Discussion
Denne undersøgelse undersøgte den opfattede håndskinneeffektivitet og skinneforskriftsmønsteret efter slagtilfælde blandt indlagte terapeuter i Irland. Det blev fundet, at en betydelig del af terapeuterne opfatter håndskinner som effektive og fortsætter med at ordinere skinner regelmæssigt til deres klienter på trods af den utilstrækkelige evidens. En lignende praksis med at ordinere skinner er blevet dokumenteret i litteraturen om slagtilfælde og også i anden litteratur om hånddysfunktion som f.eks. arthritis og tetraplegi. Denne positive opfattelse og fortsatte praksis inden for rehabilitering efter slagtilfælde afspejler ikke rigtig den aktuelle dokumentation, som hverken støtter eller afkræfter nytten af skinner efter slagtilfælde. Begrænsede rapporterede komplikationer ved skinnebehandling kombineret med utilstrækkelig dokumentation for dens ineffektivitet kan have tilskyndet terapeuterne til at give tvivlen ret til at ordinere skinner. En sådan bekræftelse har imidlertid brug for videnskabelig bekræftelse, især når sundhedsudgifterne tages i betragtning. Det er interessant, at et lille antal personer, der har rapporteret, at de ikke bruger skinner i forbindelse med rehabilitering efter slagtilfælde, har angivet den manglende dokumentation for en sådan intervention som en grund til, at de ikke ordinerer skinner. Denne modstridende praksis blandt terapeuter skildrer tydeligt den kontrovers, der hersker omkring skinnepraksis.
Den omstændighed, at der findes en række forskellige håndskinner sammen med en række kliniske begrundelser for skinnebrug, gør det ikke let for både terapeuter og forskere at vurdere effektiviteten af skinnebrug i forbindelse med slagtilfælde, hvilket gør en objektiv og kvantitativ klinisk evaluering næsten umulig. Deltagerne har dog vist en stærk præference for volare underarmsbaserede håndledshåndskinner – funktionelle stillingsskinner – og en mindre præference for håndleds- og fingerextensionsskinner. Det blev også konstateret, at disse skinnetyper var signifikant forbundet med terapeuternes opfattelse af skinneeffektiviteten. Denne opfattelse og praksis med hensyn til skinner afspejles også i litteraturen, idet størstedelen af artiklerne fokuserer på effektiviteten af volare underarmsbaserede håndledsskinner – funktionelle stillingsskinner og/eller hvilestillingsskinner. Som det fremgår af litteraturen, fandt denne undersøgelse også terapeuter, der behandler “volare underarmsbaserede håndledsskinner” med forskellige navne (funktionelle stillingsskinner og hvilestillingsskinner). Disse forskelle i terminologierne gør kommunikationen vedrørende skinner og deres effektivitet i forbindelse med slagtilfælde ret vanskelig og gør det derfor nødvendigt at anvende mere universelt accepterede terminologier for skinner både i kliniske sammenhænge og i forskningslitteraturen.
Alle deltagere foretrak også at anvende volarskinner enten alene eller i kombination med dorsalhåndsskinner, men ikke udelukkende dorsalhåndsskinner. Selv om brugen af volarskinner er i direkte modstrid med nogle af teoristerne inden for rehabilitering efter slagtilfælde (teoretikerne mener, at palmar stimulering på alle måder, herunder skinner, sandsynligvis vil medføre en stigning i UL-flexorspasticitet), tyder den almindelige praksis med volarskinner på, at der skal arbejdes mere for at opnå en dybere forståelse af muskuloskeletal genopretning efter slagtilfælde. Dette skal omfatte kontroverserne omkring palmar stimulation og deres relation til UL-spasticitet ud fra et fysiologisk perspektiv. Deltagernes rapporterede præferencer for volarskinner var overvejende på grund af den lette fremstilling og patientens komfort i modsætning til deres kliniske resultater. Dette resultat beskriver indirekte, men tydeligt terapeuternes interesse i at forbedre patienternes overholdelse af den foreskrevne skinneprotokol og patienternes komfort i forbindelse med fastlæggelsen af overholdelse af protokollen. Selv om det ligger uden for rammerne af denne undersøgelse at vurdere de forskellige faktorer, der er forbundet med overholdelse af skinner, understøtter dette resultat helt sikkert behovet for mere forskning på dette område, som i øjeblikket er begrænset. Det fremgår også tydeligt af undersøgelsen, at enhver form for dynamisk skinne til rehabilitering af den berørte hånd efter slagtilfælde er meget underudnyttet. Dynamisk skinne er ofte en af de foretrukne former for behandlingsteknikker til forbedring af ROM og/eller til reduktion af blødtvævskontrakturer som følge af neurologiske/ortopædiske/muskuloskelskeletale dysfunktioner. Dette kan sandsynligvis være forbundet med problemer i forbindelse med brugervenlighed på grund af den komplekse karakter af sådanne skinner i UL. Dette skal undersøges i fremtidige undersøgelser.
Af det antal kliniske rationaler, der blev beskrevet, var reduktion af håndspasticitet, reduktion af eksisterende blødtvævskontrakturer og forøgelse af fælles ROM signifikant forbundet med terapeuternes opfattede skinneeffektivitet. Disse er generelt de primære mål i størstedelen af den videnskabelige forskning, der er beregnet til at evaluere effektiviteten af håndskinnebehandling efter slagtilfælde. Det er interessant, at resultaterne i litteraturen, især hvad angår disse tre mål, har vist modstridende og ufyldestgørende beviser for effektiviteten. På den anden side var nogle af de sekundære mål som f.eks. forbedring af funktionel uafhængighed og reduktion af smerte, som har givet positive resultater i litteraturen, ikke signifikant forbundet med terapeuternes opfattelse af skinnenes effektivitet. Denne terapeuters fokus på at reducere funktionsnedsættelser og ikke på at forbedre klienternes højt værdsatte funktionelle uafhængighed sætter spørgsmålstegn ved den klientcentrerede praksis, som er kendetegnende for terapeuterne. Når evidensen for skinneeffektivitet er utilstrækkelig, kan en sådan pålæggelse af skinner i disse klienters liv potentielt føre til unødig byrde for både klienterne og deres plejere. En almindelig begrænsning i form af manglende indhentning af dybdegående oplysninger i en kvantitativ undersøgelsesmetodologi kræver imidlertid passende fremtidig forskning for at bekræfte en sådan påstand.
Det var tydeligt, at størstedelen af terapeuterne stolede på deres kliniske erfaring og var afhængige af klinisk observation ved vurderingen af skinneeffektiviteten af forskellige kliniske grunde. På grund af den begrænsede tilgængelighed af veletablerede objektive vurderingsværktøjer inden for rehabilitering er det en almindelig praksis blandt apopleksi-terapeuter at forlade sig på subjektive vurderinger. Den udbredte subjektivitet i klinisk praksis kombineret med utilstrækkelig videnskabelig dokumentation forvirrer imidlertid ofte terapeuterne og svækker deres grundlæggende tro på behandlingseffektivitet. Derfor er det afgørende at etablere en kultur af objektivitet blandt terapeuter i den nuværende skinnepraksis. For at etablere klinisk objektivitet og sikre en effektiv evidensbaseret praksis er det således fundamentalt at udvikle passende, terapeutisk meningsfulde, objektive og følsomme vurderingsmetoder, der er lette at administrere i en klinisk rutinesituation.
Uafhængigt af uddannelsesmæssige kvalifikationer viste det sig, at indflydelsen af ergoterapeutuddannelsen (både på bachelor- og kandidatniveau) var den eneste terapeutrelaterede faktor, som gruppen forbandt med deres positive opfattelse af skinneeffektivitet. På grund af de begrænsede oplysninger, der blev indsamlet i denne undersøgelse vedrørende terapeuternes uddannelse, og de begrænsninger, der var forbundet med forskningsdesignet (tværsnitsundersøgelse), var forskerne imidlertid ikke i stand til at fastslå nogen årsagssammenhænge mellem terapeuternes nuværende viden og deres uddannelse om skinnebehandling. Alligevel afspejler denne undersøgelse klart vigtigheden af uddannelse i praksis og behovet for specifik efteruddannelse for at opnå tilstrækkelig specialviden og sund klinisk praksis. Dette fund af universitetsuddannelse som en anden faktor, der er forbundet med terapeuternes opfattelse af skinneeffektivitet, viser vigtigheden af ergoterapeutuddannelsernes rolle i udformningen af terapeuternes kliniske praksis. Derfor kan en evaluering af undervisernes perspektiv på håndskinner i forbindelse med slagtilfælde gennem forskning i fremtiden give mere nyttig information i denne henseende.
Det fremgår også tydeligt af undersøgelsen, at terapeuternes opfattelse af effektivitet er en af de vigtigste faktorer, der er forbundet med terapeuters ordinationsmønstre for skinner efter slagtilfælde. Derfor er der behov for at uddanne terapeuterne om den aktuelle evidens og en passende overførsel af forskningsviden for at påvirke deres opfattelse og praksis af skinnebehandling efter slagtilfælde. Dette skal dog gøres med forsigtighed og først efter omhyggeligt at have undersøgt effektiviteten af skinner på forskellige områder, især på de områder, hvor terapeuterne opfatter håndskinner som værende mest effektive. Desværre gør den nuværende utilstrækkelige forståelse af skinneeffektiviteten på grund af manglen på undersøgelser af høj kvalitet på dette område det vanskeligt at udvikle et videnskabeligt informeret vidensgrundlag for en passende og hensigtsmæssig uddannelse på nuværende tidspunkt. Derfor er det både grundlæggende og afgørende at udvikle videnskabelig evidens for at bevise effektiviteten af håndskinner efter slagtilfælde.
Holdelse til tilgængelige retningslinjer for skinnebehandling var en anden faktor, der var signifikant forbundet med terapeuternes ordinationsmønster for skinner. De i øjeblikket tilgængelige kliniske retningslinjer er imidlertid hverken specifikke eller omfattende og er derfor langt fra fuldstændige. Dette har tvunget terapeuterne til at udvikle og være afhængige af individualiserede, hospitalsspecifikke retningslinjer, hvilket også fremgik af undersøgelsen. Disse retningslinjer vil sandsynligvis være meget forskellige fra terapeut til terapeut og/eller hospital på grund af deres karakter, hvilket gør det vanskeligt at skabe ensartethed i behandlingen af slagtilfælde, selv på regionalt eller nationalt plan i et så lille land som Irland. Det er dog positivt, at terapeuternes præference for at følge retningslinjerne vil gøre det relativt let at levere et acceptabelt plejeniveau, når der udvikles en passende og omfattende retningslinje for skinnebehandling baseret på den videnskabelige dokumentation for skinnebehandling ved slagtilfælde.
Manglen på etablerede retningslinjer for skinnebehandling ser ud til at spille en rolle ikke kun i forbindelse med beslutninger om ordination af skinner, men også i forbindelse med fastlæggelse af et slidregime. Selv om de fleste terapeuter er enige i deres overbevisning om, at skinnebehandling er effektiv, er der ikke enighed blandt dem om, hvordan og hvornår skinner skal ordineres. Der er forvirring blandt terapeuterne, især når det drejer sig om at fastlægge en protokol for skinner, da nogle foretrækker natskinner, andre foretrækker dagskinner og andre en kombination af begge dele. Der er heller ikke enighed om, hvor lang tid en klient optimalt bør bære en skinne. Denne mangel på enighed er også tydelig i litteraturen. En slidordning i forbindelse med skinnebehandling kan til en vis grad sidestilles med en dosering i forbindelse med lægemiddelbehandling. Derfor er det vigtigt at fastlægge skinnebæringsregimer baseret på en lignende videnskabelig stringens. Manglen på videnskabelig litteratur, der fokuserer på dette element af rehabilitering med skinner, gør struktureret skinnebehandling til en vanskelighed for terapeuterne. Dette resulterer i sidste ende i udvikling af en individualistisk protokol baseret på personlige erfaringer og ikke på evidens, hvilket kan vise sig at være ganske skadeligt for nogle apopleksipatienters helbred og velbefindende, hvis der ikke tages hånd om det på en hensigtsmæssig måde. Denne undersøgelse identificerer således en varieret praksis med hensyn til skinnebehandling blandt indlagte OT’er i Irland, hvilket understreger behovet for at etablere ensartethed i behandlingen i forbindelse med rehabilitering af apopleksipatienter, hvilket også nødvendiggør en lignende undersøgelse, der omfatter flere deltagere over hele verden i fremtiden.
