DISCUSSION
Der er tre vigtige resultater i denne undersøgelse. For det første er et af de vigtigste symptomer på MTrPs i infraspinatusmusklen scapulære smerter. For det andet var aktive MTrP’er næsten altid multiple snarere end enkeltstående i infraspinatus-musklen på den smertefulde side. For det tredje mindskede inaktivering af aktive MTrPs i infraspinatusmusklen smerteintensiteten betydeligt.
Det vigtigste symptom på MTrPs i infraspinatusmusklen var smerter dybt foran på skulderen, herunder det forreste deltoideusområde, i tidligere undersøgelser . Selv om smerten fra MTrP’er var hyppig dybt foran på skulderen, var smerter i det scapulære område mere almindelige i denne undersøgelse. Disse resultater kan afhænge af forskellene i definitionen af MTrPs, patientpopulationen og nøjagtigheden af de spørgsmål, der blev stillet til patienterne under lægeundersøgelsen.
For det første kan MTrPs findes inden for skeletmuskelvæv, aponeurose (fascia) i musklen eller senen, men denne undersøgelse var begrænset til MTrPs inden for infraspinatus muskelvæv og/eller muskelfascia, som er den mest almindelige type MTrPs . For det andet udelukkede vi ikke patienter, der havde en historie med en sygdom i halshvirvelsøjlen eller en skulderlæsion, hvis patienterne opfyldte kriterierne for MTrPs i infraspinatus-musklen. For det tredje, fordi patienterne måske ikke er i stand til at skelne scapulære smerter fra skuldersmerter, stillede fysioterapeuten spørgsmål for at finde ud af, om smerterne præsenterede sig netop omkring scapulærområdet under lægeundersøgelsen. Hvis fysioterapeuten ikke spurgte specifikt om scapulærsmerter, kunne en patient have troet, at spørgsmålet drejede sig om skuldersmerter.
Refereret smerte er en smerte, der føles på et andet sted end det egentlige oprindelsessted . I denne undersøgelse var stederne for henviste smerter fra MTrP’er i infraspinatus-musklen, i rækkefølge efter hyppighed, det anterolaterale aspekt af armen (over albuen), den laterale underarm, den øvre bageste hals og det radiale aspekt af hånden (herunder en finger). Vores resultater svarer til resultaterne af en undersøgelse af 193 patienter, hvor den anterolaterale side af armen (46 %) var det hyppigste sted for den henviste smerte, efterfulgt af den laterale underarm (21 %), den posteriore hals (14 %) og den radiale side af hånden (13 %) . Når den henviste smerte er på den radiale side af hånden, var det især vigtigt at skelne den fra cervikal radikulopati, hovedsagelig på C5- eller C6-niveau . Omfanget og stedet for de henviste smerter kan afhænge af placeringen og intensiteten af MTrP’erne i infraspinatus-musklen, og der er behov for yderligere undersøgelser. MTrPs i infraspinatus- og teres minor-musklerne forekommer ofte sammen og vurderes ofte fejlagtigt som rotatorcuff-læsioner eller cervikal diskogene smerter. Desuden vurderes MTrPs i infraspinatus-musklen ofte fejlagtigt som slidgigt i skulderleddet, indespærring af den suprascapulære nerve eller bicipital tendinitis . Desuden bør MTrPs i infraspinatus-musklen differentieres fra dem i teres major, supraspinatus, anterior deltoideus, subscapularis og pectoralis major-musklerne .
Et af de vigtigste bidrag fra vores undersøgelse er fundet, at der var flere, og ikke kun enkelte, aktive MTrPs i infraspinatus-musklen på den smertefulde side. Desuden er der mange MTP’er pr. infraspinatusmuskel, og der blev hyppigt observeret tilfælde med mere end 10 MTP’er (45,8 %). Hvis der udløses LTR’er under injektionen, især hvis der anvendes en fast-in-fast-out-teknik, kan der oftere opnås øjeblikkelig smertelindring . Patienterne kan ikke opleve øjeblikkelig og fuldstændig smertelindring, hvis LTR’erne ikke udløses under en triggerpunktsinjektion. Efter injektion i et responsivt lokus kan andre LTR’er udløses. Disse procedurer bør gentages, indtil alle (eller så mange som muligt) responsive loci er injiceret . Så vidt vi ved, er antallet af LTR’er ikke tidligere blevet rapporteret. Derfor fremhæver disse resultater vigtigheden af at søge efter flere aktive MTrP-regioner og LTR’er inden for en muskel hos patienter med myofascielt smertesyndrom i infraspinatusmusklen. Flere MTrPs i den samme muskel kan hver især bidrage til det samlede refererede smertemønster.
Triggerpunktsinjektion af infraspinatusmusklen resulterede i fremragende resultater, og VAS-scorerne faldt efter behandlingen. Vi foreslår, at hos en patient med MTrPs i infraspinatus-musklen er triggerpunktinjektion af infraspinatus-musklen effektiv til både diagnose og behandling, når de scapulære smerter mistænkes for at stamme fra infraspinatus-musklen.
MTrPs i infraspinatus-musklen aktiveres normalt af en akut belastning eller af flere overbelastningsbelastninger. Disse MTrPs kan blive aktive og fremkalde smerter under påvirkning af visse perpetuerende faktorer, såsom gentagne og vedvarende skulderaktiviteter . Dette kunne være forklaringen på de 17 patienter uden skulderlæsion, som tog sig af børn. Når skulderen abduceres og bøjes, udviser infraspinatus-musklen mindre aktivitet end supraspinatus-musklen . Der er dog en markant stigning i infraspinatus-aktiviteten ved over 140° abduktion. Når patienten bærer tunge byrder i lang tid med skulderen abduceret over acromionniveauet, kan infraspinatus-musklen derfor blive beskadiget. Disse mekanismer kunne forklare de tilfælde af MPS hos kvinder uden underliggende sygdom, som var aktivt involveret i børnepasning. Da infraspinatus-musklen i modsætning til supraspinatus-musklen sandsynligvis aktiveres kraftigt i bevægelser, der er usædvanlige og forbigående, kunne akut overbelastning være meget mere tilbøjelig til at udvikle MTrPs end opgaver, der påfører en vedvarende overbelastning .
Muskelubalancen kan også holde MTrPs aktive og fremkalde tilbagevendende smerter. Da MTrPs kan inducere ændringer i normale muskelaktiveringsmønstre og efterfølgende motorisk dysfunktion, bør identifikation og inaktivering af MTrPs forbedre den motoriske funktion, frigøre muskelstivhed og genoprette normal biomekanik i skulderen .
Det er vigtigt at kende de almindelige steder for MTrPs i infraspinatusmusklen for at give vejledning i den kliniske identifikation af MTrPs i denne muskel. Ved omhyggelig palpation afsløres ofte flere ømme steder i infraspinatusmusklen som angivet af de mange læsioner. I tidligere undersøgelser var den mest almindelige MTrP-region caudalt i forbindelse med krydset mellem den mest mediale og den tilstødende fjerdedel af den scapulære rygsøjlelængde (øvre mediale læsion) . Den næsthyppigste MTrP-region var caudalt til midtpunktet af scapularryggen (lateral øvre læsion) . I denne undersøgelse lignede den almindelige MTrP-region den, der blev fundet af Travell, men var mere bredt placeret, og den nederste vinkel af scapula blev hyppigere observeret. Da infraspinatusmusklen er ret bred, og det kan være tidskrævende at palpere hele den under den fysiske undersøgelse, kan denne undersøgelse give en nyttig retningslinje til identifikation af MTrPs i infraspinatusmusklen.
US-vejledt injektion er nyttig til påvisning af LTR’er i dybtliggende muskler og til styring af dybden under injektionen for selv mindre tilgængelige muskler. US-vejledning kan også reducere utilsigtede skader, der kan skyldes forkert placering af nålen. Det kan synes unødvendigt at anvende US-vejledt injektion, fordi infraspinatus-musklen er placeret overfladisk, og der er mindre sandsynlighed for, at nålen utilsigtet vil skade det omgivende væv, f.eks. lungen. Ved at anvende US-vejledt injektion kunne vi imidlertid observere flere LTR’er for at forbedre virkningerne af injektionen, differentiere de tilstødende teres major-, deltoideus- og trapezius-muskler for at stille en mere præcis diagnose og give feedback til behandlingen ved at optage med indbygget video. Disse styrker kunne være værd at være opmærksomme på.
Der er nogle begrænsninger, der skal tages i betragtning i vores undersøgelse. For det første kunne vi, fordi undersøgelsen var retrospektiv, have overset oplysninger, der var nødvendige for en præcis analyse.
For det andet konkluderer vi de terapeutiske virkninger af triggerpunktsinjektioner uden sammenligning med en kontrolgruppe. Ikke desto mindre kunne vi ikke ignorere det signifikante fald i VAS-skalaen (mere end 3 point) fra injektioner under kortvarig behandling.
For det tredje undersøgte vi kun ét refereret smertemønster pr. tilfælde. Hvis der findes flere ømme punkter, kan der være mange forskellige henviste smertemønstre afhængig af de ømme punkters placering, antal og smertesværhedsgrad. Dette er også en begrænsning ved en retrospektiv undersøgelse, som kunne suppleres med yderligere prospektive undersøgelser.
For det fjerde var opfølgningsperioden for den terapeutiske effekt af triggerpunktsinjektionerne relativt kort. Selv om der ikke var nogen langtidsopfølgning, ville langtidsvirkningerne af triggerpunktsinjektioner for MPS i infraspinatusmusklen ikke afvige fra virkningerne for andre muskler. Hvis den underliggende ætiologiske læsion ikke kan elimineres, varer virkningen af en triggerpunktinjektion normalt ca. 2 uger . Inaktivering af aktive MTrP’er er imidlertid nødvendig i visse situationer, herunder i tilfælde af alvorlige og uudholdelige smerter, smerter eller ubehag, der forstyrrer funktionelle aktiviteter, og vedvarende smerter og stramhed. Det samme princip kan anvendes på infraspinatusmusklen.
For det femte var den udvalgte patientgruppe ikke homogen. Især blev nogle patienter med læsioner i skulder eller halshvirvelsøjle inkluderet i denne undersøgelse. MTrP’er kunne være sekundære til patologiske tilstande såsom kronisk gentagen mindre muskelbelastning, dårlig kropsholdning, systemiske sygdomme og muskuloskeletale læsioner (såsom forstrækning, forstuvning, enthesopati, bursitis, arthritis og spinal diskuslæsion) . Men for patienterne med en historie med skulder- eller halshvirvelsøjlelæsioner i vores undersøgelse var deres læsioner ikke deres hovedårsag til at besøge en klinik. Desuden opfyldte deres symptomer MTrP-kriterierne, og ironisk nok var deres MTrP’er mindre hyppige end for patienter uden en historie med skulder- eller halshvirvelsøjlelæsion .
Sammenfattende kan vores fund af MTrP’er i infraspinatusmusklen og den terapeutiske virkning af triggerpunktinjektioner i denne muskel give klinikere nyttige oplysninger til diagnosticering og behandling af myofascielt smertesyndrom i infraspinatusmusklen.
