DEAR EDITOR
Onychogryphosis er en ekstrem form for uregelmæssige, forvrængede, fortykkede, hårde og misfarvede, gule til brune negle på en hyperkeratotisk, hyperplastisk og onycholytisk neglelag, som regel i storetåneglene hos ældre og syge mennesker. Den hypertrofiske, snoede og misfarvede negleplade er formet som et vædderhorn. Onychogryphosis kan sjældent forekomme som en udviklingsanormalitet hos unge og midaldrende og overføres som et autosomalt dominerende træk. Andre årsager er: ichthyosis, psoriasis, onychomycosis, fodanomali såsom hallux valgus. Behandlingen af onychogryphosis er enten radikal eller palliativ.1,2
Konservativ behandling er især nyttig i fødder, hos højrisikopatienter med perifer vaskulær sygdom og diabetes. Radikal behandling består af kirurgisk fjernelse af neglen og matricektomi ved fenolisering, Co2-laser osv.3 Vi besluttede at reparere den onychogryphotiske tånegl til næsten normal form ved en unik behandling ved en kombination af delvis fenolisering af neglematrixen, udvidelse af neglebeden ved langsgående snit i neglebeden, onycholysebehandling og forskydning af neglematrixen og neglebeden i modsat retning af negleafvigelsen.
Faserne af negleoperationen var som følger: Patienten blev forberedt ved hjælp af antibakterielle og antiseptiske opløsninger og 1% povidonjodin. Derefter blev der foretaget anæstesi med en kombination af lidocain og prelocain. Storetåen blev udblødt, og et fladt Penrose-dræn som tourniquet blev anbragt på storetåens grundled. Neglepladen blev adskilt fra den dorsale neglefold og de laterale neglevægge og neglelejet ved hjælp af en mejsel. Der blev anvendt en hemostat til at fjerne neglepladen fra neglematrixen ved at trække distalt og flytte den bilateralt. Der blev foretaget to parallelle langsgående snit ved de laterale neglefolder og et tværgående snit ved tåspidsen for at vurdere neglebettets øvre og nedre flader.
De små partikler af det fibrotiske væv på den nederste del af neglebunden og det hyperplastiske, hyperkratotiske og onycholytiske væv blev fjernet i form af en tynd film. For at udvide neglebækkenet blev der foretaget 3-4 snit i længderetningen. For at lave en glat overflade af den dorsale del af den distale phalynx blev den kureret. Den hyperplastiske neglematrix blev phenoliseret (88,5 %) ved hjælp af en vatpind i 15 sekunder. Neglebåndet blev sutureret til de laterale neglevægge og tåspidsen ved hjælp af et absorberbart sutur (Polyglactine 910=Vicryl 06). I tilfælde af negleafvigelse til højre eller venstre blev snittet i bunden af neglelejet (fase 6) forlænget til under neglematrixen. Neglematrixen såvel som neglebjælkens tilpasning blev syet i den modsatte retning af afvigelsen.
Dermed var væksthastigheden for den proximale neglematrix højere end den distale neglematrix. Derfor dækkede den dorsale overflade af neglepladen kanten af neglepladens nederste overflade og skubbede den nedad og i nogle tilfælde lateralt (svarende til et par metaller med forskellig varmeudvidelseskoefficient, der er sammenføjet med samme længde). For at ændre forskellen i disse væksthastigheder blev der foretaget fenolisering i 15 sekunder, og også i afvigende tilfælde blev der med tilfredsstillende resultater anvendt yderligere 5 sekunders fenolisering i den modsatte retning af afvigelsen. Til sidst blev der fremstillet en kunstig negl af et nasogastrisk rør, som blev anbragt på neglematrixen og neglebettet og syet fast på begge sider. Efter to uger blev denne kunstige negl og sømmene fjernet og smurt med et blødgørende middel 2-3 gange dagligt, indtil neglen nåede op til tåspidsen.
Onychogryphosis blev set i tilfælde, der havde modtagelighed i neglematrixcellerne over for gentagne mikrotraumer, især i ældre aldre. Det resulterede i en fortykket, gul til brun negleplade og distalt afvigende til højre eller venstre. I denne proces blev neglepladen adskilt fra neglelejet (onycholyse). Onychauxis (neglehypertrofi) blev fremkaldt af gentagne mikrotraumer på neglematrixen, der var hyperplastisk uden forskelle i væksthastighed. Der var således ingen afvigelse i den fortykkede negleplade, når den nåede til fingerspidsen eller tåspidsen. Ved onychogryphosis førte denne forskel i væksthastighed til afvigelse til venstre eller højre. Væksthastigheden for den proximale neglematrix var højere end den distale neglematrix. Som følge heraf gik neglepladens dorsale overflade over den nederste overflade og skubbede den distale ende nedad. Det lignede et par metaller med forskellig varmeudvidelseskoefficient, der var forbundet med samme længde.
For at ændre fænomenet onychogryphosis faldt væksthastigheden af proximal neglematrix. Derfor blev phenolisering (88,5-90%) udført i 15 sekunder for at hjælpe med at hærde den dystrofiske negl i flere aspekter som følger: (i) Denervation af nerveenderne i neglenhedens basis, hvilket fører til meget få eller ingen smerter efter operationen, (ii) Der blev skabt et sterilt miljø ved neglenhedens basis. Som følge heraf var der mindre behov for profylaktisk antibiotikaforbrug, og (iii) en del af den proximale neglematrix blev ødelagt. Dette førte til en tyndere negleplade.3
I tilfældene med negleafvigelse var forskellen i vækstraterne ikke kun i den proximale og distale neglematrix, men også i siderne af den proximale neglematrix. Hvis neglen f.eks. afveg til højre side, var vækstraten i venstre side højere end i højre side, hvis neglen afveg til højre side. Der blev anvendt en 5 sek. ekstra periode med phenolisering på venstre side for at kontrollere væksthastigheden i denne del. Denne periode blev justeret under hensyntagen til afvigelsen og resultaterne. Ved onycholyse induceret af onychogryphosis ændrede neglebettets karakteristika sig til epidermal struktur. For at ændre neglebettets epidermisering til naturlig slimhindetilstand blev neglebettet løsnet fra den dorsale overflade af distale phalynx. Derefter blev de fibroserende dele af neglebettets øvre og nedre overflade fjernet. Der blev fjernet en tynd film af den hypertrofiske, hyperplastiske og hyperkeratotiske dorsaloverflade af neglelaget.
I tilfælde af deformation af neglelaget til mindre størrelse end normalt blev der foretaget 3-4 langsgående snit for at øge neglelagets bredde. De laterale og distale dele af det udvidede neglebånd blev syet til de laterale neglevægge og den distale spids. Der blev anbragt en deling af et nasogastrisk rør under den proximale neglefold og på neglebunden for at forhindre blødning og hjælpe neglebunden til at få sin normale form og dannelse og for at undgå lufteksponering. Vores resultater afslørede, at hvis der skabes en ordentlig tilstand for og nedsat neglebånd, kan det ændres til neglematrix for at producere normal negleplade. I mere end 90 % af tilfældene blev denne metode udført med tilfredsstillende resultater.
