Anæmi, der af Verdenssundhedsorganisationen (WHO) defineres som en hæmoglobinkoncentration på <13 g/dL for mænd og <12 g/dL for kvinder1, er en meget almindelig komplikation i den umiddelbare postoperative periode og forekommer hos op til 90 % af patienterne efter større operationer2. Postoperativ anæmi kan være multifaktoriel i sin oprindelse, idet forud eksisterende anæmi, peri-operativt blodtab, hyppig blodprøvetagning og utilstrækkelig ernæringsindtagelse efter operationen alle kan spille en rolle3. Hos kræftpatienter, der gennemgår kirurgisk resektion af en tumor, er postoperativ anæmi et næsten uundgåeligt resultat, der ud over de ovennævnte årsager er relateret til kronisk blodtab, især hos patienter med kolorektal cancer, og til tidligere eller samtidig kemo- og/eller strålebehandling4. Desuden hæmmer inflammationsrelaterede forhøjede hepcidinniveauer den intestinale jernoptagelse og jernfrigivelsen fra lagrene og forværrer dermed den allerede eksisterende jernmangelanæmi5. Peri-operativ anæmi har en skadelig indvirkning på patienternes helbred og er forbundet med længerevarende hospitalsophold, en øget forekomst af postoperative komplikationer (især infektioner) og endelig en forringet overlevelse6.
Håndtering af peri-operativ anæmi er en grundlæggende søjle i programmer for patientblodbehandling (PBM), som gradvist, men uregelmæssigt, gennemføres på verdensplan. PBM er en multidisciplinær, multimodal patientcentreret strategi, der har til formål at minimere brugen af blodprodukter og forbedre patienternes resultater7-9. Inden for et PBM-program bør behandlingen af anæmi ideelt set påbegyndes flere uger før operationen, men al tilgængelig tid bør udnyttes10. I de postoperative omgivelser fremmer en PBM-baseret tilgang til anæmi efter kirurgi en individualiseret behandling med henblik på at opnå hæmoglobinniveauer, der undgår eller reducerer indgivelse af allogene blodtransfusioner. Dette bør følges op af korrektion af postoperativ anæmi i den kortest mulige periode for at lette patienternes funktionelle genopretning og forbedre deres livskvalitet. Der er blevet foreslået både transfusionelle og ikke-transfusionelle foranstaltninger for den postoperative periode inden for rammerne af et PBM-program2. Førstnævnte omfatter restriktive transfusionsforanstaltninger såsom reducerede tærskelværdier for transfusion af røde blodlegemer (f.eks. 7-8 g/dL) og en politik for transfusion af en enkelt enhed11-13, mens sidstnævnte omfatter ikke-farmakologiske strategier (f.eks, reduktion i hyppigheden og omfanget af diagnostiske flebotomier, anvendelse af lukkede in-line blodkonserveringsanordninger, celleoprettelse under kirurgiske indgreb) og farmakologiske midler til at kontrollere koagulopati og stimulere erytropoiese9.
Da jernmangel er et næsten uvægerligt kendetegn ved postoperativ anæmi, er jerntilskud det vigtigste mål for en PBM-baseret tilgang. Håndtering af jernmangel med oralt jern i den umiddelbare postoperative periode spiller en meget begrænset rolle på grund af dårlig absorption, virkningstid og betydelige bivirkninger, og det anbefales ikke i øjeblikket14. Derimod har det vist sig, at postoperativ administration af intravenøst jern, med eller uden erythropoiesis-stimulerende midler, er en sikker og effektiv måde at korrigere anæmi på efter en række større operationer15-17. I øjeblikket findes der seks intravenøse jernformuleringer (dvs. jerngluconat, jernsukrose, jerndextran med lav molekylvægt, jerncarboxymaltose, jernisomaltosid og ferumoxytol) i Europa og/eller USA: disse produkter har meget sjældent været forbundet med alvorlige bivirkninger18. Som det fremgår af en nyere metaanalyse af 103 forsøg med næsten 20 000 patienter, var intravenøs jernbehandling ikke forbundet med en øget risiko for alvorlige bivirkninger (risikokvotient 1,04; 95 % konfidensinterval 0,93-1,17) eller infektioner (RR 0,96; 95 % CI 0,63-1,46) sammenlignet med oral eller intramuskulær jernbehandling, ingen jern eller placebo19. I store observationsundersøgelser havde peri-operativt intravenøst intravenøst jern ikke nogen negativ indvirkning på infektionsraten eller 30-dages dødeligheden hos kirurgiske patienter14.
I et nyligt prospektivt randomiseret forsøg rapporterede Khalafallah og kolleger20 , at en enkelt postoperativ intravenøs intravenøs infusion af jernkarboxymaltose (800-1 000 mg) efter større ortopædisk, abdominal eller genitourinær kirurgi signifikant forbedrede hæmoglobin- og ferritinkoncentrationerne, mindskede antallet af transfusioner og forkortede hospitalsopholdet hos de behandlede patienter sammenlignet med kontrolpersoner. Lignende resultater blev observeret i den retrospektive, enkeltcenterstudie udført af Laso-Morales og kolleger på 159 patienter, der blev opereret for kolorektal cancer, og som er offentliggjort i dette nummer af Blood Transfusion21. Sammenlignet med standardbehandling fremskyndede postoperativ intravenøs administration af jernsukrose (200 mg op til tre gange om ugen) til anæmiske patienter genoprettelsen af hæmoglobinniveauet uden bivirkninger. Selv om disse resultater er foreløbige, er de meget vigtige og baner vejen for gennemførelsen af randomiserede kontrollerede forsøg, der vurderer fordelene og sikkerheden ved intravenøs jern til behandling af postoperativ anæmi i denne særlige kirurgiske situation.
Det kan konkluderes, at for de fleste patienter er hensigtsmæssig brug af jerntilskud en vigtig del af en korrekt behandling af postoperativ anæmi. Der forventes en større indsats fra nationale og internationale sundhedsmyndigheder og medicinske selskaber for at gøre klinikere opmærksomme på, at et forbedret postoperativt resultat for deres patienter til dels afhænger af rettidig postoperativ jerntilskud i den rigtige dosis og med den rigtige formulering.
