På trods af betydelige fremskridt inden for farmakoterapi og livsstilsændringer er forekomsten af hypertension (HTN) steget støt og roligt. Det anslås, at 20-30 % af hypertensive patienter har resistent HTN (rHTN), defineret som blodtryk (BP) ≥ 140/90 mm Hg på ≥3 antihypertensive lægemidler af forskellige klasser, herunder et diuretikum i optimale doser, eller <140/90 på ≥4 lægemidler . Patienter med rHTN har øget risiko for kardiovaskulære hændelser (f.eks. koronararteriesygdom, slagtilfælde og hjertesvigt) . Nye antihypertensive lægemidler og interventionelle procedurer (f.eks. renal sympatikusdenervation, immunisering mod angiotensin II og baroreflexaktivering) er blevet undersøgt indgående for at imødekomme det udækkede behov for at kontrollere BP i denne patientpopulation; rHTN er dog fortsat en udfordrende opgave for sundhedspersonalet. Vi rapporterer et tilfælde af tre antibiotikas indvirkning på BP hos en patient med rHTN, som ikke er relateret til overfølsomhedsreaktioner og ikke er blevet rapporteret i litteraturen.
En 69-årig kvinde med en lang historie med HTN (44 år), koronararteriesygdom, gigt, astma, obstruktiv søvnapnø, hyperlipidæmi og diabetes mellitus blev diagnosticeret med rHTN for 3 år siden. Hendes BP var altid ukontrolleret (>140/90 mm Hg, fig. 1). Ved hendes første kardiologiske konsultation var hendes BP 160/90 mm Hg, da hun tog amlodipin-benazepril (5-20 mg dagligt), verapamil (240 mg dagligt) og valsartan-hydrochlorothiazid (320/12,5 mg dagligt). Hendes antihypertensive medicinering blev derefter justeret til spironolacton (50 mg dagligt), valsartan-hydrochlorothiazid (320/25 mg dagligt) og verapamil (360 mg dagligt), og hendes systoliske BP var 150 s mm Hg før hendes knæoperation for hendes kroniske smerter i venstre knæ. Enogtyve dage efter operationen udviste hun symptomer på tidlig sårinfektion og fik skylning og debridering samt antibiotikabehandling . Tredive dage efter påbegyndelsen af antibiotikabehandlingen var hendes blodtryk 130 s/60 s mm Hg i hjemmet med hydralazin (25 mg BID) og verapamil (360 mg dagligt). To dage efter afslutningen af antibiotikabehandlingen udviklede hun hypotensionssymptomer, og hendes BP var 70 s/40 s mm Hg uden antihypertensiv medicinering. Hendes BP lå i de følgende 2 uger i intervallet 110 s/50 s-60 s uden antihypertensiv medicin. Fjorten dage efter antibiotikaens ophør var hendes kontor-BP 154/60 i rygliggende stilling, 160/60 i siddende stilling og 140/60 i stående stilling uden antihypertensiv medicin, og hun indledte verapamilbehandling (360 mg dagligt). 17 dage efter afslutningen af antibiotika var hendes BP i hjemmet 70-80/46-55 mm Hg i ca. 3 dage, mens hun ikke fik antihypertensiv medicin. Ved 1 uges opfølgning vågnede hun imidlertid med palpitationer, og hendes BP var 200/101 mm Hg, og hun begyndte antihypertensiv medicin, og hendes BP i hjemmet var derefter relativt stabilt med systolisk BP 140 s mm Hg med kun verapamil 180 mg dagligt i 4 uger. 6 måneder efter ophør af antibiotika steg hendes BP gradvist og blev ikke kontrolleret af verapamil. Hendes blodtryk på kontoret var 160/88 mm Hg, og lisinopril (20 mg dagligt) blev tilføjet til verapamil (180 mg dagligt). Hun havde dog fortsat forhøjet blodtryk med et kontorblodtryk på 184/91 mm Hg. Under hensyntagen til hendes kontinuerligt forhøjede BP og historie med rHTN blev spironolacton (25 mg dagligt) tilføjet til hendes antihypertensive regime (verapamil 180 mg dagligt og lisinopril 20 mg dagligt).
Systolisk blodtryk (SBP) under antibiotisk og post-antibiotisk behandling over en 12-måneders periode. (d: dag; m: måned).
Dette tilfælde er unikt, fordi BP blev kontrolleret uden antihypertensiv medicin i 2 uger, mens patienten tog antibiotika, og i 6 måneder med én kategori af antihypertensiv medicin efter afslutningen af antibiotikabehandlingen. BP-sænkende virkninger varede i flere måneder efter antibiotikabehandlingen, hvilket indikerer, at antibiotika igangsætter underliggende mekanismer for BP-regulering. Direkte virkninger af antibiotika på tarmmikrobiotaen (GM) kunne bidrage til deres underliggende terapeutiske virkninger for rHTN. En delikat balance i GM-sammensætningen er afgørende for at opretholde tarmens immunitet og hele kroppens homøostase. Enhver forstyrrelse af denne balance kan forårsage ødelæggende patofysiologiske konsekvenser og er blevet korreleret med mange sygdomme. Navnlig foreslås GM at spille en rolle i forbindelse med kardiovaskulære sygdomme, og dysbiose er forbundet med forhøjet blodtryk. Vancomycin har vist sig at reducere rigdommen af de mucosale og luminale samfund, hvilket medfører en stor reduktion i Firmicutes og Bacteroidetes og en tilsvarende dramatisk stigning i Proteobacteria . Ciprofloxacin ændrede sammensætningen inden for 3-4 dage efter indgift, og de mikrobielle populationer vendte tilbage til deres oprindelige sammensætning 4 uger efter eksponering; den endelige sammensætning var dog permanent ændret . Således fører behandling med et bredspektret antibiotikum til en betydelig ændring af GM, og disse ændringer i sammensætningen af GM er langvarige og vedvarer efter tilbagetrækning af antibiotika, hvilket muligvis bidrog til de vedvarende BP-effekter, der blev observeret hos denne patient.
Tiltagende beviser tyder på, at rHTN ledsages af en kronisk inflammation, der letter skader på slutorganer og viderefører den hypertensive tilstand . GM er også blevet vist at modulere immunsystemet . Kronisk inflammation induceret af endotoxin fra dysbiotisk GM bidrager til udviklingen af flere risikofaktorer for HTN som f.eks. fedme og diabetes og øget forekomst af vaskulære komplikationer . Desuden har antibiotika antiinflammatoriske og immunmodulerende egenskaber . Vancomycin påvirker tumornekrosefaktor α (TNF-α) veje og regulatoriske T-celler . Rifampin hæmmer interleukin-1β (IL1-β)-induceret frigivelse af arachidonsyre og prostaglandin E2-produktion . Ciprofloxacin øger IL-3- og GM-CSF-produktionen og reducerer inflammation medieret af proinflammatoriske cytokiner (IL-1, IL-6 og TNF-α). Vi observerede også, at minocyclin hæmmede angiotensin II-stimuleret neuroinflammation og reducerede BP betydeligt i dyremodeller af HTN , og minocyclin sænkede gradvist BP hos ni patienter med rHTN over en 36 ugers periode .
Samlet set indikeres det, at immunmodulerende og GM-relaterede virkninger af de mest almindeligt anvendte antibiotika, kombineret med vores stadigt voksende forståelse af de sundhedsfremmende roller af specifikke populationer af mikrober, bør overvejes i behandlingen af rHTN. Dette kan påvirke beslutningstagningen med hensyn til, hvilke lægemidler der skal ordineres, eller hvilke strategier der skal gennemføres for at øge de gavnlige resultater hos rHTN-patienter.
