. Det intraoperative fund af et manglende venstre underben hos fosteret i dette tilfælde blev ikke antydet af tidligere ultralydsbilleder, hvor filmoptagelser viste aktive bevægelser af begge underbenene. Den endelige ultralydsscanning ved 20 ugers gestationsalder, da fosterets død blev konstateret, viste kun det ene underben i udstrakt fast stilling. Cathy A. Stevens15 foreslog to ætiologiske mekanismer for de føtale lemdefekter i abdominale graviditeter. Disse mekanismer, som er ekstrinsisk kompression og vaskulær forstyrrelse, kan have resulteret i føtal auto-amputation i dette tilfælde.
De nuværende koncepter for håndtering af abdominal graviditet støtter øjeblikkelig aktiv kirurgisk indgriben med afbrydelse af graviditeten, hvis den er diagnosticeret før 24 ugers gestation5,17,18. Hos patienter, der præsenterer sig efter 24 uger, er det tvivlsomt, om det er hensigtsmæssigt med konservativ behandling5. Der er behov for at vurdere hvert enkelt tilfælde og vælge den mest hensigtsmæssige metode med henblik på at begrænse morbiditet og mortalitet i forbindelse med graviditet og fødsel. En konservativ tilgang kræver nøje overvågning af patienten og regelmæssig kontrol ved hjælp af ultralydsundersøgelse. Patienten bør indlægges på et hospital, hvor der er adgang til blodbankfaciliteter og de ressourcer, der er nødvendige for hurtig kirurgisk indgriben. Intraoperativ behandling af placenta udgør et andet dilemma for klinikeren. Selv om fjernelse af placenta giver en bedre prognose2 , bør dette ikke forsøges, hvis der er risiko for en massiv blødning med dødelig udgang. Placentaer, der efterlades in-situ, regredierer normalt gradvist og overvåges med seriel estimering af β-hCG-serum og ultralydsundersøgelse. Nogle klinikere anbefaler ikke længere profylaktisk brug af methotrexat i forbindelse med placentabehandling19. Efter deres opfattelse er det nekroserede placentavæv et potent kulturmedium med øget risiko for alvorlig intraperitoneal infektion.
