Hvad er bipolar lidelse?Bipolar lidelse er en alvorlig tilbagevendende og undertiden langvarig psykiatrisk sygdom, der er karakteriseret ved dysregulering af humøret og tilsvarende impulsivitet, risikovillig adfærd (f.eks. alkoholmisbrug, seksuelle indiskretioner, overdrevent forbrug) og interpersonelle vanskeligheder.1 Personer med bipolar lidelse har en øget risiko for at dø af selvmord, fysiske sygdomme (f.eks. hjerte-kar-sygdomme), mord og ulykker.1 Nylige data tyder på, at bipolar lidelse blandt de udbredte neuropsykiatriske lidelser kun overgås af depression i tabet af sunde leveår på grund af for tidlig død eller invaliditet.2
Forskning om bipolar lidelse har hovedsagelig fokuseret på bipolar I lidelse. En diagnose af bipolar I kræver mindst 1 episode af mani, defineret af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition-Text Revision (DSM-IV-TR) som en uge eller længere periode med unormalt forhøjet eller irritabelt humør med tilknyttede symptomer, såsom nedsat søvnbehov, mere snakkesalig end normalt, hurtige tanker og overdreven involvering i højrisikoaktiviteter3 . En manisk episode medfører en markant forringelse af den sociale eller erhvervsmæssige funktion og kræver ofte indlæggelse på hospital.
Bipolar II-sygdom kræver en historie med mindst 1 større depressiv episode, mindst 1 hypomanisk episode og ingen historie med mani.3 Hypomani er karakteriseret ved en tydelig periode med vedvarende forhøjet, ekspansivt eller irritabelt humør, der varer mindst 4 dage, og som er klart forskellig fra patientens sædvanlige ikke-deprimerede humør.3 Mange klinikere mener imidlertid, at “4-dages-reglen”, der er specificeret i DSM-IVTR-kriterierne for hypomani, er for restriktiv, fordi den ikke fanger de patienter med bipolar II-sygdom, som har hypomaniske perioder, der varer 1-3 dage.4
Typiske træk ved hypomani omfatter oppustet selvværd/grandiositet; nedsat søvnbehov; øget snakkesaliggørelse; “idéflugt” eller hurtige tanker; distraherbarhed; øget psykomotorisk aktivitet; og øget impulsivitet, såsom købstogter eller upassende seksuel aktivitet. I modsætning til mani resulterer hypomani normalt ikke i alvorlig social eller erhvervsmæssig svækkelse eller i hospitalsindlæggelse. Det er klart, at disse resultater kan variere, afhængigt af patienten og hans eller hendes behandlere. I modsætning til mani er der desuden ikke psykotiske træk ved hypomani, selv om der kan forekomme psykotiske træk under depression. Det er vigtigt at påpege, at hypomani ikke nødvendigvis er euforisk. Ofte præsenterer den sig med irritabilitet.
Patienter med bipolar II-sygdom præsenterer sig generelt med store depressive symptomer, herunder en trist eller tom følelse, håbløshed, apati, unødig bekymring eller irritabilitet. Selvmordstanker eller -planer kan også være til stede. Hypomanien ved bipolar II-sygdom kan først manifestere sig efter antidepressiv behandling. Hypomani diagnosticeres dog ikke, når patientens symptomer er de direkte fysiologiske virkninger af en generel medicinsk tilstand (f.eks. hyperthyroidisme) eller et lægemiddel (f.eks. amfetamin- eller kokainmisbrug).3
Cyklothymisk lidelse er karakteriseret ved mindst 2 år med talrige perioder med hypomaniske symptomer og talrige perioder med depressive symptomer, der ikke opfylder kriterierne for en større depressiv episode.3 Tabel 1 opsummerer de væsentlige træk ved disse bipolære undertyper.
Symptomerne på bipolar depression adskiller sig ofte fra symptomerne på unipolar depression. Bipolar depression indebærer ofte øget søvn, hyperfagi, vægtøgning og psykomotorisk afmatning. En historie med psykotiske træk, mens man er deprimeret, kan også være mere almindelig ved bipolar (i forhold til unipolar) svær depression4,5 .
De seneste data om bipolar lidelse giver en prævalens i samfundet over hele livet på 1,0 % for bipolar I-forstyrrelse, 1,1 % for bipolar II-forstyrrelse og 2,4 % for subtrinsbipolar lidelse, i alt 4,4 % for dette spektrum af bipolar lidelse.6 Debutalderen er normalt sidst i teenageårene for bipolar I og lidt ældre for bipolar II. Næsten alle patienter med bipolar lidelse lider af en anden psykiatrisk lidelse. De hyppigste komorbide lidelser er angstlidelser, som ses hos næsten tre fjerdedele af patienterne med bipolar lidelse. Dernæst kommer impulskontrolforstyrrelser og endelig stofmisbrugsforstyrrelser, som omfatter ca. 4 ud af 10 patienter med bipolar lidelse.6
Identifikation af bipolar lidelse i kliniske populationerMåske er den mest dramatiske præsentation af bipolar lidelse den akut maniske patient, der kan have vrangforestillinger om at kunne flyve, er sprængfyldt med energi, er aggressiv, og hvis adfærd er vildt uhensigtsmæssig. Maniske episoder er ofte medicinske nødsituationer, og sådanne patienter bliver ofte bragt til skadestuen af politiet eller med ambulance og efterfølgende indlagt på hospitalet. Denne præsentation er dog langt mindre hyppig end dem, der ses på lægepraksis, både i primærsektoren og i psykiatrien. Desværre overses bipolaritet ofte i disse situationer, fordi maniske eller hypomaniske symptomer kan være mere subtile eller ikke blive værdsat som sådan i patientens erindring om fortidshistorien. Vigtigheden af korrekt diagnose Denne mangel på anerkendelse af og opmærksomhed på bipolar lidelse fører til en betydelig forsinkelse i forbindelse med, at patienterne får en korrekt diagnose. I en undersøgelse blandt sine medlemmer, som blev gennemført i begyndelsen af 1990’erne, fandt National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA), en patient-selvhjælps- og interesseorganisation, at næsten en fjerdedel af patienterne konsulterede en professionel inden for 6 måneder efter symptomdebut.7 Imidlertid konsulterede 48 % 3 eller flere professionelle, før de fik en korrekt diagnose, og 10 % konsulterede 7 eller flere professionelle. 34 % ventede 10 år eller mere på deres første diagnose af bipolar lidelse.7 I en anden stikprøve af bipolare patienter, der indgik i Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network, var den gennemsnitlige varighed af den første behandling af bipolar lidelse 10 år.8 I en gentagelse af den nationale DMDA-undersøgelse omkring ti år senere var resultaterne meget ens: 35 % af DMDA-medlemmerne rapporterede, at de havde ventet 10 år eller mere på deres første præcise diagnose af bipolar lidelse.9
Denne forsinkelse af diagnosen har ofte betydelige negative følger. Patienterne får ikke den rette behandling til at lindre deres symptomer. De kan endda få behandlinger, der forværrer deres symptomer, f.eks. antidepressiva, der fremskynder mani og giver hurtige cyklusser. Fejlagtig behandling af bipolar lidelse som unipolar depression kan udløse maniske episoder eller på anden måde destabilisere sygdommen. I en undersøgelse af patienter med bipolar lidelse, som tidligere var blevet fejlbehandlet for unipolar depression, udviklede 55 % mani eller hypomani, og 23 % udviklede nye eller accelererede hurtige cyklusser.10
Præsentationen for bipolar lidelse i lægepraksis varierer meget (tabel 2). Patienten kan klage over søvnløshed, irritabilitet, lav energi, vanskeligheder med at fokusere og vanskeligheder med relationer. En meget almindelig præsentation involverer problemer med at kontrollere alkohol- eller stofmisbrug. Den hyppigste præsentation er depression. I den primære sundhedspleje har mere end 1 ud af 5 patienter med depression i virkeligheden bipolar lidelse. I en nylig undersøgelse af patienter, der blev behandlet med antidepressiva på en familiemedicinsk klinik i Galveston, blev 21 % af dem screenet positivt for bipolar lidelse.11 To tredjedele af disse patienter havde ikke fået stillet en diagnose for bipolar lidelse. I en undersøgelse af 108 på hinanden følgende ambulante patienter, der blev diagnosticeret med depression og angst i en privat familiepraksis, havde 26 % bipolar lidelse, hvoraf de fleste havde bipolar II-lidelse.12 I en undersøgelse af deprimerede patienter på en klinik for almen medicin i en by, der betjener en lavindkomstbefolkning, screenede mere end 23 % af patienterne med en nuværende svær depression positivt for bipolar lidelse.13
Raterne af bipolar lidelse hos deprimerede patienter, der ses af psykiatere, er endnu højere. I en stikprøve på 203 patienter med svær depression i en privat praksis i Italien havde 49 % bipolar lidelse, hvoraf de fleste var bipolar II.14 I en stikprøve af patienter med svære depressive episoder i Frankrig havde 28 % bipolar lidelse.15 En omhyggelig revurdering med et forskningsinterview fandt endnu højere satser i samme stikprøve.
Disse data understøtter kraftigt den høje frekvens af bipolar lidelse hos patienter med depression, overvejende den bipolære II-subtype. Desværre får de fleste af disse patienter ikke en præcis og korrekt diagnose af bipolar lidelse. Dette kan føre til uhensigtsmæssig behandling, som meget vel kan forværre sygdommen. Derfor er det bydende nødvendigt, at klinikere omhyggeligt vurderer patienter for bipolar lidelse, især dem, der præsenterer sig med depression.
Hvordan man identificerer patienter med bipolar lidelsePatienter med bipolar lidelse, især dem, der i øjeblikket er deprimerede, præsenterer sig for psykisk sundhedspersonale og for primære behandlere med en række forskellige kliniske billeder. Derfor kan diagnosen af sygdommen let blive overset. Genkendelsen kan forbedres væsentligt ved at kigge efter bipolar lidelse og ved at stille nogle få velrettede spørgsmål.
I patienter med depression er det meget vigtigt for klinikeren at spørge, om der har været en fortid med mani eller hypomani (tabel 3). Det er også nyttigt at spørge patienterne, om de har haft humørsvingninger eller episoder af at være “høj”, som er karakteriseret ved øget energi, nedsat behov for søvn og ændret humør. Det er informativt at spørge om familiehistorie af bipolar lidelse. Selv om patienterne måske ikke ved, om en slægtning har haft bipolar lidelse, har de måske hørt udtrykket “maniodepressiv sygdom” eller kendte en slægtning, der havde været indlagt på et psykiatrisk hospital. En historie med selvmord eller stofmisbrug er også tegn på bipolar sygdom.
Det er nyttigt at inddrage familiemedlemmer eller betydningsfulde andre i evalueringsprocessen, fordi patienter med bipolar lidelse ofte mangler indsigt, især hukommelse om “høje” perioder. Rapporter fra sådanne sekundære kilder kan være uvurderlige.
Endeligt kan administration af et screeningsinstrument være meget nyttigt ved identifikation af patienter, der sandsynligvis har bipolar lidelse. Det mest udbredte screeningsinstrument for bipolar lidelse er Mood Disorder Questionnaire (MDQ).16
The Mood Disorder Questionnaire MDQ er en selvrapportering, en enkelt side, papir-og-blyant-inventar, der hurtigt og nemt kan scorer af en læge, sygeplejerske eller en hvilken som helst uddannet assistent i medicinsk personale. MDQ screener for en livstidshistorie af et manisk eller hypomansk syndrom ved at stille 13 ja-eller-nej-emner, der er afledt af DSM-IV-kriterierne og af klinisk erfaring (tabel 4).16 Et yderligere spørgsmål spørger, om flere af de rapporterede maniske eller hypomaniske symptomer eller adfærd blev oplevet samtidig. Endelig vurderes også graden af funktionel svækkelse som følge af disse symptomer.
En positiv screening for bipolar lidelse omfatter, at mindst 7 af ja-eller-nej-spørgsmålene besvares positivt, at der scores “moderat” eller “alvorlig” for svækkelse og “ja” for samtidig forekomst af symptomer. MDQ er blevet anvendt i flere undersøgelser og har vist sig at være et fremragende redskab til at identificere patienter, der sandsynligvis har bipolar lidelse.11,17-23
MDQ i klinikken
MQ blev testet som en screening for bipolar lidelse i det almindelige samfund og sendt til 100 000 demografisk repræsentative amerikanske husstande.23 En supplerende udsendelse blev sendt til 27 800 personer, som blev udvalgt for at forbedre repræsentativiteten af de kombinerede stikprøver for at matche voksne i alderen 18 år eller derover. Næsten 72 % (71 836) af spørgeskemaerne blev returneret inden for 6 uger, og 64,7 % (17 973) af de individbaserede spørgeskemaer blev returneret inden for 5 uger. Det endelige datasæt, der blev analyseret, omfattede 85 358 (66,8 %) anvendelige returnerede spørgeskemaer. Prævalensen af bipolar lidelse som målt ved MDQ var 3,7 %.23
Screening for bipolar lidelse hos unge En version af MDQ er for nylig blevet udviklet for at forbedre identifikationen af bipolar lidelse hos unge (tabel 5).MDQ-Adolescent Version (MDQ-A) screener for bipolar lidelse hos unge (alder 12-17 år).24 MDQ-A har de samme 13 ja-eller-nej-spørgsmål og forespørgsler om psykosociale forringelser (f.eks. skole, sociale, juridiske problemer) og co-forekomst. Forskellen er, at den udfyldes af forældrene og ikke af den unge. Inddragelse af en forælder har givet fremragende resultater – en følsomhed på 72 % og en specificitet på 81 %. Nytteværdien af instrumentet faldt kraftigt, når det blev udfyldt af de unge selv, hvilket måske afspejler den manglende indsigt, der er så karakteristisk for sygdommen.
En positiv screening betyder ikke, at patienten rent faktisk har bipolar lidelse. En grundig undersøgelse med vurdering af den generelle medicinske tilstand, omfattende psykiatrisk vurdering og brug af medicin og andre stoffer er nødvendig.
Slutning
Skriv korrespondance til: Robert M. A. Hirschfeld, MD, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas Medical Branch, 1.302 Rebecca Sealy, 301 University Blvd, Galveston, TX 77555-0188. E-mail: [email protected].
Oplysning: Dr. Hirschfeld fungerer som konsulent for eller er medlem af det rådgivende udvalg for følgende: Abbott Laboratories, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly and Company, Forest Laboratories, GlaxoSmithKline, Janssen Pharmaceutica, Novartis, Organon, Inc, Pfizer, Inc, Shire, UCB Pharma, og Wyeth-Ayerst.1. Hirschfeld RMA, Vornik LA. Anerkendelse og diagnose af bipolar lidelse. J Clin Psychiatry. 2004;65(suppl 15):5-9.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision.Washington, DC: APA; 2000:382-401.
5. Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, Austin MP, Rutgers P, Malhi GS. De kliniske træk ved bipolar depression: en sammenligning med matchede patienter med større depressiv lidelse. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.
7. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirschfeld RMA.The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord. 1994;31:281-294.
9. Hirschfeld RMA, Lewis L, Vornik LA. Opfattelser og konsekvenser af bipolar lidelse: Hvor langt er vi egentlig kommet? Resultater af National Depressive and Manic- Depressive Association 2000-undersøgelse af personer med bipolar lidelse. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
11. Hirschfeld RMA, Cass AR, Holt DC, Carlson CA. Screening for bipolar lidelse hos patienter, der behandles for depression i en familiemedicinsk klinik. J Am Board Fam Pract. 2005;18:233-239.
13. Olfson M, Das AK, Gameroff MJ, et al. Bipolar depression i en primærklinik med lav indkomst. Am J Psychiatry. 2005;162:2146-2151.
15. Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, et al. Systematisk klinisk metodologi til validering af bipolar-II lidelse: data midtvejs fra en fransk national multi-site undersøgelse (EPIDEP). J Affect Disord. 1998;50:163-173.
17. Hirschfeld RMA, Holzer C, Calabrese JR, et al. Validitet af spørgeskemaet om humørforstyrrelser: en undersøgelse af en generel befolkning. Am J Psychiatry. 2003;160:178-180.
19. Mangelli L, Benazzi F, Fava GA. Vurdering af fællesskabsprævalensen af bipolære spektrumsymptomer ved hjælp af Mood Disorder Questionnaire. Psychother Psychosom. 2005;74:120-122.
21. Miller CJ, Klugman J, Berv DA, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. Følsomhed og specificitet af Mood Disorder Questionnaire til påvisning af bipolar lidelse. J Affect Disord. 2004;81:167-171.
23. Hirschfeld RMA, Calabrese JR, Weissman MM, et al. Screening for bipolar lidelse i samfundet. J Clin Psychiatry. 2003;64:53-59.
