DISCUSSION
Vi undersøgte systematisk, i hvilken grad læger på skadestuen i et akademisk universitetslægecenter med tertiær pleje overholder IDSA-retningslinjerne for håndtering af SSTI. Ved hjælp af 4 vigtige kriterier, nemlig beslutningen om indlæggelse, valg af antibiotika, brug af I&D og indsendelse af prøver til bakteriologisk undersøgelse, fandt vi, at håndteringen kun i 20,1 % af tilfældene fuldt ud var i overensstemmelse med retningslinjerne. Tidligere undersøgelser har undersøgt nogle af disse faktorer individuelt , og Marwick et al. undersøgte hospitalsindlagte patienter, men ingen har undersøgt overholdelse af behandlingsretningslinjerne hos patienter, der blev set på en skadestue for SSTI, som vi gjorde i denne undersøgelse. Manglende overensstemmelse kan indikere dårlig praksis eller manglende kendskab til retningslinjerne, men det kan også antyde, at kompetente ED-læger i det mindste i nogle henseender ikke er enige i retningslinjerne eller finder dem vanskelige at følge, et spørgsmål, der har fået for lidt opmærksomhed i den medicinske litteratur .
IDSA-retningslinjerne foreslår, at patienter med infektion af mild sværhedsgrad, uanset om den er purulent eller ikke purulent, behandles som ambulante patienter, og at patienter med alvorlig infektion indlægges på hospitalet. Blandt patienter med cellulitis blev lige mange patienter med mild, moderat og alvorlig infektion indlagt på hospitalet. Indlæggelse på hospital for patienter med purulent infektion korrelerede tættere med infektionens sværhedsgrad. Ikke desto mindre var beslutningen om indlæggelse på hospitalet eller udskrivning fra skadestuen samlet set i 38 ud af 221 (18,0 %) tilfælde ikke i overensstemmelse med retningslinjerne.
Tidligere undersøgelser har foreslået specifikke kriterier, der forudsiger behovet for indlæggelse på hospitalet til håndtering af SSTI . I en prospektiv undersøgelse fandt Talan et al., at det opfattede behov for intravenøs antibiotika var den vigtigste årsag til indlæggelse af patienter med cellulitis. Ved overholdelse af retningslinjerne kunne man måske have undgået parenteral antibiotika og dermed have muliggjort ambulant behandling af en betydelig del af vores patienter. Hos andre kan indlæggelse på grund af mild sygdom imidlertid have afspejlet bekymringer om patienternes sociale omgivelser eller compliance eller bekymring for komorbide tilstande, faktorer, der er vanskelige at vurdere i en retrospektiv gennemgang .
Mangel på overensstemmelse mellem retningslinjer og behandling var mere fremtrædende i forbindelse med valg af antibiotika end i forbindelse med beslutningen om indlæggelse. Ved cellulitis eller erysipelas, som betragtes som streptokokker, anbefaler retningslinjerne behandling rettet mod streptokokker (stærk anbefaling) og tilføjer, at behandling af S. aureus kan overvejes (svag anbefaling, evidens af lav kvalitet). Mens anbefalingen om behandling af streptokokinfektion synes at være velunderstøttet , er det værd at bemærke, at mange af de anbefalede antibiotika også er aktive mod MSSA. Den brede anvendelse af TMP/SMX i vores undersøgelse afspejlede sandsynligvis bekymring for MRSA. I sammenlignende undersøgelser af clindamycin vs. TMP/SMX ved ukomplicerede hudinfektioner fandt Hyman et al. ingen forskelle i resultaterne, selv om Miller et al. rapporterede tendenser til bedre respons af cellulitis på clindamycin og af abscesser på TMP/SMX.
For purulente infektioner anbefaler SSTI-retningslinjerne, at behandlingen rettes mod S. aureus. IDSA-retningslinjer, der specifikt omhandler behandling af MRSA-infektioner, anbefaler TMP/SMX som passende til purulente infektioner . Næsten tre fjerdedele af patienterne med purulente infektioner blev ordineret ikke-anbefalede antibiotika af ED-læger. Denne tendens var mere fremtrædende for patienter, der blev indlagt på hospitalet, end for dem, der blev udskrevet hjem, hvilket tyder på, at ED-læger for patienter med sygdom, der er alvorlig nok til at blive indlagt på hospitalet, søgte at “dække” grampositive og gramnegative organismer bredt i stedet for at rette behandling mod de mest sandsynlige patogener. Denne fremgangsmåde kan have sin berettigelse ved behandling af patienter med alvorlig sepsis, men ikke ved behandling af patienter med mindre alvorlig infektion, og den ville kun have været hensigtsmæssig for en håndfuld patienter i denne serie. En sådan bredspektret brug af antibiotika er en særlig relevant bekymring med den nuværende vægt på antibiotisk stewardship og de hurtigt udviklende antibiotikaresistensmønstre.
I henhold til retningslinjerne bør abscesser af mild sværhedsgrad behandles med I&D uden antibiotika. Flertallet af patienterne i denne kategori gennemgik I&D, men næsten alle fik også et antibiotikum, generelt TMP/SMX, en praksis, der tidligere er beskrevet af Pallin et al. . Selv om det er i strid med retningslinjerne, er det for nylig blevet vist, at en sådan behandling øger helbredelsesprocenten , hvilket støtter dette valg af ED-læger. Traditionelt er I&D blevet betragtet som nødvendigt for at behandle abscesser. Det er imidlertid blevet mere og mere klart, at små abscesser, f.eks. i peritonealhulen og i hjernen , kan helbredes med antibiotikabehandling alene. Mere alvorlige abscesser blev behandlet med I&D. Antibiotikabehandlingen omfattede normalt vancomycin mod MRSA (anbefalet i retningslinjerne); dog blev piperacillin/tazobactam eller et andet lægemiddel, der var effektivt mod gramnegative bakterier, ofte tilføjet uden en åbenlys indikation.
Andelen af patienter, der modtog anbefalet behandling i alle 4 kategorier, som vi undersøgte – indlæggelse eller udskrivning hjem, antibiotikavalg, I&D hvis indiceret og passende brug af mikrobiologi – var kun 20,1 %, et meget lavt tal, men svarende til det, som Marwick et al. fandt . Med denne lave grad af overholdelse kunne en konklusion være, at standarden for pleje er meget dårlig. Alternative konklusioner er imidlertid, at retningslinjerne er vanskelige at fortolke, at de ikke passer til individuelle omstændigheder eller ikke omfatter andre tilgange, der er baseret på evidens eller god klinisk vurdering. F.eks. omfatter IDSA’s retningslinjer abscesser og sårinfektioner under den samme overskrift for purulente infektioner. FDA gjorde disse anbefalinger lettere at fortolke ved at opdele purulente infektioner i sårinfektioner og abscesser, og denne ændring er blevet fulgt i efterfølgende undersøgelser, herunder en nyere undersøgelse af Talan et al. Desuden kan sociale faktorer eller en bekymring hos lægen på skadestuen for, at en patient ikke vil overholde orale antibiotika, føre til indlæggelse på hospitalet, når der ikke er nogen specifik medicinsk indikation. Endelig kan et antibiotikum som TMP/SMX, der ikke anbefales, stadig betragtes som passende behandling baseret på offentliggjorte rapporter i den medicinske litteratur.
Stærke sider ved den foreliggende undersøgelse omfatter fuldstændigheden af elektroniske patientjournaler, især med hensyn til komorbide tilstande, og opfølgningsdata, da vores patienter modtager næsten al deres pleje inden for VA-sygeplejesystemet. Tilgængeligheden af lægejournaler giver også mulighed for en mere præcis bestemmelse af diagnosen end en gennemgang af ICD-koder . Vores undersøgelse fokuserede på overensstemmelse med retningslinjerne på skadestuen og ikke på resultaterne. Ikke desto mindre har adskillige undersøgelser af indlagte patienter vist, at systematisk anvendelse af en evidensbaseret behandlingsvej reducerer antibiotikaforbruget, omkostningerne og længden af hospitalsopholdet, og at behandling af SSTI i hospitalsregi giver vigtige muligheder for antibiotisk stewardship . IDSA’s retningslinjer antyder, at disse samme principper også bør gælde for praksis på skadestuen. Når ED-læger begyndte at give patienterne et antibiotikum, syntes der at være en klar modvilje mod at indsnævre denne behandling i løbet af hospitalsforløbet, i det mindste i de første 48-72 timer.
Der er også flere begrænsninger. Vores undersøgelse var relativt småskalaet og var baseret på overvejende mandlige patienter, der blev set på en enkelt institution inden for en enkelt årslang periode. Vores ED har imidlertid ikke en SSTI-protokol på plads, og ED-læger på vores medicinske center er uddannet i geografisk varierede programmer; derfor kan vores resultater afspejle generel, snarere end institutionsspecifik adfærd. Endelig, selv om alle lægejournaler var tilgængelige, var den begrundelse, der lå til grund for visse beslutninger, især beslutningen om at indlægge patienten, ofte ikke angivet i patientjournalen. Lægen på skadestuen kan overveje patientens upålidelighed og andre sociale faktorer; da dette ikke var en prospektiv undersøgelse, har vi ingen yderligere oplysninger i mange tilfælde.
Sammenfattende viser resultaterne af den foreliggende undersøgelse en slående mangel på overholdelse af de offentliggjorte retningslinjer. Patienter, der havde cellulitis af mild sværhedsgrad, blev ofte indlagt på hospitalet, og nogle med alvorlig sygdom blev sendt hjem med antibiotikabehandling. Valget af antibiotika var ofte ikke i overensstemmelse med retningslinjerne, hovedsagelig på grund af brugen af TMP/SMX, selv om nyere litteratur støtter denne praksis. Abscesser blev ofte ikke drænet, men de mildt alvorlige abscesser reagerede på antibiotikabehandling. Antibiotika blev regelmæssigt ordineret efter I&D af abscesser af mild sværhedsgrad, hvilket er i strid med anbefalingerne. Stratificering af tilfælde i purulente og ikke-purulente infektioner kan have skabt forvirring. Disse resultater tyder på, at en nuanceret tilgang til revision og opdatering af retningslinjer, som omfatter definitioner af infektionens sværhedsgrad, kan bygge bro over uoverensstemmelsen mellem retningslinjer og klinisk praksis.
