Pulmonal alveolær proteinose

Pulmonal alveolær proteinose (PAP) er en lungesygdom, der er karakteriseret ved en unormal intra-alveolær ophobning af surfaktant-afledt lipoproteinaceøst materiale.

På billeddannelse er PAP klassisk forbundet med lunge crazy paving pattern på CT, selv om det er en sjælden årsag til dette uspecifikke fund.

Epidemiologi

Pulmonal alveolær proteinose er sjælden og viser sig normalt hos unge og midaldrende voksne (20-50 år) 6,7. Rygning er stærkt associeret med tilstanden, og hos rygere er der en anerkendt mandlig prædiilektion (M:F på ~2:1) 6, som er fraværende hos ikke-rygende patienter 4.

Når sygdommen viser sig før 1 års alderen, er der en sammenhæng med thymisk alymphoplasi 6.

Klinisk præsentation

Den kliniske præsentation er normalt med uspecifikke respiratoriske symptomer såsom dyspnø eller en minimalt produktiv hoste. Ca. en tredjedel af patienterne kan være asymptomatiske. Hos børn er præsentationen ofte mindre klart respiratorisk af natur, idet diarré, opkastning, manglende trivsel og endog cyanose er mere almindeligt forekommende 6. Symptomerne kan også skyldes overlejrede opportunistiske infektioner (se nedenfor). Tegn omfatter knæk ved auskultation, clubbing eller cyanose.

Patologi

Forståelsen af PAP har udviklet sig betydeligt med tiden.

PAP blev oprindeligt defineret ved histopatologiske fund af amorf periodisk syre-Schiff (PAS)-farvning (+) af lipoproteinaceøst materiale, der fylder alveolerne, med relativt normal baggrundslungearkitektur 11. Da det blev opdaget, at PAS(+)-materialet repræsenterer affald fra den pulmonale surfaktant, blev det klart, at PAP repræsenterer en forstyrrelse i surfaktantomsætningen 12.

For nylig er der blevet afdækket flere årsagsfaktorer for PAP. Alveolære makrofager, der er nøglen til surfaktanthomøostase, reguleres af granulocyt-macrophage-colony-stimuleringsfaktoren (GM-CSF). Erhvervet autoimmunitet mod GM-CSF menes nu at være den mest almindelige årsag til PAP hos voksne 4,12. Parallelle lungesygdomme, der forårsager nedsat alveolær makrofagfunktion, kan også føre til en sekundær form for PAP. Langt mere sjældent forårsager genetiske mutationer, som fænotypisk giver abnormt surfaktant eller GM-CSF, en alvorlig medfødt form af PAP 12.

Så kan PAP inddeles i tre overordnede kategorier:

• autoimmun: tidligere betegnet som idiopatisk eller primær, 90% af tilfældene
  • som også betegnes som voksen eller erhvervet
  • IgG-antistoffer mod GM-CSF
• sekundær: 5-10% optræder hos personer med anden udløsende sygdom
  • hæmatologiske maligniteter
    • hyppigst hos dem af myeloid oprindelse 13
      • hyppigere hos patienter med CML end hos dem AML
  • inhalationel lungesygdom
    • silica (kendt som silikoproteinose)
    • titanoxid
• immundefekt/immunosuppression (e.f.eks. HIV/AIDS og efter hæmatopoietisk stamcelletransplantation 13) med samtidig tilstedeværende infektion, f.eks. nokardiose, aspergillose, PCP

medfødt: 2 %

• optræder i neonatalperioden hos terminale børn
• dårlig prognose, hvis den ikke behandles (lungetransplantation)
• kan være en særskilt enhed også kendt som chronic pneumonitis of infancy
• på grund af en mutation i generne, der koder for SP-B, SP-C eller GM-CSF-receptor 8,9

Og selv om billeddannelse, bronkiallavage og sputumundersøgelse i høj grad kan tyde på diagnosen, er lungebiopsi undertiden påkrævet 4,6.

Markører

• forhøjede akutte inflammatoriske markører, f.eks. laktatdehydrogenase (LDH) 4
• (+) BAL eller anti-GM-CSF-antistoffer i serum 12

Radiografiske træk

Som hovedregel er de radiografiske træk ofte meget mere alvorlige, end den kliniske præsentation antyder 6.

Fejlet røntgenbillede

Røntgenbilleder af brystkassen er ufyldestgørende 2. Fundene kan være variable, herunder 4,6:

• batwing pulmonal opacities:
  • bilaterale centrale symmetriske lungeopaciteter med relativ apikal og costophrenisk vinkelsparring
  • der minder om lungeødem
  • den mest almindelige fremtræden hos voksne
• diffus lille pulmonale opaciteter
  • der minder om et miliært mønster
  • hyppigere hos børn
• udstrakt diffus konsolidering
• reticulonodulære opaciteter

Pleurale effusioner, kardiomegali og lymfadenopati er normalt ikke kendetegnende for ukompliceret PAP.

CT

To hovedtræk karakteriserer udseendet af pulmonal alveolær proteinose på HRCT:

1. glat fortykkelse af interlobulære og intralobulære septallinjer og
2. grundglasopaciteter

Kombinationen af disse to træk betegnes som et crazy paving-mønster, der, selv om det er meget karakteristisk, ikke er patognomonisk. Derudover kan der være tydelig lungekonsolidering.

Lungeforandringer er enten pletvis eller geografisk fordelt og kan have en let underlapspræference 2.

Grunden glasopacitet forsvinder typisk efter terapeutisk bronkoalveolær lavage, selv om septalfortykkelse kan bestå 10.

Fund af lungefibrose er ikke typiske for PAP 2 hos voksne, selv om de er mere almindelige ved neonatal sygdom 12.

Behandling og prognose

Standardbehandling omfatter terapeutisk hellunge-bronkoalveolær lavage for at fjerne alveolært materiale, selv om dens rolle hos børn er mindre sikker 6. GM-CSF-tilskud er blevet anvendt med varierende effektivitet 12.

Prognosen er variabel og spænder fra forbedring (med behandling) til et kronisk og terminalt forløb. Der er rapporteret en 2-års-dødelighed på 30 % hos voksne før rutinemæssig anvendelse af bronkoalveolær lavage 6. 5-års-dødeligheden er nu blevet reduceret til ca. 5 % 4. Hos børn er dette tal meget højere på grund af den reducerede effektivitet af bronkoalveolær lavage 6.

Dobbelt lungetransplantation er blevet anvendt til behandling af PAP, selv om sygdommen kan recidivere 4.

Komplikationer

• Superimponeret infektion: især med Nocardia asteroides sp. 1, selvom der er mange andre
  • Aspergillus spp
  • Candida spp
  • Cryptococcus neoformans
  • cytomegalovirus (CMV)
  • Histoplasma capsulatum
  • Mycobacterium (tuberkuløse og ikketuberkuløse)
  • Pneumocystis spp
  • Streptococcus pneumoniae
• Lungefibrose (forekommer hos ≈30%)

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostiske overvejelser for specifikke mønstre omfatter:

• crazy paving pattern
• ground glass opacities
• miliary opacities
• batwing pulmonary opacities
  • pulmonary edema: pleuraeffusioner og kardiomegali er normalt fraværende i PAP