Diskussion
Der findes kun begrænsede data om ovarieforældelse i den subfertile og raske befolkning og om den rolle, som sonografiske biomarkører (AFC, ovarievolumen) spiller for ovariereserven. De fleste af de tilgængelige data er baseret på undersøgelser uden for den indiske kontekst. I den foreliggende undersøgelse evalueres derfor forholdet mellem AFC og alder og hormonelle parametre i subfertile tilfælde og i sunde (fertilitetsbeviste) kontroller. Ovarievolumenets rolle evalueres også og sammenlignes med andre markører for ovariereserven.
Vores observationer viser, at antallet af antrale follikler er lavere hos de subfertile patienter sammenlignet med den fertile gruppe (i alle aldersgrupper), i lyset af den signifikant lavere median AFC hos kvinder i den førstnævnte gruppe (P < 0,001). Spændvidden af AFC hos kvinder med klager over infertilitet var 5-20 (medianværdi på 9), mens den hos raske kvinder (med dokumenteret naturlig fertilitet) var 5-17 (medianværdi på 13). Lignende tendenser er blevet konstateret af tidligere forskere på verdensplan, men de er stadig forskellige i størrelsesorden fra den, der er konstateret i vores undersøgelse (medianværdierne for AFC i subfertile og fertile grupper er henholdsvis 16 og 20 hos kvinder i aldersgruppen 25-30 år). I en anden undersøgelse var medianværdien af AFC hos fertile kvinder i samme aldersgruppe 15; der blev dog ikke foretaget nogen sammenligning mellem den subfertile og den fertile gruppe. Den æggestokreserve, som den beskrives ved hjælp af AFC, stemmer således godt overens med de tendenser, der ses på verdensplan. Det skal dog bemærkes, at cut-off-værdien hos indiske kvinder er fastsat på en lavere baseline end den, der er konstateret i den vestlige litteratur. Denne variabilitet i AFC-værdien skyldes sandsynligvis forskellene i den indiske og vestlige befolknings racespecifikke, socioøkonomiske og geografiske baggrund. Selv om vi i den foreliggende undersøgelse ikke systematisk registrerede ovennævnte variabler, understøtter data fra den internationale database klart denne opfattelse. Endvidere bør den daglige kliniske erfaring i vores center såvel som i de andre centre med stor volumen i Indien være tilstrækkelig til at potensere dette faktum.
En kvindes reproduktionsevne (fecundity) er direkte relateret til den resterende pulje af primordiale follikler på et bestemt tidspunkt. Dette lager udtømmes med alderen og er helt udtømt ved overgangsalderen. Det kan derfor være rimeligt at antage, at antallet af antrale follikler afspejler ovariepuljen og indirekte den reproduktive alder. Vores data viser, at der er en omvendt sammenhæng mellem AFC og kvindens alder (en negativ korrelationsværdi; r = -0,528 med en P-værdi på 0,03). Lignende resultater er blevet bemærket af tidligere arbejdstagere, men med en mindre styrke af korrelationen (r = -0,298) sammenlignet med vores population af subfertile patienter. Dette kan skyldes, at medianalderen i den ovenfor citerede undersøgelse var højere (32,5 år) i modsætning til den i den foreliggende undersøgelse (26,5 år). Som i tilfældet med AFC falder tendensen med nedgang i follikelpuljen godt sammen med de fleste tidligere undersøgelser. Der blev også i den foreliggende undersøgelse konstateret en lignende korrelationskurve mellem alder og AFC i kontrolgruppen (r = -0,427). Sammenlignelige data i en anden lignende undersøgelse viser dog en stærkere korrelation (r = -0,68) hos raske kvinder sammenlignet med vores undersøgelse. Denne forskel skyldes, at den nævnte undersøgelse havde et større antal rekrutterede personer og en højere medianalder (38 år) end vores undersøgelsespopulation (27 år). Selv om de fleste foruroligende faktorer, der kan anmeldes, er blevet udelukket i den foreliggende undersøgelse for både tilfælde og kontroller, kan det bemærkes, at kontrolgruppen i vores undersøgelsespopulation bestod af kvinder, der blev henvist til abdominal USG for ubeslægtede sygdomme. Derfor kan en del af de ovenfor nævnte forskelle mellem vores undersøgelse og de nævnte sammenlignelige undersøgelser skyldes fjerntliggende systematiske virkninger af forskellige “ubeslægtede” patologier i kontrolgruppen. Det kan være værd at rekruttere raske frivillige som kontrolpersoner i fremtidige undersøgelser.
En eksperimentel evaluering af forskellige prædiktorer for ovarieforældelse (såsom E2, inhibin B og FSH samt ovarievolumen) påviste overlegenhed af AFC i forhold til alle disse tilsammen. Der blev imidlertid konstateret en stærk korrelation mellem disse parametre. Den foreliggende undersøgelse evaluerede også sammenhængen mellem AFC og andre biofysiske, USG- og hormonelle parametre og viste en stærk korrelation i begge grupper (for alder, TOV og dag-3 FSH) og i tilfælde alene (med dag-3 FSH). AFC’s følsomhed til at identificere “dårlige responders” før induktion af ægløsning med eksogene gonadotropiner har i tidligere undersøgelser vist sig at være omkring 89 %. Vi bestræbte os imidlertid ikke på at etablere en sådan korrelation i vores population, da dette ikke var omfattet af denne undersøgelse. Vi mener dog, at den gode korrelation, som vores data viser mellem de ovennævnte parametre, i fremtiden kan anvendes af andre indiske grupper, der evaluerer parametre til udvælgelse af patienter i forbindelse med planlægning af ægløsningsinduktion. Endvidere blev der, som i få nyere undersøgelser, ved evaluering af antrale follikler op til 10 mm i diameter, konstateret en signifikant forskel i antal (10,1 ± 3,0 i kontroller vs. 5,7 ± 1,0 i tilfælde) i vores undersøgelsespopulation (9,60 ± 4,0 i tilfælde vs. 12,53 ± 6,2 i kontroller; P-værdi 0,002). En grænseværdi på 10 follikler (samlet for begge æggestokke) kan tages som en standard for et vellykket graviditetsresultat. Sammenligning mellem grupperne af medianværdierne for TOV viste ingen signifikant forskel i vores undersøgelsesgrupper. Denne parameter kan imidlertid måles rutinemæssigt uden ekstra indsats sammen med AFC. Selv om vores data afspejler, at TOV ikke har nogen rolle som biomarkør for ovarie-reserve, vil vi foreslå en rutinemæssig registrering og yderligere evaluering af denne parameters rolle i befolkningsbaserede datasæt.
Den største begrænsning i vores undersøgelse er dens tværsnitsnatur. Derfor kunne vi ikke endegyldigt fastslå, at lavere AFC faktisk resulterer i infertilitet. Dette er dog prima facie ikke blevet inkluderet inden for rammerne af undersøgelsen. Desuden ses lavere AFC’er blandt subfertile kvinder på præsentationstidspunktet, men det kunne ikke fastslås ud fra vores data, om dette skyldes en mindre indledende oocytpulje eller en hurtigere tabshastighed. Longitudinale undersøgelser af AFC hos både fertile og subfertile kvinder vil være nødvendige for at bestemme den prædiktive værdi af AFC for fremtidig fertilitet. Der kan identificeres tærskelværdier, der forudsiger en meget lav sandsynlighed for spontan befrugtning, og dermed kan det uspecifikke udtryk “nedsat ovariereserve”, der i øjeblikket overforbruges i infertilitetslitteraturen, få klinisk relevans i den almindelige befolkning. Ultralydsbaseret AFC-undersøgelse før ART (kunstig reproduktionsteknik) har vist sig at være en fremragende prædiktor for ovariereserve og respons, med betydelig overlegenhed i forhold til andre markører. Resultaterne fra litteraturen synes at konvergere i retning af anerkendelse af betydningen af AFC som en prædiktor for ovarierespons. AFC kan være nyttigt ved fastlæggelse af stimuleringsprotokollen, da det er den mest pålidelige determinant for hentbare oocytter AFC-nomogrammer bør derfor foreslås i henhold til alder, etnicitet og socioøkonomisk status og også med henblik på individualisering af protokollen.
