3. Diskussion
AFE er fortsat en af de mest ødelæggende situationer i obstetrisk praksis med en høj dødelighed på 20 % til 60 %. En nylig undersøgelse viste, at den anslåede incidens af AFE varierede fra 0,8 til 1,8 pr. 100.000 fødsler, og andelen af kvinder med AFE, der døde eller fik permanente neurologiske skader, varierede fra 30 % til 41 %. En analyse af det nationale register viste, at 70 % af tilfældene af AFE forekommer under fødslen, 11 % efter en kejsersnitfødsel og 19 % efter en vaginal fødsel. I årtier er der blevet foretaget flere undersøgelser af AFE. Undersøgelserne omfattede generelt eksperimentelle dyremodeller og klinisk praksis. Størstedelen af undersøgelserne viste, at fosterkomponenter på en eller anden måde blev tvunget ind i moderens kredsløb under fødsel, fødsel eller umiddelbart efter fødslen, og at fostervæskens celleaffald blev filtreret af lungekapillærerne, hvilket resulterede i obstruktion af lungearterierne. En sådan obstruktion fører til hypoxi, højre ventrikulær hjertesvigt og død. Det blev konstateret, at fostervand både inducerer trombocytaggregation og frigivelse af trombocytfaktor III samt aktiverer faktor X og komplementfaktorerne in vitro, hvilket fører til forlængelse af koagulationstiden, hypofibrinogenæmi, fibrinolytisk aktivering og trombocytopeni og efterfølgende til DIC på grund af den store mængde koagulationsfaktor og trombocytdepletion. DIC er blevet rapporteret at forekomme hos ca. 80 % af patienterne med fostervandsemboli-syndrom og kan i sidste ende være den vigtigste dødsårsag.
Som vi alle ved, er graviditet en tilstand af relativ hyperkoagulabilitet med forhøjede niveauer af fibrinogen, faktor VIII, IX og X samt von Willebrand-faktor. Selv om AFE’s patofysiologi og den præcise mekanisme for den prokoagulerende aktivitet stadig ikke er velforstået, kan de akutte koagulopatiske peripartumkalamiteter udløses af TF, der frigives fra placenta og fostervand. Høje niveauer af TFPI i fostervand under normal graviditet kan være forbundet med pro-koagulerende aktivitet. Koagulationsfaktoraktiveringen og trombocytforbruget bidrager til DIC, et syndrom, som også er sekundært til en række kliniske tilstande, der er forbundet med høj dødelighed og morbiditet. På trods af en hurtig diagnose og intensiv kritisk behandling kommer patienterne ofte ikke i bedring efter eksacerbationstilstandene.
Risikofaktorer for AFE er inkonsekvente og modstridende, og der er ikke identificeret nogen putativ risikofaktor. Disse rapporterede risikofaktorer for AFE omfattede situationer, hvor udvekslingen af væsker mellem det maternelle og føtale rum er kejsersnit, placenta previa, instrumentel fødsel, cervikalt traume og abruption, induktion af fødsel. Andre rapporterede risikofaktorer omfatter moderens høje alder og paritet, mandlige fostre, eklampsi, polyhydramnios og multiple gestationer. Indtil nu har der ikke været nogen konsistent konsensus om forebyggelse af AFE. Klinikere bør foretage en fuldstændig vurdering af risici og fordele ved fremkaldt fødsel og kejsersnit for at minimere risikoen for potentielt dødelig AFE. Når der er mistanke om AFE, kan det være vigtigt at have en obstetriker og/eller en anæstesilæge til stede på tidspunktet for AFE-hændelsen og anvende intervention for at korrigere koagulopati for at forbedre moderens udfald. Indledende understøttende obstetrisk behandling af høj kvalitet er også forbundet med en bedre prognose for AFE. Fremtidig forskning bør fokusere på tidlig påvisning af koagulationsmangler og strategier til håndtering af koagulopati ved AFE.
Vores tilfælde var en 37-årig kvinde i 39 ugers gestation med uregelmæssige veer, som blev indlagt på den obstetriske afdeling. Kort efter den spontane bristning af membranerne klagede hun over dyspnø og udviste et blodtryksfald og en stigning i hjertefrekvensen, hvilket tyder på en aktivering af koagulationskaskaden som følge af tilstedeværelsen af fostervand i hendes blod. Det efterfølgende blodtab efter placentaafgivelsen forværrede hendes lave blodtryk og forhøjede hjertefrekvens, hvilket resulterede i en bevidstløs tilstand. På grundlag af hendes symptomer og testresultater blev hun diagnosticeret med AFE kompliceret af DIC.
Der findes ingen etablerede retningslinjer for diagnostiske test med påvist nøjagtighed for AFE og ingen dokumenterede terapier. Som følge heraf er mange af de terapeutiske beslutninger, der træffes, kontroversielle og mangler validering. Selv om hurtig iværksættelse af understøttende behandling kan mindske risikoen for dødelighed, er blokering af koagulationskaskaden og genoprettelse af antikoagulerende veje afgørende. Der er flere rapporter om varieret brug af heparin eller warfarin, med en vis effekt, hos nogle patienter med AFE og DIC. I en undersøgelse blev det rapporteret, at en kvinde med AEF blev behandlet med succes ved veno-arteriel ekstrakorporal membranoxygenering. Der er imidlertid ikke enighed om, hvordan man vælger det rette antikoagulationsmiddel. Vores patient blev præsenteret med alvorlig trombocytopeni: antallet af trombocytter faldt fra 198 × 10-9/L (referenceområde 125-350 × 10-9/L) til 21 × 10-9/L. For at undgå en yderligere forværring af dette med heparin (heparin inducerer trombocytopeni) valgte vi at give oral rivaroxaban, hvilket med succes løste de unormale testindekser og patientens symptomer.
Rivaroxaban er et nyt oralt antikoaguleringsmiddel og en selektiv, direkte faktor Xa-hæmmer. Det bruges til at forebygge og behandle venøs tromboemboli, til at forebygge slagtilfælde eller systemisk emboli ved atrieflimren og resulterer i bedre kardiovaskulære resultater hos patienter med stabil aterosklerotisk vaskulær sygdom. Det har en forudsigelig antikoagulerende virkning, hvilket eliminerer behovet for rutinemæssig koagulationsovervågning. Sammenlignet med vitamin K-antagonister har det også et bedre effekt/sikkerhedsforhold, færre fødevare- og lægemiddelinteraktioner, en hurtigere virkningsevne og en reduceret risiko for dødelig blødning. På baggrund af dette og de positive resultater af store forsøg og de nuværende retningslinjer bør rivaroxaban betragtes som den første foretrukne antikoagulationsbehandling for størstedelen af patienterne. Under hensyntagen til den nyreforstyrrelse hos patienten i denne rapport blev der ikke foretaget computertomografisk lungeangiografi for at bekræfte en lungeemboli. AFE fører imidlertid ligesom lungeembolier til sekundær systemisk tromboemboli, hvilket kræver hurtig antikoagulation. Patienten blev ordineret oral rivaroxabanbehandling på grundlag af EINSTEIN-PE-forsøg og retningslinjerne for behandling af lungeemboli, hvilket resulterede i et tilfredsstillende resultat.
Sammenfattende er dette det første rapporterede tilfælde for vellykket behandling af AFE med rivaroxaban. Sammenlignet med den for traditionelle antikoagulantia er den kliniske anvendelse af rivaroxaban kort, men det har god effekt til forebyggelse og behandling af venøs tromboemboli og forebyggelse af slagtilfælde eller systemisk emboli ved AF. Det her beskrevne tilfælde giver nye behandlingsoplysninger til klinikere. Yderligere rapporter om behandling i lignende tilfælde vil give yderligere støtte til en sådan gavnlig behandling af AFE med DIC.
